Laporan Mutu TW 2 2022 + Disposisi OR Dan Direktur

LAPORAN TRIWULAN 2
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA
2022
Daftar Isi
Daftar Isi................................................................................................................................................. i
BAB I....................................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN.......................................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang......................................................................................................................... 1
1.2. Tujuan Khusus................................................................................................................... 2
1.3. Tujuan Umum.............................................................Error! Bookmark not defined.
BAB II..................................................................................................................................................... 3
PELAPORAN HASIL................................................................................................................... 3
2.1. Ruang Lingkup Tim Mutu............................................................................................3
2.2 Waktu Evaluasi....................................................................................................................... 3
2.3 Analisis Area Indikator Tim Mutu..........................................................................5
2.3.1 Indikator Mutu Nasional................................................................................................... 5
2.3.2 Indikator Mutu Prioritas................................................................................................. 20
2.4 Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan.....................................................27
2.5 Manajemen Risiko.................................................................................................................... 45
BAB III........................................................................................................................................................ 80
PENUTUP........................................................................................................................................... 80
i
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode/tuntutan rumah
sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat khususnya kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil langkah
dengan membentuk Tim mutu dan keselamatan pasien yang mengurusi tentang
manajemen mutu sesuai standart akreditasi rumah sakit yang telah ditetapkan oleh
Kepmenkes dan WHO, yang akan berdampak pada bagaimana rumah sakit
membuat perencanaan, pelaksanaan program,monitoring dan evaluasi sampai pada
tindak lanjut dari manajemen mutu, dengan hasil akhir diharapkan pasien,keluarga
dan staf, pimpinan serta pemilik rumah sakit akan merasa puas, aman dan nyaman
dalam menggunakan jasa rumah sakit atau dalam menjalankan tugas dan fungsinya
di dalam organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai
peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus – menerus untuk mengurangi
resiko terhadap pasien maupun staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut harus dapat diukur
melalui pencapaian indikator - indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit,
nasional, maupun internasional.
RSSM telah berupaya melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai standar yang ditetapkan. Seiring dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan latar belakang sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih cepat, ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntunan masyarakat
akan mutu pelayanan Rumah Sakit tersebut maka fungsi pelayanan RSSM secara
bertahap akan terus ditingkatkan supaya menjadi lebih efektif dan efisien untuk
meningkatkan kepuasaan pasien, keluarga maupun masyarakat, yang dilakukan
melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan
serta perangkat lunak lainnya sejajar dengan program pembangunan rumah sakit
pada umumnya.
Akreditasi rumah sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan dengan membangun budaya sistem dan mutu. Melalui akreditasi juga
diharapkan rumah sakit ada perbaikan sistem yang meliputi input, proses dan
product output (meliputi output dan outcome). Namun demikian masih terdapat
banyak kendala yang dihadapi yaitu masih belum adanya kesamaan pengertian
dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Berdasarkan kedua hal tersebut, sebagai bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSSM maka perlu disusun laporan kegiatan setiap
3 bulan.
Laporan Tim Mutu ini sebagai bentuk pertanggungjawaban Tim Mutu RSSM
sebagai penyelenggara kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
1
Direktur RS. Pelaporan ini dilakukan setiap 3 bulan disertai dengan analisa capaian
indikator mutu yang diukur.
1.2. Tujuan Umum

Terciptanya pengaplikasian peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan pedomaan Tim Mutu RSSM
1.3. Tujuan Khusus

1. Melaporkan hasil monitoring Indikator mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan PDCA
2. Melakukan tindak lanjut indikator mutu dan keselamatan pasien
3. Melaporkan hasil evalusi dan implementasi untuk Tim Mutu
2
BAB II
PELAPORAN HASIL
2.1. Ruang Lingkup Tim Mutu

Berikut kami laporkan hasil dari audit dan monitoring dengan laporan secara
PDCA dari praktek kewaspadaan standart pada Triwulan I (Januari - Maret) 2022 di
Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan Tim Mutu ini meliputi pelaksanaan
pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden keselamatan pasien yaitu:
a. Indikator Mutu Nasional
b. Indikator Mutu Prioritas
c. Indikator Sasaran Keselamatan pasien
d. Laporan Manajemen Risiko
2.3 Waktu Evaluasi

a. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun 2022 ini melakukan analisa data
indikator dan evaluasi setiap 3 bulan (Triwulan)
b. Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien dan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
setiap 6 bulan sekali.
c. Evaluasi program Manajemen Risiko setiap 6 bulan.
2.4 Analisis Area Indikator Tim Mutu

2.4.1 Tabel Area Indikator
1. Indikator Mutu Wajib Nasional
No Indikator Area Standar

1 Ketepatan informasi pada SKP/K 100%
gelang identitas
2 Respon terhadap SC emergency K >80%

<30 menit
3 Waktu tunggu pasien rawat jalan M <60
menit
4 Angka penundaan operasi elektif M <5%
5 Kepatuhan jam visit DPJP M >80%

08.00- 14.00
6 Pelaporan hasil tes kritis M 100%

laboratorium <30 menit
7 Kepatuhan penulisan resep M >80%
sesuai dengan fornas
3
8 Angka kepatuhan cuci tangan M >85%
9 Kepatuhan Pencegahan Risiko M 100%
Pasien Jatuh
10 Kepatuhan terhadap CP K >80%
11 Kepuasan pasien dan keluarga M >80%
12 Ketepatan waktu penanganan M >85%

complain
13. Kepatuhan Penggunaan APD 100%
2. Indikator Mutu Prioritas

No Indikator Area Standar
1 Kejadian kesalahan pemberian SKP/K 0%
obat
2 Jumlah pasien MRS yang K 0%
memenuhi kriteria PTO namun
tidak dilakukan PTO oleh
Apoteker/ tidak divisit oleh
apoteker
3 Jumlah resep yang sesuai M >80%
formularium nasional
4 Angka Ketidaklengkapan M 0%
Penulisan Resep
5 Perbekalan Farmasi Kadaluarsa di M <10%
IFRS
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR PIC/PJ
1. Ketepatan identifikasi Kesesuaian informasi Koordinator IGD
pasien pada gelang identitas
pasien
2. Peningkatan Kepatuhan dokter DPJP Rekam Medis
komunikasi efektif dalam melakukan tanda
tangan read back dalam
waktu 2x24 jam
3. Peningkatan Kepatuhan pemasangan Ka.Instalasi Farmasi
Keamanan Obat Yang label obat higt alert
Perlu Diwaspadai
4. Kepastian Tepat Time in Time out pada Koordinator Kamar
Lokasi,Tepat tindakan operasi Bedah
4
Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
5. Pengurangan Risiko Audit Kepatuhan PPI
Infeksi Terkait melakukan hand hygiene
Pelayanan Kesehatan
6. Pengurangan Risiko Presentase kejadian KPRS
Jatuh pasien jatuh
2.4.2 Analisis Indikator Area Mutu

2.4.2.1 Indikator Mutu Nasional
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
NUMERATOR DENUMERATOR
Jumlah pasien baru yang terpasang gelang Jumlah seluruh pasien baru di ruang
identitas dengan informasi yang sesuai Rawat Inap
FORMULA TARGET
N : D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua pasien baru yang masuk ruang Pasien yang ditransfer antar ruangan
rawat inap
April April Mei

N 718 760 884
D 718 760 884
Prosentase 100% 100% 100%
Grafik
Ketepatan Identifikasi Pasien (100%)

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Standar capaian
ANALISIS
Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
5
dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. Angka kepatuhan
identifikasi pasien pada triwulan 2 tahun 2022 di RSSM sudah mencapai target yaiyu 100%.
Rencana Tindak Lanjut
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan bidang Yanmed dan bidang keperawatan untuk
mempertahankan hasil capaian tentang identifikasi pasien.
2. Bidang yanmed dan keperawatan melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan
identifikasi pasien secara berkala pada unit-unit terkait
2. Respon terhadap SC emergency (<30 menit)

Pasien dengan indikasi SC emergency Jumlah seluruh pasien SC emergency di
yang dilakukan tindakan SC dalam waktu ponek IGD
<30 menit (incisi)
FORMULA TARGET
N : D x 100% 80%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua pasien yang masuk IGD -
Apr Mei Jun

N 0 0 0
D 2 3 5
Prosentase 0% 0% 0%
Grafik
Respon terhadap SC emergency <30 menit

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
Standar Capaian
ANALISIS
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien
6
untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit. Angka waktu tanggap operasi
SC emergensi di RSSM pada bulan juli 2022 masih 0%, hal ini di sebabkan oleh belum
adanya tim operasi (dokter Obgyn, dokter Anak, dokter Anestesi, perawat bedah) yang on
side stanbye 24 jam (tetapi bisa di oncall 24 jam); jarak ruang IGD (lantai 1) ke kamar operasi
(lantai 5) agak jauh, belum ada lift khusus pasien untuk transfer pasien dengan kondisi
emergency (lift masih jadi 1 dengan lift pasien rawat jalan) dan waktu tunggu pemeriksaan
hasi laboratorim cito mencapai 60 menit.

Tim memberikan laporan kepada direktur yanmed dan melakukan koordinasi dengan
keperawatan bagaimana caranya meningkatkan angka waktu tanggap operasi SC dengan
tekhnik FOCUS PDCA yaitu dengan membentuk tim adhock, membuat alur/ flowchart,
mencari akar masalah dg fishbone dan memilih prioritas apa yang bisa dilakukan.
3. Waktu tunggu pasien rawat jalan

FORMULA TARGET
Pengumpulan data dilakukan dengan <60 menit
simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample yang
diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi, diobservasi lama waktu
tunggunya
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien rawat jalan - Pasien medical check up, pasien poli gigi
- Pasien yang mendaftar online atau
anjungan mandiri datang lebih dari 60
menit dari waktu yang sudah ditentukan
Pasien yang ada tindakan pasien
sebelum.
Apr Mei Jun

N 3 5 7
D 30 30 30
Prosentase 10% 16,6% 13,30%
7
Grafik
Waktu tunggu pasien rawat jalan <60 menit (<80%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Pelayanan rawat jalan merupakan jenis layanan dengan jumlah kunjungan terbesar di RSSM
. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis dengan kriteria
eksklusi pasien medical check up, pasien poli gigi, pasien yang mendaftar online atau
anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan Pasien
yang ada tindakan pasien sebelum. Angka waktu tunggu rawat jalan di RSSM pada triwulan
2 tahun 2022 belum mencapai target >80%. Hal ini disebabkan oleh ada beberapa factor
yaitu:
1. Jumlah kunjungan di instalasi rawat jalan RSSM semakin hari semakin mengalami
peningkatan. Sempat mengalami penurunan kunjungan pada awal-awal pandemic covid-
19, namun kembali meningkat dalam beberapa bulan terakhir, bahkan saat ini sudah
Kembali normal seperti sebelum pandemi.
2. Penumpukan jumlah pasien pada jam-jam tertentu dikarenakan sistem reservasi masih
terbatas kuota dan belum diterapkan secara maksimal.
3. Ada beberapa dokter spesialis yang sering datang terlambat namun tidak konfirmasi
terlebih dahulu.
4. Sample yang diambil kurang memenuhi kuorum

Kami merekomendasikan:
1. Lebih memaksimalkan penerapan sistem reservasi online untuk mengurangi
penumpukan pasien pada jam-jam tertentu.
2. Melakukan rekomitmen dengan dokter-dokter spesialis untuk lebih mamatuhi jam
praktik pada jadwal yang telah disepakati.
3. Menambah sample pada pengumpulan data di bulan selanjutnya dengan
menggunakan rumus slovin
8
4. Angka Penundaan Operasi Elektif
Jumlah operasi elektif yang Jumlah seluruh operasi elektif
ditunda pelaksanaannya >1 jam dalam 1 bulan
FORMULA TARGET
N : D x 100% <5%
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien yang akan dilakukan Penundaan operasi atas indikasi
operasi dalam ≤2 hari sejak MRS medis
Apr Mei Jun

N 7 5 8
D 250 258 324
Prosentase 3% 2% 2%
Grafik
Penundaan Operasi Elektif (<5%)

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal
operasi yang ditentukan dengan kriteria eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis.
Angka penundaan operasi elektif di RSSM pada triwulan 2 tahun 2022 sudah mencapai target
< 5%.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan Ka instalasi kamar operasi, Karu IKO dan Case
Manager untuk memepertahankan pencapaian angka penundaan operasi elektif yang
sudah mencapai target
2. Perlu ada perencanaan untuk mengantisipasi jumlah pasien yang terus bertambah.
9
5. Kepatuhan jam visit DPJP (jam 08.00-14.00)
Jumlah DPJP yang visite tepat waktu Jumlah seluruh kunjungan DPJP dalam 1
08.00-14.00 bulan
FORMULA TARGET
N : D x 100% >80%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh kunjungan DPJP di ruangan - Pasien yang baru masuk rawat
rawat inap inap hari itu
- Pasien konsul
Apr Mei Jun

N 644 734 565
D 1119 1407 1067
Prosentase 57,55% 52,16% 52,95%
Grafik
Kepatuhan Waktu Visit Dokter 08.00-14.00 (>80%)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS:
Kepatuhan waktu visite dokter adalah kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan yaitu pukul 08.00 - 14.00 termasuk hari libur. Angka
kepatuhan waktu visite dokter adalahdi RSSM pada bulan triwulan 2 tahun 2022 masih
belum mencapai standar 80%, hal ini disebabkan oleh sebagian DPJP adalah dokter mitra.
Rencana Tindak Lanjut (Action):
1. Tim mutu meakukan koordinasi dengan Ka Instalasi rawat Inap untuk melakukan
sosilaisasi tentang waktu yang ditetapkan untuk melakukan visite adalah pukul 08.00-
14.00
1
2. Ka Instalasi rawat inap melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan
waktu visite DPJP secara berkala di unit-unit rawat inap
6. Pelaporan Hasil kritis laboratorium

Jumlah hasil kritis laboratorium yang Jumlah seluruh kejadian hasil kritis
dilaporkan keada DPJP dalam waktu laboratorium
<30menit
FORMULA TARGET
N / D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pemeriksaan laboratorium -
patologi klinik dengan hasil kritis
Apr Mei Jun

N 97 84 92
D 102 89 98
Grafik
Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Pelaporan hasil kritis adalah waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil pemeriksan
laboratorium yang dikategorikan kritis kepada dokter yang mengirim, mulai dihitung
setelah keluar hasil pemeriksaan dan sudah dibaca oleh dokter / Analis Laboratorium,
sampai hasilnya diterima oleh dokter pengirim baik melalui lisan atau tulisan. Standar :
harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu < 30 menit baik secara lisan
maupun tulisan. Hasil Kritis Laboratorium adalah hasil pemeriksaan laboratorium dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit.
1
Hasil survey yang dilakukan di triwulan 2 tahun 2022 ini menunjukkan masih belum
mencapai standar 100%. hal ini disebabkan masih ada petugas laboratorium ataupun perawat
yang belum memahami tentang waktu yang dibutuhkan dalam pelaporan hasil kritis
Rencana Tindak Lanjut:
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan Ka Instalasi laboratorium dan kepala
bidang keperawatan untuk melakukan sosialisasi SPO tentang pelaporan hasil kritis
laboratorium
2. Ka instalasi laboratorium dan kepala bidang keperawatan melakukan monitoring
dan evaluasi secara berkala tentang pelaporan hasil kritis pada unitnya masing-
masing.
7. Kepatuhan Penulisan resep sesuai dengan fornas

Jumlah peresepan yang sesuai dengan Seluruh peresepan (sesuai
fornas perhitungan sampel)
FORMULA TARGET
N : D x 100 >80%
INKLUSI EKSKLUSI
Resep yang dilayani di RS 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS
tetapi dibutuhkan pasien dan telah
mendapatkan persetujuan Tim medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong
Apr Mei Jun

N 6623 5521 5848
D 7962 6569 8349
Prosentase 83,18% 84,05% 70,04%
Grafik
Kepatuhan penulisan resep sesuai Fornas (%)
81,5
81
80,5
80
79,5
79
Jan Feb Mar
Standar Capaian
1
ANALISIS :
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah peresepan obat (R/: recipe dalam
lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Angka kepatuhan penggunaan formularium
nasional di RSSM pada triwulan 2 tahun 2022 sudah mencapai target > 80%, hanya pada bulan
Juni menurun 70,04%, hal ini Hal ini disebabkan pada peresepan juga diberikan terapi
penunjang yang tidak ada dalam daftar Formularium Nasional untuk pasien dengan status
penjamin JKN.

1. Melakukan sosialisasi secara berkala tentang keharusan peresepan obat sesuai dengan
fornas.
2. Mencegah kekosongan obat-obat fornas di instalasi farmasi.
3. Senantiasa mengupdate informasi terkait obat-obat fornas kepada DPJP.
4. Mengusulkan kepada direktur untuk membuat kebijakan-kebijakan yang mendukung.
8. Kepatuhan Keberihan Tangan

Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah Jumlah seluruh petugas
cuci tangan dengan benar
FORMULA TARGET
N / D x 100% >85%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh peluang yang dimiliki oleh -
pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Apr Mei Jun

N 1053 1051 734
D 1185 1159 784
Prosentase 88,86% 87,95% 93,62
1
Grafik
Kepatuhan Cuci Tangan (>85%)

96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi
( lima moment) dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO. Angka
kepatuhan kebersihan tangan pada triwulan 2 tahun 2022 di RSSM sudah memenuhi target
> 85% Rencana Tindak Lanjut (Action):
Tim mutu melakukan koordinasi dengan Tim PPI untuk tetap mempertahankan angka
kepatuhan kebersihan tangan dengan memonitoring dan mengevaluasi secara berkala
untuk kepatuhan kebersihan tangan sesuai dengan SPO yang sudah ada pada unit2 terkait.
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya jatuh yang diobservas
pencegahan risiko jatuh
FORMULA TARGET
N / D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan
asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan
pasien
menolak intervensi
Apr mei Jun

N 718 760 884
D 718 760 884
1
Grafik
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

>85%
105%
100%
95%
90%
85%
80%
April Mei Juni
75%
Standar Capaian
ANALISIS :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit, ketiga upaya itu adalah asesment awal,assesment ulang,
intervensi pencegahan risiko jatuh. angka kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
di RSSM pada triwulan 2 tahun 2022 sudah mencapai target 100%
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan bidang keperawatan dan Tim keselamatan
pasien untuk melakukan sosialisai tentang SPO pencegahan risiko pasien jatuh
2. bidang keperawatan dan Tim keselamatan pasien melakukan monitoring dan evaluasi
secara berkala kepada unit-unit terkait
3. Memberikan data umpan balik kepada instalasi terkait.
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
dengan clinical pathway clinical pathway yang diobservas
FORMULA TARGET
N / D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien yang menderita penyakit sesuai 1. Pasien yang pulang atas permintaan
batasan ruang lingkup clinical pathway sendiri selama perawatan.
yang diukur 2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan
indikasi klinis pasien dalam
1
perkembangan pelayanan.
Grafik
Kepatuhan terhadap CP (%)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
Standar Capaian
ANALISIS :
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. Angka kepatuhan terhadap CP di RSSM pada bulan
Juli 2022 masih 0% hal ini disebabkan belum terlaksananya pelayanan PPA yang sesuai CP
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan bidang yamned, Tim medik, Tim
keperawatan terkait dengan kepatuhan CP
2. Tim mutu akan melakukan perbaikan tentang kepatuhan terhadap CP dengan
menggunakan metode FOCUS PDCA
11.Kepuasan pasien
Total nilai persepsi seluruh responden Total unsur yang terisi dari seluruh
responden
FORMULA TARGET
N : D x 100% ≥ 76,60%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pasien Pasien yang tidak kompeten dalam
mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendamp
Apr Mei Jun
1
N 233 212 317
D 267 229 326
Prosentase 87,26% 92,57% 97,23
Grafik
Kepuasan Pasien & Keluarga

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
AprilMeiJuni
Standar Capaian
ANALISIS :
Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Dan kepuasan pasien/keluarga pasien
menjadi salah satu indikator mutu pelayanan dalam bidang layanan kesehatan. Secara
garis besar dari hasil survey kepuasan pelanggan, pasien maupun keluarga merasa puas
dengan layanan di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa sudah
mencapai target > 76,60% pada triwulan 2 tahun 2022 ini. Dan dari diagram run chat
menunjukkan trend naik.
Rencana Tindak Lanjut (Action) :

1. Tim melakukan koordinasi dengan bagian humas dan pelayanan medik serat bidang
keperawatan untuk mempertahankan nilai capaian tentang kepuasan pasien
dengan tetap memberikan pelayanan yang prima.
2. Tim mutu melakukan koordinasi dengan bagian tim PKRS dan bidang diklat untuk
mengadakan sosialisasi atau IHT tentang komunikasi dan edukasi atau service
excellent kepada seluruh pegawai rumah sakit
1
12.Kecepatan Waktu tanggap Komplain
Jumlah komplain yang ditanggapi dan Jumlah komplain yang disurvey
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading
FORMULA TARGET
N : D x 100% ≥ 80%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua komplain -
Grafik
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (80%)

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan
grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam,grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari, grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari.
Angka kecepatan waktu tanggap komplain di RSSM pada triwulan 2 tahun 2022 sudah
mencapai target > 80%.
Analisis (Check):
Kami mempelajari bahwa :
Angka capaian kecepatan penanganan komplain sudah memenuhi standar mutu nasional
RS. Hal ini ditunjukkan dengan jumlah komplain yeng terlambat ditangani ialah 0% pada
setiap bulannya. Dalam rangka mempertahankan capaian ini diperlukan beberapa upaya
yang membutuhkan kerjasama dari berbagai unit di RSSM .
1
Rencana Tindak Lanjut (Action) :
Kami merekomendasikan bahwa:
1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan bidang humas, dan case manager sebagai
handle complain untuk mempertahankan capaian dari kecepatan waktu tanggap
komplain
2. Bagian aduan dan informasi selalu bekerjasama dengan unit lain yang terkait dalam
menanggapi dan menangani komplain tepat waktu.
3. Meningkatkan pelayanan dan sarana prasarana RSSM untuk kepuasan pasien dan
meminimalkan komplain.
4. Lakukan evaluasi kerja seluruh unit.
13.Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
APD sesuai indikasi dalam periode menggunakan APD dalam periode
observasi observasi
VALIDASI 100 %
FORMULA TARGET
N : D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua petugas yang terindikasi harus -
menggunakan APD
Apr Mei Jun

N 27 30 30
D 30 30 30
Grafik
1
Kepatuhan Penggunaan APD (100%)
102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
84,00%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS :
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan
tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).Angka kepatuhan
penggunaan APD pada triwulan 2 tahun 2022 di RSSM sudah mencapai target 100%, dan
pada grafik run chat menunjukkan trend naik.

1. Tim mutu melakukan koordinasi dengan Tim PPI untuk melakukan sosialisasi tentang
SPO penggunaan APD sesuai indikasi kepada unit-unit kerja terkait
2. Manajeman melalui unit Farmasi dan unit pengadaan APD dalam bentuk kain untuk
menjamin ketersediaan APD sesuai standar bagi seluruh petugas
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan penggunaan APD di seluruh unit kerja.
2.4.2.2 Indikator Mutu Prioritas

1. Tidak adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien Rawat Inap
Jumlah kesalahan pemberian obat pada Jumlah seluruh pasien di ruang Rawat
pasien rawat inap dalam 1 bulan Inap dalam 1 bulan
FORMULA TARGET
N : D x 100% 100%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua pasien baru yang masuk ruang -
rawat inap
Apr Mei Jun

N 12673 1092 13419
2
D 12674 1092 13419
Prosentase 99,99% 100% 100%
Grafik
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian

obat di rawat inap (100%)
100,01%
100,00%
100,00%
99,99%
99,99%
AprilMeiJuni
Standar Capaian
ANALISIS
Kesalahan pemberian obat merupakan kejadian yang menyebabkan pelayanan
kesehatan yang tidak tepat atau membahayakan pasien yang sebenarnya dapat dihindari.
Terjadi atau tidaknya suatu kesalahan dalam pelayanan pengobatan terhadap pasien telah
menjadi indikator penting dalam keselamatan pasien.
Kesalahan pengobatan (medication error) dapat terjadi pada 4 fase, yaitu kesalahan peresepan
(prescribing error), kesalahan penerjemahan resep (transcribing erorr), kesalahan menyiapkan
dan meracik obat (dispensing erorr), dan kesalahan penyerahan obat kepada pasien
(administration error).
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di unit rawat inap RSSM pada triwulan 2 tahun
2022 jika dilihat dari target standar mutu masih sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan, yakni 100%, dilihat dari grafik run chart menunjukkan bahwa mengarah pada
trend naik.

1. Meningkatkan budaya konfirmasi (doublecheck) dikalangan petugas kesehatan.
2. Meningkatkan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan proses doublecheck
dan juga SPO penyiapan dan pemberian obat kepada pasien.
2. Jumlah pasien MRS yang memenuhi kriteria PTO namun tidak dilakukan PTO oleh
Apoteker/ tidak divisit oleh apoteker
Jumlah pasien MRS yang memenuhi Jumlah seluruh pasien di ruang Rawat
kriteria PTO namun tidak dilakukan PTO Inap yang memenuhi kriteria PTO dalam
oleh Apoteker/ tidak divisit oleh apoteker 1 bulan
FORMULA TARGET
2
N : D x 100% 0%
INKLUSI EKSKLUSI
Semua pasien baru yang masuk ruang -
rawat inap yang memenuhi kriteria.
Apr Mei Jun

N 75 63 70
D 769 888 1051
Prosentase 9,75% 7,09% 6,66%
Grafik
Kejadian Tidak Dilakukannya PTO Di Ranap

12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS
Pemantauan terapi obat (PTO) adalah suatu konsep yang melibatkan tanggung
jawab farmasis dalam menjamin terapi optimal terhadap pasien secara individu sehingga
pasien membaik dan kualitas hidupnya meningkat (Quality of Life). Unsur – unsur
Pharmaceutical Care berkaitan dengan medikasi (medication related /drug related
problem /DRP), dilakukan langsung kepada pasien sehingga didapat hasil terapi optimal
dan kualitas hidup pasien meningkat.
Angka pemantauan terapi obat (PTO) pada pasien-pasien rawat inap yang
memenuhi kriteria (PTO) pada triwulan 2 tahun 2022 di RSSM sudah mengalami
peningkatan dibandingkan meskipun belum mencapai target standar yang diinginkan 0%.
Hal ini ditunjukkan dengan grafik run chart mengalami tren penurunan angka kejadian
tidak dilakukannya PTO di ruang rawat inap. Angka capaian visite apoteker pada triwulan 2
ini semakin menunjukkan perbaikan. Menurut analisa masalah hal ini terjadi akibat kondisi
pandemi covid 19 yang mengalami penurunan, dan mulai terbiasanya apoteker dalam
melakukan PTO.
2
1. Bidang Kepegawaian selalu sigap melakukan penggantian ketika ada tenaga
apoteker yang resign.
2. Memenuhi jumlah apoteker sesuai dengan standar perundang-undangan dan juga
sesuai dengan jumah pasien.
3. Bidang yang membawahi Farmasi yakni bidang penunjang medis melakukan
koordinasi dengan bagian kepegawaian dan keuangan untuk menalaah ulang
perhitungan jasa apoteker.
4. Meningkatkan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO pemantauan
terapi obat oleh apoteker di unit rawat inap.
3. Jumlah penulisan resep yang sesuai dengan Fornas
Jumlah peresepan yang sesuai dengan Seluruh peresepan (sesuai perhitungan
fornas sampel)
FORMULA TARGET
Pengumpulan data dilakukan dengan 80%
simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample yang
diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi, lalu dihitung dengan
menggunakan rumus:
N : D x 100
INKLUSI EKSKLUSI
Peresepan diruang rawat inap Peresepan di unit selain ruang rawat
inap
Apr Mei Jun

N 6623 5521 5848
D 7962 6569 8349
Prosentase 83,18% 84,05% 70,04%
Grafik
2
Kesesuaian Penulisan Resep Dengan Fornas (80%)
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00% April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS:
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.
Hasil analisa capaian indikator mutu kepatuhan terhadap fornas digambarkan
dengan jumlah penulisan resep yang sesuai dengan fornas yakni berkisar antara 70-84% pada
Triwulan 2 ini. Dengan capaian ini bisa dikatakan bahwa angka capaian untuk kepatuhan
penulisan resep sesuai dengan fornas sudah mencapai target standar yakni jumlah resep yang
tidak sesuai dengan fornas ialah <20% atau angka kepatuhan terhadap fornas >80%, dan
diharapkan akan terus mengalami peningkatan. Salah satu penyebab naiknya angka
ketidakpatuhan pada bulan Juni disebabkan karena situasi pandemi Covid 19 yang
menyebabkan masuknya beberapa nama obat baru ke dalam RSSM seiring dengan
bertambahnya jumlah pasien covid 19 yang dirawat di RSSM.
1. Melakukan sosialisasi secara berkala tentang keharusan peresepan obat sesuai dengan
fornas.
2. Mencegah kekosongan obat-obat fornas di instalasi farmasi.
3. Mengusulkan kepada direktur untuk membuat kebijakan-kebijakan yang mendukung.
4. Angka Ketidaklengkapan Penulisan Resep di Unit Rawat Inap

Jumlah peresepan yang tidak Seluruh peresepan (sesuai
lengkap/tidak sesuai dengan perhitungan sampel)
kaidah penulisan resep,
2
FORMULA TARGET
Pengumpulan data dilakukan 0%
dengan simple random sampling,
yaitu dengan mengobservasi
jumlah sample yang diambil
sebanyak 20% dari jumlah
populasi, lalu dihitung dengan
menggunakan rumus:
N : D x 100
INKLUSI EKSKLUSI
Peresepan diruang rawat inap Peresepan di unit selain ruang
rawat inap
Apr Mei Jun

N 151 156 146
D 769 888 1051
Prosentase 19,64% 17,57% 13,89%
Grafik
Angka Ketidaklengkapan Penulisan Resep Di

Instalasi Rawat Inap (80%)
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS:
Resep merupakan media komunikasi antara dokter dan apoteker. Kelengkapan dalam
penulisan resep dapat mengurangi kesalahan informasi yang berujung pada kesalahan
terapi (medication eror). Terdapat beberapa unsur yang menjadi syarat kelengkapan penulisan
resep di rumah sakit antara lain: nama dokter, tanggal penulisan resep (inscriptio), tanda R/
(invocatio), nama setiap obat dan komposisinya (praescriptio/ ordonatio), aturan pakai obat
2
(signatura), tanda tangan atau paraf dokter (subscriptio), nama dan identitas pasien
(minimal usia dan nomor rekam medis).
Hasil analisa capaian indikator mutu ketidaklengkapan penulisan resep pada
triwulan 2 tahun 2022 menunjukkan angka yang masih jauh dari target yakni antara 13%
sampai 19% sedangkan target yang diharapkan ialah 0%, hal ini dapat dilihat pada grafik run
chat yang mengalami trend penurunan.
1. Melakukan sosialisasi secara berkala tentang peraturan penulisan resep dan syarat
kelengkapan resep.
2. Membiasakan perawat untuk mengingatkan DPJP jika dalam menuliskan resep
masih ada beberapa komponen resep yang masih belum lengkap.
5. Perbekalan Farmasi yang Kadaluarsa di IFRS

Nilai (dalam rupiah) dari perbekalan Nilai (dalam rupiah) seluruh
farmasi yang kadaluwarsa dalam 1 perbekalan farmasi dalam 1 bulan
bulan
FORMULA TARGET
N : D x 100 <10%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh perbekaln farmasi -
Apr Mei Jun

N 1.044.880 1.183.550 508.442
D 3.453.921.267 3.340.931.228 2.787.738.644
Prosentase 0,03% 0,00% 0,02%
Grafik
Perbekalan Farmasi Yang Kadaluarsa (<10%)

12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
April Mei Juni
Standar Capaian
ANALISIS
2
Perbekalan farmasi merupakan salah satu asset terbesar rumah sakit. Oleh karena itu
dibutuhkan strategi perencanaan dan pengelolaan yang baik. Salah satu permasalahan
terbesar dalam pengelolaan perbekalan farmasi di instalasi farmasi RSSM ialah jumlah
perbekalan farmasi yang kadaluarsa setiap tahunnya.
Berdasarkan angka capaian mutu Triwulan 2 tahun 2022 nampak bahwa jumlah
perbekalan farmasi yang kadaluarsa terus mengalami penurunan, dan itu sudah sesuai
dengan target < 10 %.
1. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap SPO perencanaan,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan juga distribusi perbekalan farmasi.
2. Selalu menekankan kepada petugas untuk mematuhi sistem FIFO (First In First Out)
dalam penyimpanan perbekalan farmasi.
1.4 Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan

1.4.1 Data Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Tabel Jumlah Laporan Insiden
BULAN JUMLAH
NO INSIDEN
APR MEI JUNI
1 Jenis Insiden
SENTINEL 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0
KTC 0 0 1 1
KNC 0 0 1 1
2 Kategori Insiden
Low / Biru 0 0 2 2
Moderate / 0 0 0 0
Hijau
High / 0 0 0 0
Kuning
2
Extreme / 0 0 0 0
Merah
3 Unit Pelayanan
Rawat Jalan 0 0 0 0
Rawat Inap 0 0 2 2
IGD 0 0 0 0
Pada bulan April dan Mei tidak didapatkan pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien. Beberapa penyebab tidak terlaporkannya IKP adalah sebagai
berikut :
a. Budaya keselamatan pasien belum terlaksana
b. Kurangnya kesadaran dari berbagai pihak tentang pentingnya
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Budaya saling menutupi kesalahan masih sangat kuat
d. Kurangnya pemahaman tentang pengisian laporan Insiden
Keselamatan Pasien
Bulan Juni terjadi KTC, yaitu salah pemberian jadwal obat. By. E
terjadwal pemberian P.O Urdafalk jam 06.30 sedangkan pada jam 09.00
diberikan ulang oleh Perawat A yang ternyata jam 06.30 sudah diberikan.
Insiden ini terjadi pada pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang
perinatologi. Pada pasien ini tidak terjadi cedera. Hal ini. Tindakan yang
dilakukan setelah itu adalah melakukan penjadwalan ulang obat yang akan
diberikan selanjutnya. Tindakan ini dilakukan oleh perawat. Hal ini terjadi
kurang konsentrasi sehingga tidak teliti. Hal yang harus dilakukan
selanjutnya adalah melakukan double check sebelum memberikan obat ke
pasien dan melakukan monitoring evaluasi kinerja karyawan.
Bulan juni terjadi KNC, yaitu salah pemberian resep perdipin injeksi
dengan petidin injeksi oleh apoteker farmasi rawat jalan. Insiden ini terjadi saat
dokter sepesialis meresepkan obat perdipin tetapi obat yang didistribusikan
adalah petidin tetapi salah pemberian obat tidak terjadi dikarenakan perawat ICU
menetahui jika obat yang diberikan tidak sesuai dengan resep dokter. Perawat
yang menetahui jika salah pemberian obat langsung menghubungi apoteker
rawat jalan untuk ditukar dengan obat yang sesuai obat. Hal ini terjadi karena
2
obat tergolong LASA sehingga kedepatnya harus ada monitoring evaluasi
kinerja karyawan.
1.4.2. Rekomendasi Berdasarkan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarkan analisis data pelaporan Insiden Keselamatan Pasien periode
Triwulan 2 Tahun 2022 maka rekomendasi subTim keselamatan pasien adalah
sebagai berikut :
a. Mengadakan sosialisasi kepada seluruh kepala unit dan kepala ruangan
tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Aktif melakukan monitoring dan evaluasi ke setiap unit / ruangan
minimal sebulan sekali
c. Memastikan bahwa setiap pegawai rumah sakit mengerti dan memahami
tentang Insiden Keselamatan Pasien
d. Komunikasi efektif dengan metode CABAK dan penulisan yang jelas di
rekam medis bagi perawat, dokter jaga dan DPJP. Rekomendasi ditujukan
kepada bidang pelayanan medis, bidang keperawatan, bidang penunjang
medis, Tim medis, Tim keperawatan, dan Tim kesehatan lain
e. Peningkatan kompetensi dan kewaspadaan dalam memberikan obat
kepada pasien. Rekomendasi ini ditujukan kepada bidang keperawatan
dan Tim keperawatan.
f. Peningkatan pengetahuan tentang efek samping obat dan medication error.
Rekomendasi ini ditujukan kepada Instalasi Farmasi dan bidang diklat
kepegawaian.
1.4.3. Data Pelaksanaan Budaya Keselamatan Pasien
a. Ruang lingkup budaya keselamatan meliputi:
- Konsep Budaya Keselamatan : sedang dalam proses persetujuan oleh direksi.

- Kebijakan Budaya Keselamatan : sedang dalam proses persetujuan oleh
direksi.
- Budaya Perilaku : terjadi peningkatan budaya perilaku terutama dalam
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
- Keselamatan Pasien Rumah Sakit : terjadi peningkatan kesadaran untuk
melaporkan Insiden Keselamatan Pasien.
- Keselamatan Kerja : kurangnya komunikasi dan kerjasama dengan tim
K3RS sehingga pelaksanaan keselamatan kerja belum optimal.
- Survei budaya keselamatan tercantum dalam Laporan Budaya Keselamatan
2
RSSM yang disusun setiap 6 bulan
b. Hasil Survey dan Analisis Budaya Keselamatan Kerja
Total Partisipant survey ini diikuti sebanyak 138 orang pegawai RSSM
yang terdiri dari Profesi apoteker 2 orang, asisten apoteker 2 orang, bidan 7
orang, fisioterapi 4 orang, gudan 1 orang, Hukum 1 orang, Kesling 1 orang,
perawat 99 orang, perlengkapan 1 orang, satpam 4 orang, teknisi 3 orang, Tenaga
Teknik kefarmasian 6 orang, dan dokter umum 5 orang
PROFESI JUMLAH
Apoteker 2
Asisten Apoteker 2
Bidan 7
Dokter 5
Fisioterapi 4
Gudang 1
Hukum ke 1
Kesling 2
KODER 1
Perawat 99
Perlengk 1
Satpam 4
Teknisi 3
TTK 6
Total 138
Unit: Casemix 1 orang, cathlab 4 orang, Covid 23 orang, farmasi 11

orang, hemodialisa 3 orang, ICU 14 orang, IGD 13 orang, IKO 12 orang, IT 1
orang, kaber 8 orang, Kesling 2 orang, Logistik 1 orang, Mawar A 4 orang,
3
Perinatologi 6 orang, Poli 14 orang, Rehab medis 2 orang, ruang anak 1
orang, Sarpas 2 orang, Satpam 4 orang, Seruni Lili 9 orang, yanmed 2 orang.
Unit Jumlah
Casemix 1
Cathlab 4
Covid 23
Farmasi 11
Hemodialisis 3
Hukum 1
ICU 14
IGD 13
IKO 12
IT 1
Kaber 8
Kesling 2
Logistik 1
Mawar A 4
Perinato 6
Poli 14
Rehabili 2
Ruang anak 1
Sarpras 2
Satpam 4
Serly 9
Yanmed 2
Total 138
Skor Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit Surya Medika PKU

Muhammadiyah Sumbawa adalah 74,8 %, Skor unit 77 %, Skor Pimpinan 76 %,
3
Komunikasi 79 %, Pelaporan 54%, Rating Budaya Keselamatan pasien dari
karyawan 69%, Penilaian rumah sakit 77%. Berdasarkan hasil penilaian AHRQ
didapatkan skor pelaporan karyawan terkait budaya keselamatan pasien masih
54%.
%
% % % % %
Profesi Rumah
Unit Pimpinan Komunikasi Pelaporan Rating
Sakit
Dokter 84 87 80 60 40 70
Dokter 86 73 89 60 80 87
Perawat 70 87 100 73 100 70
Perawat 69 60 100 73 100 93
Perawat 83 80 80 73 60 80
Perawat 76 80 74 33 60 87
Perawat 67 67 80 80 60 63
Perawat 79 80 94 27 80 80
Perawat 91 87 89 60 100 97
Perawat 94 87 91 73 80 73
Perawat 87 93 94 40 80 87
Score Persen 77 76 79 54 69 77
Unit Covid
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Covid Rumah Sakit Surya Medika
PKU Muhammadiyah Sumbawa pada penilaian budaya keselamatan pasien
berdasarkan Unit adalah 80%, berdasarkan Kepemimpinan 77%, Komunikasi 86%,
Pelaporan 65%, berdasarkan Rating 76%, sedangkan Rumah Sakit 79%.
Berdasarkan hasil penilaian AHRQ didapatkan
3
%
% % % % %
Profes Ruma
Unit Uni Pimpina Komunika Pelapora Ratin
i h
t n si n g
Sakit
3
Covi Perawa
40 47 37 20 20 63
d t
Covi Perawa
86 73 89 60 80 87
d t
Covi Perawa
79 80 100 100 80 83
d t
Covi Perawa
91 87 97 87 100 90
d t
Covi Perawa
81 80 77 40 80 87
d t
Covi Perawa
83 80 100 73 100 73
d t
Covi Perawa
81 80 97 40 80 80
d t
Covi Perawa
80 67 83 47 60 57
d t
Covi Perawa
83 93 86 73 80 80
d t
Covi Perawa
77 67 86 47 60 73
d t
Covi Perawa
94 80 94 73 80 80
d t
Covi Perawa
79 93 86 67 80 77
d t
Covi Perawa
81 73 97 80 100 83
d t
Covi Perawa
91 80 91 53 100 83
d t
Covi Perawa
67 67 74 67 60 60
d t
Covi Perawa
74 80 94 60 60 83
d t
Covi Perawa
81 80 91 80 60 93
d t
Covi Perawa
73 80 66 67 60 73
d t
Covi Perawa
89 73 94 60 80 93
d t
Covi Perawa
83 73 63 67 60 67
d t
Covi Perawa
81 80 89 100 80 93
d t
Covi Perawa
81 80 91 87 100 77
d t
3
Covi Perawa
79 73 86 40 80 73
d t
Score 80 77 86 65 76 79
Unit Farmasi
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Farmasi Rumah Sakit Surya
Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa pada penilaian budaya keselamatan pasien
berdasarkan Unit adalah 67%, Kepemimpinan 66%, Komunikasi 60%, Berdasarkan
%
% % % % %
Ruma
Unit Profesi Uni Pimpina Komunika Pelapora Ratin
h
t n si n g
Sakit
Asisten
Farmasi 51 60 46 7 60 50
Apoteker
Farmasi TTK 76 87 89 60 60 90
Farmasi Apoteker 77 80 71 67 80 83
Farmasi Apoteker 66 60 89 73 60 83
Farmasi TTK 59 80 66 47 60 73
Asisten
Farmasi 69 73 54 20 60 53
Apoteker
Farmasi TTK 66 80 66 27 80 63
Farmasi TTK 64 40 29 67 60 67
Farmasi Gudang 63 47 54 20 40 20
Farmasi TTK 77 73 26 40 60 83
Farmasi TTK 73 47 69 33 60 70
Score 67 66 60 42 62 67
3
Unit Casemix
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Casemix Rumah Sakit Surya
%
% % % % %
Profes Ruma
i h
t n si n g
Sakit
Casemi KODE
76 87 83 67 40 67
x R
Unit Cathlab
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Cathlab Rumah Sakit Surya
3
% % % % %
Profes %
Unit Uni Komunik Pelapora Rat Ruma
i Pimpinan
t asi n ing h Sakit
Cathla Perawa
80 73 86 53 60 77
b t
Cathla Perawa
99 100 71 33 60 83
b t
Cathla Perawa
84 67 100 73 80 87
b t
Cathla Perawa
80 80 83 33 60 70
b t
Score 86 80 85 48 65 79
Unit HD
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit HD Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Ruma
h
t n si n g
Sakit
Hemodialis Perawa
86 87 89 20 60 100
a t
Hemodialis Perawa
76 80 80 53 80 83
a t
Hemodialis Perawa
87 80 86 33 80 90
a t
Score 83 82 85 35 73 91
Unit Hukum
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Hukum Rumah Sakit Surya
3
3
Pelaporan 47%, berdasarkan Rating 80%, sedangkan Rumah Sakit 77%. Berdasarkan
hasil penilaian AHRQ didapatkan
%
% % % % %
Ruma
h
t n si n g
Sakit
Hukum
Huku
kesehata 87 80 94 47 80 77
m
n
ICU
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit ICU Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Uni Profes Ruma
Uni Pimpina Komunika Pelapora Ratin
t i h
t n si n g
Sakit
Perawa
ICU 66 80 74 67 60 80
t
Perawa
ICU 79 73 83 60 60 83
t
Perawa
ICU 81 80 100 73 100 97
t
Perawa
ICU 70 87 86 73 40 80
t
Perawa
ICU 71 73 63 27 80 73
t
Perawa
ICU 67 60 57 40 60 70
t
3
Perawa
ICU 83 80 71 60 60 80
t
Perawa
ICU 80 73 89 53 60 80
t
Perawa
ICU 70 73 63 13 100 67
t
Perawa
ICU 79 80 91 73 60 83
t
Perawa
ICU 76 80 77 40 80 87
t
Perawa
ICU 69 73 57 33 60 77
t
Perawa
ICU 64 80 83 7 60 77
t
Perawa
ICU 70 73 71 67 80 70
t
Score 73 76 76 49 69 79
IGD
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit IGD Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Uni Profes Ruma
t i h
t n si n g
Sakit
IGD Dokter 77 73 80 47 80 63
Perawa
IGD 71 73 63 33 60 60
t
IGD Dokter 84 93 86 67 80 57
IGD Bidan 71 80 83 7 60 77
Perawa
IGD 79 73 69 47 60 80
t
Perawa
Igd 80 80 100 60 80 83
t
4
Perawa
IGD 86 93 80 73 60 87
t
IGD Bidan 80 67 54 20 60 77
Perawa
IGD 83 80 77 60 60 83
t
Perawa
IGD 94 87 94 67 100 90
t
Perawa
Igd 79 73 89 60 60 70
t
IGD Bidan 77 73 83 33 60 77
Perawa
IGD 89 80 80 67 60 80
t
Score 81 79 80 49 68 76
IT
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit IT Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Uni Profes Ruma
t i h
t n si n g
Sakit
IT Teknisi 76 67 80 60 60 67
Kaber
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Kaber Rumah Sakit Surya Medika
4
%
% % % % %
Profes Ruma
i h
t n si n g
Sakit
Kabe
r Bidan 86 80 71 53 60 83
Kabe
r Bidan 76 67 77 47 100 80
Kabe Perawa
r t 86 93 100 40 100 100
Kabe
r Bidan 79 73 80 47 60 80
Kabe
r Bidan 71 80 83 53 60 80
Kabe Perawa
r t 49 73 89 73 100 60
Kabe Perawa
r t 84 67 91 53 100 80
Kabe Perawa
r t 67 67 77 60 80 80
Score 75 75 84 53 83 80
IKO
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit IKO Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Uni Profes Ruma
t i h
t n si n g
Sakit
Perawa
IKO t 76 80 86 7 80 67
Perawa
IKO t 80 73 89 60 60 77
Perawa
IKO t 80 80 91 60 80 97
4
Perawa
IKO t 77 80 77 60 80 73
Perawa
IKO t 70 80 74 40 60 77
Perawa
IKO t 76 73 80 60 60 77
Perawa
IKO t 84 80 89 53 80 97
Perawa
IKO t 80 93 71 53 100 87
Perawa
IKO t 83 87 80 67 80 87
Perawa
IKO t 80 80 80 47 40 83
Perawa
IKO t 71 80 89 73 80 73
Perawa
IKO t 89 80 100 73 100 97
Score 79 81 84 54 75 83
Kesling
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Kesling Rumah Sakit Surya
%
% % % % %
Profe Ruma
si h
t n si n g
Sakit
Keslin Keslin
81 67 77 7 60 87
g g
Keslin Keslin
70 60 66 33 60 63
g g
Score 76 64 72 20 60 75
4
Logistik
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Logistik Rumah Sakit Surya
Pelaporan 73%, berdasarkan Rating 100%, sedangkan Rumah Sakit 83%. Berdasarkan
hasil penilaian AHRQ didapatkan
% % % %
Profes % %
Unit Uni Pimpina Komunika Rumah
i Pelaporan Rating
t n si Sakit
Logis
tik Perleng
Non kapan 83 87 94 73 100 83
Medi RSSM
s
Perinatologi
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Perinatologi Rumah Sakit Surya
% % % %
% %
Unit Profesi Pimpina Komunika Ratin Rumah
Unit Pelaporan
n si g Sakit
Perina
Perawat 86 100 69 67 40 100
tologi
Perina
Perawat 80 80 66 53 60 83
tologi
Perina
Perawat 86 80 97 27 80 93
tologi
4
Perina
Perawat 91 93 100 73 60 100
tologi
Perina
Perawat 77 80 86 73 60 80
tologi
Perina
Perawat 71 60 77 60 60 63
tologi
Score 82 82 83 59 60 87
Poli
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Poli Rumah Sakit Surya Medika
% % % %
% %
Unit Profesi Pimpina Komunika Pelapora Ruma
Unit Rating
n si n h Sakit
Poli
Dokter 84 73 86 33 80 83
umum
Fisiotera
Poli 53 60 46 7 40 13
pi
Poli Perawat 80 93 94 100 60 83
Poli
Perawat 83 80 77 60 60 80
Paru
Poli Perawat 69 73 71 47 60 70
Poli Perawat 61 60 71 87 40 63
Poli Perawat 91 87 69 60 60 80
Poli Perawat 64 73 49 60 60 60
Fisiotera
Poli 77 80 71 40 60 73
pi
Poli Perawat 71 40 54 47 60 53
Poli Perawat 69 73 57 47 60 70
Poli Perawat 63 53 60 67 60 73
Poli Perawat 70 67 74 53 60 63
Poli Perawat 69 67 66 53 60 57
4
Rehabi
Fisiotera
litasi 63 67 69 40 60 80
pi
Medik
Rehabi
Fisiotera
litasi 80 80 86 53 60 80
pi
Medik
Score 72 70 69 53 59 68
Ruang Anak
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Ruang Anak Rumah Sakit Surya
%
% % % % %
Unit Profesi Rumah
Sakit
Ruang
Perawat 77 80 97 73 60 73
anak
Sarpras
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Sarpras Rumah Sakit Surya
4
%
% % % % %
Unit Profesi Rumah
Sakit
Sarpras Teknisi 70 67 77 87 60 70
Sarpras Teknisi 41 33 26 40 20 47
Score 56 50 52 64 40 59
Satpam
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Satpam Rumah Sakit Surya
%
% % % % %
Unit Profesi Rumah
Sakit
Satpam Satpam 77 73 71 53 60 80
Satpam Satpam 86 80 83 47 80 83
Satpam Satpam 73 73 77 87 60 77
Satpam Satpam 77 73 83 80 60 83
Score 78 75 79 67 65 81
Teknisi
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit Teknisi Rumah Sakit Surya
% % % % %
Profe %
si Ruma
t n si n g
4
h
Sakit
IT Teknisi 76 67 80 60 60 67
Sarpra
Teknisi 70 67 77 87 60 70
s
Sarpra
Teknisi 41 33 26 40 20 47
s
Score 62 56 61 62 47 61
TTK
Hasil budaya keselamatan pasien pada Unit TTK Rumah Sakit Surya Medika
%
% % % % %
Unit Profesi Rumah
Sakit
Farmasi TTK 76 87 89 60 60 90
Farmasi TTK 59 80 66 47 60 73
Farmasi TTK 66 80 66 27 80 63
Farmasi TTK 64 40 29 67 60 67
Farmasi TTK 77 73 26 40 60 83
Farmasi TTK 73 47 69 33 60 70
Score 69 68 58 46 63 74
1.4.4. Hambatan dan Hal Lainnya

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi di setiap unit, didapatkan beberapa
kesulitan yang dialami oleh petugas dalam pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
yaitu :
1. Petugas kurang memahami cara pengisian formulir monitoring pemakaian

gelang identitas pasien, komunikasi efektif, monitoring obat, prosedur di
kamar operasi, pengisian formulir risiko jatuh.
2. Petugas tidak mengerti maksud, tujuan dan manfaat dari pelaporan hal
tersebut.
4
3. Belum ada sistem yang terintegrasi untuk memudahkan pengisian formulir-
formulir tersebut.
4. Belum ada sinkronisasi antar unit untuk penyelesaian masalah yang terjadi.
1.4.5 Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan
1. Pada periode Triwulan 2 Tahun 2022 berdasarkan tipe insiden terjadi 1 KTC
dan 1 KNC
2. Pada periode Triwulan 2 Tahun 2022 berdasarkan grading insiden terjadi 2
kasus biru
3. Pada periode Triwulan 2 Tahun 2022 berdasarkan lokasi / unit pelayanan
terjadi 2 kasus rawat inap
4. Kurang pemahaman tentang alur pelaporan dan pengisian formulir Insiden
Keselamatan Pasien pada unit-unit di rumah sakit.
2. Saran
1. Perlu adanya sosialisasi berulang baik terhadap karyawan medis maupun
non medis terkait Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan.
2. Peningkatan kerjasama dengan pihak yang terkait keselamatan pasien rumah
sakit.
3. Membuat rekomendasi kepada pihak yang terkait tentang peningkatan skill,
kompetensi dan kewaspadaan terhadap tindakan invasif pada pasien.
4. Melakukan In-House Training atau sosialisasi kejadian Insiden Keselamatan
Pasien setiap 6 bulan sekali kepada seluruh unit kerja agar kejadian
tersebut tidak terulang lagi.
4
1.5 Manajemen Resiko
Berikut ini adalah daftar analisis manajemen risiko RSSM
1. Manajemen Resiko Farmasi
No Deskripsi risiko Rencana mitigasi Rencana kontingensi Dampak (apa dampaknya kemungkinan
terhadap proyek jika terjadinya
(apa yang harus (apa yang harus dilakukan jika risiko terjadi)
dilakukan untuk risiko terjadi) (probabilitas x
menghindari risiko yang tingkat resiko)
terjadi)
1 Kejadian Kesalahan Dilakukan double check 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian dapat terjadi baik dari 1x4
pemberian obat sebelum obat diserahkan 2. Penjelasan faktual tentang apa segi kesehatan pasien (jika pasien
kepada pasien dengan yang terjadi kepada pasien telah terpapar maka
3. Memberikan kesempatan
mengisi daftar tilik dikhawatirkan adanya efek yang
kepada pasien untuk
tidak diharapkan dan
menyampaikan pengalaman
4. Diskusi tentang konsekuensi/ memperlama kesembuhan pasien),
risiko potensial yang dapat tingkat kepercayaan pasien
terjadi  melakukan assesmen menurun (citra RS memburuk),
keadaan pasien berkolaborasi finansial RS, dan waktu petugas RS
dengan PPA RS
5. Penjelasan tentang langkah-
langkah yang diambil untuk
mengelola insiden salah satunya
segera menindaklanjuti
5
mengganti obat sesuai
permintaan resep.
2 Kejadian kesalahan cara - Dilakukan pelatihan 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian dapat terjadi baik dari 1x4
pemberian obat kepada staff medis yang 2. Penjelasan faktual tentang apa segi kesehatan pasien (jika pasien
berwenang tentang cara yang terjadi kepada pasien telah terpapar maka
pemberian obat 3. Memberikan kesempatan kepada
dikhawatirkan adanya efek yang
- Dilakukan konfirmasi pasien untuk menyampaikan
ulang kepada pasien saat pengalaman tidak diharapkan dan
edukasi pengobatan 4. Diskusi tentang konsekuensi/ memperlama kesembuhan pasien),
untuk mengetahui risiko potensial yang dapat tingkat kepercayaan pasien
pasien tingkat terjadi  melakukan assesmen menurun (citra RS memburuk),
kepahaman pasien keadaan pasien berkolaborasi finansial RS, dan waktu petugas RS
dengan PPA RS
mengelola insiden salah satunya
dilakukan pemantauan terhadap
kondisi pasien secara berkala
3 Kejadian kesalahan - Dilakukan pelatihan 1. Segera mengganti sediaan obat Kerugian dapat terjadi baik dari 1x4
pencampuran obat terhadap staff medis dengan metode pancampuran segi finansial dan waktu petugas
berwenang tentang cara yang sesuai RS
pencampuran obat
4 Insiden penggunaan - Dilakukan rapat 1. Kolaborasi dengan DPJP untuk Kerugian dapat terjadi dari segi
antibiotika double koordinasi dengan Tim penegakan diagnosa dan dasar finansial, efek yang tidak
Medik dan Tim PRA pemilihan antibiotik diharapkan karena pengobatan 1x4
(Pengendalian Resistensi
5
Antibiotik) tentang 2. Dilakukan pemantauan secara (pengaruh ke kesehatan pasien
penggunaan obat yang berkala terhadap kondisi dan lama penyembuhan)
rasional pasien
5 Insiden kesalahan Dilakukan double check 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian dapat terjadi dari segi
penyerahan obat sebelum obat diserahkan 2. Penjelasan faktual tentang apa kesehatan pasien (jika pasien telah
pada pasien IRJA yang terjadi kepada pasien terpapar maka dikhawatirkan 1x4
kepada pasien dengan
3. Memberikan kesempatan kepada
mengisi daftar tilik obat adanya efek yang tidak
pasien untuk menyampaikan
rawat jalan diharapkan), tingkat kepercayaan
pengalaman
4. Diskusi tentang konsekuensi/ pasien menurun (citra RS
risiko potensial yang dapat memburuk), finansial RS, dan
terjadi  melakukan assesmen waktu petugas RS
keadaan pasien berkolaborasi
dengan PPA RS
mengelola insiden yaitu segera
mengganti obat sesuai dengan
permintaan resep
6 Insiden kesalahan Dilakukan double check 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian dapat terjadi dari segi 1x4
penyerahan obat sebelum obat diserahkan 2. Penjelasan faktual tentang apa kesehatan pasien (jika pasien telah
pada pasien IRNA kepada pasien dengan yang terjadi kepada pasien terpapar maka dikhawatirkan
mengisi daftar tilik obat adanya efek yang tidak
rawat inap baik dari farmasi diharapkan), tingkat kepercayaan
pengalaman
ke perawat saat serah terima 4. diskusi tentang konsekuensi/ pasien menurun (citra RS
obat dan perawat yang risiko potensial yang dapat
terjadi  melakukan assesmen
5
memberikan disupervisi keadaan pasien berkolaborasi memburuk), finansial RS, dan
ulang oleh PJ Shift dengan PPA RS waktu petugas RS
mengelola insiden yaitu
mengganti obat sesuai
dengan
permintaan resep
7 Insiden kelebihan Dilakukan double check 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian yang dapat terjadi dari 1x3
penyerahan obat sebelum obat diserahkan 2. Penjelasan faktual tentang apa segi finansial dan waktu petugas
pada pasien IRJA kepada pasien dengan yang terjadi kepada pasien RS
mengisi daftar tilik obat
rawat jalan pengalaman
4. Diskusi tentang konsekuensi/
risiko potensial yang dapat
terjadi
mengelola insiden  konfirmasi
jika pasien bersedia
mengembalikan kelebihan. Jika
pasien tidak bersedia maka
biaya akan ditangguhkan
kepada
petugas RS
5
8 Insiden kelebihan Dilakukan double check 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian yang dapat terjadi dari 1x3
penyerahan obat sebelum obat diserahkan 2. Penjelasan faktual tentang apa segi finansial dan waktu petugas
pada pasien IRNA yang terjadi kepada pasien RS
5
kepada pasien dengan 3. Memberikan kesempatan kepada
mengisi daftar tilik pasien untuk menyampaikan
obat pengalaman
4. Diskusi tentang konsekuensi/
terjadi
mengelola insiden 
konfirmasi jika pasien bersedia
mengembalikan kelebihan. Jika
pasien tidak bersedia maka
biaya akan ditangguhkan
kepada petugas RS
9 Insiden kesalahan dosis Dilakukan pengkajian resep 1. Jika terjadi dan diketahui saat Kerugian dapat terjadi baik dari 1x4
obat oleh Apoteker secara dilakukan pengkajian resep, segi kesehatan pasien
administrasi, farmaseutis, maka dilakukan konfirmasi (memperlama penyembuhan
terhadap DPJP dengan
dan klinis sebelum obat pasien, adanya efek yang tidak
dokumentasi dalam buku
disiapkan sehingga dapat komunikasi dokter beserta diharapkan dari pengobatan),
mencegah terjadinya tindak lanjutnya tingkat kepercayaan pasien
medication error. 2. Jika kesalahan dosis diketahui menurun terhadap RS, finansial RS,
setelah pasien meminum obat, dan waktu petugas RS
maka :
- Permintaan maaf ke pasien
- Penjelasan faktual tentang apa
yang terjadi kepada pasien
5
- Memberikan kesempatan kepada
pengalaman
- Diskusi tentang konsekuensi/
terjadi  melakukan assesmen
berkolaborasi dengan PPA RS
untuk menilai kondisi klinis
pasien
- Penjelasan tentang langkah-
mengelola insiden  edukasi
dosis obat yang sesuai dan
konfirmasi ulang bahwa pasien
paham tentang materi edukasi
10 Insiden stok obat kosong - Dibuat daftar stok 1. Segera lapor ke kepala instalasi Kerugian yang terjadi baik dampak 1x4
minimal sehingga saat terkait bahwa terjadi stok obat waktu petugas, finansial RS,
stok mencapai kosong, jika terjadi karena keterlambatan pelayanan
minimal akan secara kesalahan petugas maka segera
pengobatan ke pasien, dan rawan
otomatis untuk lakukan pemesanan obat
dilakukan pemesanan. 2. Jika terjadi karena distributor komplain (citra RS).
kosong obat maka dibuat surat
pemberitahuan kepada PPA
bahwa terjadi kekosongan obat
dan saran subtitusinya jika ada.
(alur lengkap dapat dilihat pada
SPO di Instalasi Farmasi Nomor
057/RSPH/SPO/IFRS/I/2016
5
tentang Ketidaktersediaan
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, Bahan Medis Habis
Pakai pada Instalasi Farmasi)
11 Insiden - Membuat ceklist 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian yang terjadi baik 1x4
ketidaklengkapan informasi yang harus 2. Penjelasan faktual tentang apa berdampak pada pasien tidak
pemberian informasi oleh diberikan kepada pasien yang terjadi kepada pasien paham terkait indikasi dan aturan
untuk memastikan 3. Memberikan kesempatan kepada
Apoteker terkait obat pakai obat sehingga memperlama
semua informasi pasien untuk menyampaikan
tersampaikan kepada kesembuhan pasien, kepatuhan
pengalaman
pasien. 4. Diskusi tentang konsekuensi/ pasien untuk minum obat
- Meningkatkan risiko potensial yang dapat menurun, finansial pasien, waku
pengetahuan dan terjadi  melakukan assesmen petugas RS yang menjelaskan
wawasan Apoteker berkolaborasi dengan PPA RS ulang.
terkait obat untuk menilai kondisi klinis
pasien
ulang tentang informasi obat
yang diperoleh oleh pasien
hingga tahap konfirmasi bahwa
pasien paham tentang materi
edukasi yang disampaikan
12 Insiden ketidakmampuan - Pelatihan 1. Permintaan maaf ke pasien Kerugian dapat berdampak pada 1x4
komunikasi efektif dalam komunikasi efektif 2. Penjelasan faktual tentang apa pasien yang salah meminum obat
pemberian informasi oleh Apoteker yang terjadi kepada pasien sehingga efek obat yang
5
mengenai obat terutama - Konfirmasi ulang setiap 3. Memberikan kesempatan kepada diharapkan tidak tercapai, efek obat
obat dengan penggunaan obat selesai dijelaskan pasien untuk menyampaikan memperburuk kondisi pasien
khusus (contoh : - Mengharuskan Apoteker pengalaman (pengaruh kekesehatan pasien),
untuk melakukan 4. Diskusi tentang konsekuensi/
suppositoria) finansial RS, dan waktu petugas.
edukasi dengan pelafalan risiko potensial yang dapat
yang jelas terjadi
 melakukan assesmen
berkolaborasi dengan PPA RS
untuk menilai kondisi klinis
pasien
ulang tentang informasi obat
yang diperoleh oleh pasien
hingga tahap konfirmasi bahwa
pasien paham tentang materi
edukasi yang
disampaikan (jika
memungkinkan dapat dibantu
media leaflet, video, dkk)
5
2. Manajemen Risiko Kamar Bersalin
Rencana mitigasi Rencana kontingensi
Kemungkinan
(apa yang harus dilakukan (apa yang harus dilakukan Dampak (apa dampaknya terjadinya
No Deskripsi risiko
untuk menghindari risiko yang jika risiko terjadi) terhadap proyek jika risiko
terjadi) terjadi)
1 Pengunjung yang tidak 1. Melakukan KIE 1. Membuat laporan ke bayi prematur dan asfiksia 4x1
taat aturan kunjungan 2. Melakukan pengecekan tim IPSRS melalui sedang- berat tidak bisa dirawat di
secara berkala 1 bln sekali billing simrs untuk RS sehingga harus di rujuk ke RS
3. Melakukan kalibrasi tiap segera di lakukan lain
tahun. pemeriksaan penyebab
kerusakan
2. Jika IPSRS tidak dapat
memperbaiki kerja sama
dengan teknisi dari luar
2 Resiko Keterlambatan 1. Memberikan Menghubungi DPJP 1. Resiko Cedera sampai dengan 2x2
DPJP untuk melakukan pengertian kepada kematian pada bayi
tindakan di kaber yang pasien 2. Pemeriksaan yang terlambat
sudah dijadwalkan 2. Menghubungi DPJP yang mengakibatkan
3 Resiko kebakaran alat 1. Mencabut dan mematikan Menghubungi 151 dan 1. Resiko cidera sampai dengan 4x3
medis alat medis yang telah mengaktifkan code red di kematian pada bayi
dipakai unit terkait
5
2. Monitoring alat dan 2. Pemeriksaan dan pelayanan
komponen setiap terhambat karena ketersediaan alat
bulan berkurang.
3. Menyediakan APAR Serta
perawat paham cara
menggunakannya sesuai
SPO
4 Resiko jatuh 1. Melengkapi form 1. melaporkan kejadian cidera pada bayi hingga 4x1
resiko jatuh pediatry kepada karu atau PJ biasmenyebabkan odema
2. edukasi keluarga sift dan membuat sampai perdarahan organ/
tentang resiko jatuh laporan IKP tubuh
pada pasien 2. Meminta dokter IGD
3. Memberikan tanda untuk memeriksa pasien
resiko jatuh pada semua head to toe
bayi 3. Melaporkan pada DPJP
4. Perawatan total care jika ditemukan cidera
5. Memberikan pelindung 4. Melakukan pemeriksaan
pada box bayi penunjang bila
diperlukan.
6
3. Manajemen Resiko Unit Gawat Darurat
No Deskripsi risiko Rencana mitigasi Rencana kontingensi Dampak (apa dampaknya Kemungkinan
terhadap proyek jika risiko terjadinya
(apa yang harus dilakukan (apa yang harus terjadi)
untuk menghindari risiko yang dilakukan jika risiko
terjadi) terjadi)
1 Kejadian tersumbatnya Memposisikan pasien semi foler Pemasangan mayo tube Upneu 4x1
saluran napas yang
berakibat bradikardi Menghindari obat-obatan
penenang ( injeksi muscle
relaksan)
Observasi tanda-tanda
vital pasien
2 Kejadian kesalahan setting Pengecekan ulang setting Lapor DPJP kematian 4x3
ventilator alat ventilator sebelum
dilakukan pemakaian ke Lapor dokter anastesi
pasien
Pemasangan dilakukan oleh

orang yang terlatih
6
3 Kejadian kesalahan Dilakukan pemilahan pasien Pengkajian ulang Keterlambatan pelayanan terhadap 3x2
identifikasi sesuai dengan hasil pasien gawat darurat
kegawatdaruratan prioritas triage
4 Kejadian pasien jatuh Skrining pasien jatuh Lapor DPJP Cedera ringan (timbul rasa 3x2
nyeri, lebam, luka)
Identifikasi pasien yang Lapor tim IKP
beresiko jatuh Cedera sedang ( strain, tendon,
Melakukan pemeriksaan
robeknya ligament)
head to too dan TTV
Cedera berat (open fracture atau close
fracture)
5 Kejadian Infus Blong Observasi cairan pasien sesuai Dilakukan tindakan spuling emboli 3x2
dengan jumlah tetesan infus
dan waktu habis infus
6 Kejadian luka bakar Cek suhu alat diathermy Lapor dokter jaga Luka bakar 3x2
akibat pemakaian alat sebelum diberikan ke
Lapor DPJP kecacatan
diathermy pasien
7 Kejadian luka akibat Cek suhu alat diathermy Lapor dokter jaga Luka bakar 3x2
terapi dingin sebelum diberikan ke
Lapor DPJP kecacatan
pasien
6
4. Manajemen Risiko Ruang Perinatologi
No deskripsi risiko rencana mitigasi rencana kontingensi dampak (apa dampaknya terhadap kemungkinan
proyek jika risiko terjadi) terjadinya
(apa yang harus dilakukan (apa yang harus dilakukan
untuk menghindari risiko yang jika risiko terjadi)
terjadi)
1 Incubator rusak 1. Gunakan incubator sesuai SPO 1. Membuat laporan ke tim bayi prematur dan asfiksia sedang- 3x2
IPSRS melalui billing simrs berat tidak bisa dirawat di RS
2. Melakukan pengecekan
untuk segera di lakukan sehingga harus di rujuk ke RS lain
secara berkala 1 bln sekali pemeriksaan penyebab atau bisa dirawat tetapi butuk
3. Melakukan kalibrasi kerusakan waktu perawatan lebih lama
tiap tahun.
2. Jika IPSRS tidak dapat
memperbaiki kerja sama
dengan teknisi dari luar
2 Penculikan bayi 1. ruang perinatologi 1.lapor tim pengaman RS 1. mengurangi nilai 2x2
menggunakan kunci bahwa terjadi penculikan kepercayaan terhadap
pintu(Digital door bayi di ruang perinatologi keamanan RS dan menimbulkan
lock)dengan rumor tentang RS
kata sandi dan finger print yang
6
hanya di ketahui oleh 2. mengamankan dan
perawat perinatologi menutup akses keluar
masuk ruang maternitas dan
2. Hanya orang tua kandung yg
RS
diijinkan masuk ruang
perinatologi 3. bekerjasama dan
Membantu tim keamanan
dalam melakukan
identifikasi bayi dan
orang tua bayi di unit
terkait
4. menenangkan orang
tua bayi
3 Resiko kebakaran alat 1. Mencabut dan mematikan 1. Hub 151 dan 1. Pemeriksaan penunjang terhambat 2x2
medis alat medis yang telah dipakai mengaktifkan code red di
unit terkait
2. Monitoring alat dan
komponen setiap
bulan
3. Menyediakan APAR Serta

perawat paham cara
menggunakannya
6
4 Resiko jatuh 1. Melengkapi form resiko 1.melaporkan kejadian KNC dan KTD 3x1
jatuh pediatry kepada karu atau PJ sift dan
membuat laporan IKP
6
2. edukasi keluarga 2. Meminta dokter IGD
tentang resiko jatuh pada untuk memeriksa pasien
pasien head to toe
3. Memberikan tanda 3. Melaporkan pada DPJP

resiko jatuh pada semua jika ditemukan cidera
bayi
4. Perawatan total care
5. Memberikan pelindung
(guling) pada box bayi
5. Manajemen Resiko Instalasi Rawat Inap
No Deskripsi Risiko Rencana Mitigasi Rencana Kontingensi Dampak (Apa Dampaknya Terhadap Kemungkinan
Proyek Jika Risiko Terjadi) Terjadinya
(Apa Yang Harus Dilakukan (Apa Yang Harus
Untuk Menghindari Risiko Yang Dilakukan Jika Risiko
Terjadi) Terjadi)
1. Kejadian kesalahan - Double crosscek pada saat - Melakukan - Shock 3x1

penyerahan obat pasien pemberian obat dengan pemeriksan kondisi
IRNA farmasi dan DPJP segera kepada pasien
- Identifikasi pasien saat apabila pasien
pemberian obat( 7 benar)
6
telah tepapar
- pelaporan IKP
6
- Melakukan serah terima saat - Melakukan pemeriksaan
penerimaan obat datang head to too
- Dokumentasi di DPO dan di
CPPT
2. Kejadian kelebihan - Double crosscek pada saat Return obat Kejadian nyaris cedera 3x1
penyerahan obat pasien pemberian obat dengan
IRNA farmasi dan DPJP
- Identifikasi pasien saat
- Melakukan serah terima saat
penerimaan obat datang
CPPT
3. Kejadian kekurangan - Double crosscek pada saat Pengambilan resep Terjadinya pasien komplain 2x2
penyerahan obat pasien pemberian obat dengan diapotik dan melakukan
IRNA farmasi dan DPJP penyerahan obat sesuai
idetifikasi pasien
CPPT
4. Kejadian kesalahan dosis - Double crosscek pada saat Lapor DPJP Shock 3x1
obat pemberian obat dengan farmasi Laporan IKP rujuk
dan DPJP
6
CPPT
5. Kejadian penggunaan AB Double croscek dengan Lapor DPJP Ganggan Organ 3x1
double farmasi dan DPJP
6. Kejadian kesalahan Melakukan kroscek dengan Konfirmasi ulang kepada Salah diagnosa 2x2
memberikan hasil mengidentifikasi pasien DPJP dan pasien jika hasil salah asuhan yang akan diberikan
pemeriksaan sebelum menyerahkan hasil tersebut telah di
pemeriksaan beritahukan kepada
pasien atau DPJP
Menanyakan kepahaman pasien
terhadap hasil
7. Insiden kesalahan cara - Double crosscek pada saat Lapor DPJP Shock 3x1
pemberian obat pemberian obat dengan Laporan IKP
farmasi dan DPJP
CPPT
6
8. Insiden luka bakar Mematuhi SPO Lapor DPJP Cedera luas, kehilangan fungsi 3x1
akibat buli-buli panas Perencanaan operasi sesuai utama, permanen
advice dpjp catat permanen
9. Insiden pasien jatuh - Mengidentifikasi pasien Lapor DPJP Cedera 3x1

resiko jatuh
- Mematuhi SPO Pelaporan IKP
- Melakukan skrining pasien
dengan risiko jatuh
dengan benar
- Edukasi keluarga dan
pasien terhadap resiko
jatuh
10. Insiden kesalahan - Melakukan identifikasi Konfirmasi kepada pasien Tidak terjadi cedera 3x1
sampling pasien sebelum atau keluarga dan
melakukan tindakan mengambil sampel ulang
- Melakukan tindakan
sesuai dengan SPO
11. Insiden kesalahan - Melakukan identifikasi Kolaborasi dengan Cedera 3x1
persiapan operasi pasien denan benar – dokter DPJP salah operasi
lapor dokter anastesi
sesuai dengan SPO
- Mengecek ulang kesaaman
hasil sampling dan
etiket dan diagnosa
pasien
7
12. Insiden kesalahan - Melakukan identifikasi Melakukan samlpling ulang Tidak cedera 3x1
identifikasi pasien pada pasien sebelum
saat pengambilan sample melakukan tindakan
sesuai dengan SPO
13. Insiden infus blong - Mengganti cairan infus Mengganti cairan infus Complain pasien 2x2
sebelum batas garis lapor PJ mutu untuk
bawah dimasukkan dalam
- Cek tanggal dan tetesan
dokumen kejadian
cairan infus untuk
menentukan jam habis
pada infus
14. Insiden kesalahan - Lapor DPJP Cedera lusa, kehilangan fungsi 4x1
pencampuran obat - Lapor apoteker utama, permanen
- Croscek ulang antara PJ - Pelaporan IKP
Shift dan apoteker Kematian
- Croscek ulang antara DPO
dan perawat
- Melakukan pencampuran
sesuai dosis sesuai SOP
15. Insiden luka bakar - Identifikasi pasien - Lapor DPJP Cedera luas, kehilangan fungsi utama 4x1
akibat pemasangan - Croscek dengan - Melaporkan kepada permanen
Bicnat Drip (100 CC) apoteker untuk DPJP untuk tindak Cacat permanen
pemberian Bicnat Drip lanjut
proses infeksi
- Evaluasi ulang hasil - Pelaporan IKP
setelah pemasangan Bicnat
Drip
7
6. Manajemen Risiko Pendaftaran dan Rekam Medis
No Deskripsi Risiko Rencana Mitigasi Rencana Kontingensi Dampak (Apa Dampaknya Terhadap Kemungkinan
Proyek Jika Risiko Terjadi) Terjadinya
(Apa Yang Harus Dilakukan (Apa Yang Harus Dilakukan
Untuk Menghindari Risiko Jika Risiko Terjadi)
Yang Terjadi)
1 Pasien tidak terlayani - KIE pada pasien tentang - Permintaan maaf - Terjadinya pasien
jadwal dokter terhadap pasien komplain terhadap pihak
- Menjelaskan ualang RS
apa yang terjadi
kepada pasien
- KIE pada pasien
untuk penjadwalan
ulang
- KIE pada pasien
untuk dialihkan ke
dokter spesialis
yang sama
2x2
7
2 Petugas pendaftaran - Cek ulang surat control - Permintaan maaf - Terjadinya pasien 2x2
salah mereservasi pasien kecuali px baru terhadap pasien komplain terhadap pihak
- Cek ulang di sim-rs - Penjadwalan ulang RS
reservasi
Rekam Medis pasien tidak - Dilakukan quality control - Mencari drm px - Terjadinya pasien 2x2
tersedia saat pasien periksa - Dilakukan 3x update - Membuatkan drm komplain terhadap pihak
di IRJA checklist reservasi sementara dengan RS
no.RM dan nama
yang sama
3 Keterlambatan Penyedian - Dilakukan quality control - Segera lapor ke - Keterlambatan pelayanan 2x2
form RM RJ - Dilakukan daftar stok kepala instalasi kesehatan terhadap pasien
minimal form RI, terkait stok form sehingga pasien komplain
sehingga saat stok sudah mencapai
tercapai memudahkan batas minimal
untuk dilakukan - Jika distributor
pengiriman ke koson, maka
ruangan menggunakan mesin
foto copy
untuk sementara
4 Keterlambatan Penyedian - Dilakukan quality control - Segera lapor ke - Keterlambatan pengisian 1x2
form RM RI - Dilakukan daftar stok kepala instalasi DRM, sehingga menghambat
minimal form RJ, terkait stok form petugas kesehatan dalam
sehingga saat stok sudah mencapai mengisi DRM, waktu petugas
tercapai memudahkan batas minimal kesehatan
untuk dilakukan - Jika distributor
pengiriman ke koson, maka
ruangan menggunakan mesin
foto copy
7
untuk sementara
7
7. Manajemen Risiko Instalasi Perawatan Intensif
terjadi) terjadi)
1 Insiden tersumbatnya 1. Memasang mayotube jika 1. Membebaskan jalan Pasien biasa gagal nafas dan 4x1
saluran nafas yang pasien tidak sadar (GCS nafas segera dengan bahkan sampai menuju kematian
berakibat bradikardi 1.1.1) memasang mayotube jika
2. KIE pada keluarga pasien, belum terpasang, jika
agar tidak memberikan sudah langsung
makan dan minum pasien mensuction
dalam posisi terlentang, jadi 2. Jika pasien sadar,
harus setengah duduk pada segera lakukan
pasien sadar pembebasan jalan nafas
3. KIE pada keluarga pasien jika dengan cara backblow
pasien menggunakan mayo 3. Memberikan oksigen
tube tidak boleh diberikan langsung
makan atau minum via oral 4. Jika sudah tertangani
(mulut) untuk kegawatan,
segera melaporkan pada
dokter
jaga atau DPJP
2 Insiden kesalahan 1. Memastikan bahwa 1. Meletakkan pasien pada Pasien bias mendekati kematian 4x1
setting ventilator kebutuhan pasien sesuai mode ventilator yang atau bahkan sampai mati langsung
7
dengan pengaturan aman dengan oksigen
mesin maksimal
ventilator
7
2. Perawat wajib untuk paham 2. Segera lapor anastesi
dengan setting ventilator yang bertanggung jawab
sesuai dengan yang diminta pada saat itu
oleh anastesi dan kebutuhan
asien dengan cara
mengikuti pelatihan secara
update
3. Memastikan ventilator
berfungsi dengan baik
8. Manajemen Risiko Instalasi Kamar Operasi
terjadi) terjadi)
1 Insiden tertinggalnya Melakukan perhitungan dan lapor pada dokter Tuntutan hukum 4x1
instrumen pencatatan instrumen pada saat operator, melakukan
persiapan alat, sebelum operasi Ulang
memulai operasi (time out),
sebelum menutup area operasi
(sign out)
7
2 Insiden operasi tanpa - Membuat jadwal jaga anastesi Pasien di rujuk Cedera 4x1
spesialis anestesi
7
- koordinasi dengan
dokter anestesi untuk
jadwal jaga
3 Insiden kesalahan jenis 1. DPJP visite dan Operasi Ulang Tuntutan hukum 4x1
operasi melakukan asesmen awal
medis dan dicatat dalam Rekam
Medis
2. Melakukan Sign In, Time
Out pada saat SSC
4 Insiden kesalahan -Dilakukan penandaan area Reposisi pasien operasi Cedera, tuntutan hukum 4x1
posisi operasi operasi
-Melakukan Sign In konfirmasi

identifikasi pasien,lokasi,
prosedur operasi
-melaksanakan time out
5 Insiden konsultasi DPJP visite dan melakukan Kolaborasi dengan Durasi operasi memanjang 4x1
durante operasi asesmen awal medis serta dokter konsulen
melakukan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dan
dicatat dalam Rekam Medis
7
6 Insiden perluasan operasi DPJP visite dan melakukan Perluasan luka jaringan Durasi operasi memanjang Cedera 4x1
asesmen awal medis serta operasi
8
melakukan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dan
7 Insiden operasi dengan 3. DPJP dan dokter Pasien Shock sampai dengan Sentinel, Tuntutan hukum 4x3
kekurangan darah anestesi visite dan melakukan kematian
asesmen awal medis dan
4. Melakukan konfirmasi
resiko kehilangan darah
pada
Sign In, pada saat SSC
8 Insiden tertinggalnya kain Melakukan perhitungan dan Operasi Ulang Tuntutan hukum 4x1
kasa pencatatan instrumen pada saat
persiapan alat, sebelum
memulai operasi (time out),
sebelum menutup area operasi
(sign out)
8
9 Insiden kesalahan Konfirmasi identifikasi pasien Salah jenis, area, serta Tuntutan hukum 4x1
identifikasi pasien dengan mencocokkan nama tindakan operasi Mengganti
serta tanggal lahir pada gelang
gelang pasien
8
10 Insiden kesalahan DPJP visite dan melakukan Salah jenis, area, serta Cedera 3x2
diagnosis pra operasi asesmen awal medis dan tindakan operasi
11 Keterlambatan operasi Meningkatkan response Perburukan kondisi pasien Sentinel, Tuntutan hukum 4x3
emergency di IGD time antara tim IGD dengan
DPJP,anastesi dan IKO
12 Penggunaan implant tidak Melakukan pengecekan dan Kesulitan dalam pengecekan Kesulitan dalam pencarian implant 3x1
bernomor permintaan implant sesuai implant yang terpasang pada pasien jika
standar (implant yang ada penarikan produk implant
mempunyai kode/nomor)
13 Kurang terjaga kesterilan KIE kepada keluarga pasien dan Memberikan pemahaman Kemungkinan terjadinya 3x3
ruang operasi pemahaman SPO pada petugas kepada keluarga pasien infeksi pada pasien kamar
operasi
14 Laporan insiden kerusakan Penjadwalan maintenance Melaporkan kepada IPSRS Tertundanya operasi karena fasilitas 3x3
fasilitas karena kurangnya berkala pada fasilitas dan untuk dilakukan perbaikan atau peralatan yang rusak.
maintenance peralatan dan maintenance fasilitas
peralatan
8
9. Manajemen Risiko Instalasi Gizi
No Deskripsi Risiko Rencana Mitigasi Rencana Kontingensi Dampak (Apa Dampaknya Kemungkinan
(Apa Yang Harus Dilakukan (Apa Yang Harus Dilakukan Terhadap Proyek Jika Risiko Terjadinya
Untuk Menghindari Risiko Jika Risiko Terjadi) Terjadi)
Yang Terjadi)
1 Kejadian Tercemarnya - Melakukan proses - Mengecek cemaran - Tidak ada cedera 3x1
Makanan pengolahan makanan sesuai pada makanan
- Cidera ringan
SPO
- Mengecek kondisi pasien
- Memberikan pelatihan
- Mengganti makanan pasien
kepada penjamah makanan
dengan yang baru
terkait kontaminasi makanan
dalam proses pengolahan - Melakukan evaluasi
makanan terhadap proses pengolahan
makanan
- Dilakukan quality control
- Meningkatkan ketelitian
penjamah makanan selama
proses pengolahan
makanan
- Memberikan pelatihan
ulang jika diperlukan
8
2 Kejadian Kesalahan - Ahli gizi memberikan diet - Mengecek kesesuaian - Tidak ada cedera 3x1
Jenis Diet dengan tepat sesuai diet pasien
- Cidera ringan
kondisi pasien
- Mengganti diet pasien
- Ahli gizi menuliskan diet sesuai dengan
dengan tepat pada buku seharusnya
pemesanan diet
- Meningkatan ketelitian
- Kolaborasi dengan tenaga dalam pemberian diet
kesehatan lain dalam pasien
pemberian diet pasien
- Dilakukan quality control

saat pemorsian makanan
8
3 Insiden kesalahan - Penyaji berkolaborasi dengan - Mengganti makanan pasien - Tidak ada cedera 3x1
pemberian makanan perawat dan ahli gizi terkait sesuai dengan seharusnya
nama dan jumlah pasien, ruang - Cidera ringan
- Melakukan evaluasi
rawat inap, serta diet yang
terhadap penyaji terkait
diberikan
pelaksanaan identifikasi
- Penyaji melakukan pasien saat menyerahkan
identifikasi pasien saat makanan
menyerahkan makanan kepada
- Meningkatkan ketelitian
pasien
dalam meng-update pesanan
- Ahli gizi menuliskan nama makanan pasien
pasien dan dietnya dengan
tepat (tidak tertukar) pada
buku pemesanan diet
4 - Memberikan adukasi kepada - Memberikan edukasi ulang - Tidak ada cedera 3x1
pasien dan atau keluarga - Memberikan alternatif
pasien terkait diet yang pilihan bentuk atau
pengolahan makanan
diberikan
- Memberikan motivasi
Insiden penolakan
- Memberikan edukasi kepada kepada pasien untuk
makanan
menghabiskan makanan
pasien dan atau keluarga pasien
dari rumah sakit
bahwa dilarang memberikan - Kolaborasi dengan DPJP
makanan dari luar rumah sakit terkait diet pasien
kepada pasien selama dirawat
di rumah sakit
8
10. Manajem.en Resiko Instalasi Rawat Jalan
(apa yang harus dilakukan (apa yang harus terhadap proyek jika risiko terjadinya
untuk menghindari risiko yang dilakukan jika risiko terjadi)
terjadi) terjadi)
1 Kejadian kesalahan - Double croscek dengan - Lapor DPJP - Shock 3x2
penyerahan obat pasien farmasi dan DPJP - Melakukan pemeriksaan - Rawat Inap
IRJA - Melakukan serah terima saat head to too
penerimaan obat datang Pelaporan IKP
pemberian obat (melakukan 7
benar).
Dokumentasi di DPO/ di CPPT
2 Kejadian kelebihan - Double croscek dengan - Mengambil obat yang - KNC (kejadian nyaris cedera) 3x2
penyerahan obat pasien farmasi dan DPJP berlebih di pasien - Rawat Inap
IRJA - Melakukan serah terima saat - Return apotek
pemberian obat (melakukan 7
benar).
Dokumentasi di DPO/ di CPPT
8
3 Kejadian keterlambatan - Mengingatkan DPJP satu hari - Menghubungi DPJP - Pasien Complain 2x2
DPJP dalam pelayanan sebelum praktek yang - Meminta maaf kepada - Terhambatnya pelayanan poli
rawat dilakukan oleh CSO pasien rawat jalan selanjutnya
- Menjelaskan kepada pasien
perihal keterlambatan DPJP
Kejadian kesalahan - Double croscek dengan - Menghubungi pasien dan - Pasien Complain 2x2
penulisan surat control perawat asisten dan membuatkan ulang surat - Kerugian pada pasien di karenakan
pasien BPJS pendaftaran yang kontrol telat kontrol atau salah diagnosa
mereservasikan
- Melakukan identifikasi dengan
nama dan tanggal lahir
4 Kejadian kesalahan - Double croscek dengan - Menghubungi pasien, - Pasien Complain 2x2
pembuatan jadwal control perawat asisten dan meminta maaf dan - Kerugian pada pasien di karenakan
pasien BPJS pendaftaran yang membuatkan ulang telat kontrol atau salah diagnosa
mereservasikan surat control
- Melakukan identifikasi dengan - Memberikan kompensasi
nama dan tanggal lahir dengan memberikan nomor
urutan control sesuai
dengan yang tertera awal/
lebih
dekat.
5 Kejadian kesalahan - Double croscek dengan - Menghungi pasien untuk - Pasien Complain 2x2
pemberian rujuk balik, perawat asisten dan kembali membuatkan - Kerugian pada pasien di karenakan
diagnosis dan terapi pada pendaftaran yang rujuk balik telat kontrol atau salah diagnosa
mereservasikan - Meminta maaf dan
pasien BPJS
- Melakukan identifikasi dengan menjadwalkan ulang
nama dan tanggal lahir pasien
-
6 Kejadian ketidaklengkapan - Melakukan double coscek - Segera memberitahu DPJP - Kerugian utuk rumah sakit 2x2
8
penulisan lembar case mix antara asisten dan DPJP untuk mengisi lembar dikarenakan tidak
casemix dapat mengkalimkan
tangihan
8
- Melakukan identifkasi ulang - Mengisi bagian yang kosong
sebelum menyerahkan sesuai dengan diagnose dan
dokumen ke tindakan
verifikator
Kejadian tidak - Lebih teliti dalam pengisian - Segera mengawal dan - Kerugian pada pasien dikarenakan 2x2
diperbaruinya asesmen - Melakukan double memberitahu DPJP untuk tidak terkajinya diagnose penyakit
awal pasien akut tiap 1 coscek antara asisten dan mengisi asesmen. dengan benar
DPJP
bulan
- Melakukan pengecekan ulang
rekam medis sebelum
mengembalikan ke pihak
Rekam medis
7 Kejadian tidak di - Lebih teliti dalam pengisian - Segera mengawal dan - Kerugian pada pasien dikarenakan 2x2
perbaruinya asesmen awal - Melakukan double memberitahu DPJP untuk tidak terkajinya diagnose penyakit
pada pasien kronis tiap 3 coscek antara asisten dan mengisi asesmen. dengan benar
DPJP
bulan
- Melakukan pengecekan ulang
rekam medis sebelum
mengembalikan ke pihak
Rekam medis
11. Manajemen Risiko Bagian Umum Dan Cs (Cleaning Service)
No Deskripsi Risiko Rencana Mitigasi Rencana Kontingensi Dampak (Apa Dampaknya Kemungkinan
(Apa Yang Harus Dilakukan (Apa Yang Harus Dilakukan Terhadap Proyek Jika Risiko Terjadinya
Untuk Menghindari Risiko Jika Risiko Terjadi) Terjadi)
Yang Terjadi)
9
1 Ketidakpatuhan - Adanya tulisan tentang - Menegur pengunjung - Pasien di ruang irna lainnya 3x1
pengunjung membawa kebijakan pengunjung umur <10 dengan baik dan terganggu, tidak bisa
anak umur <10th th dilarang masuk ruang irna memberikan sosialisasi istirahat
masuk rawat inap kepada pengunjung
2 Ketidakpatuhan - Menyediakan kartu visitor di - Menegur pengunjung - ketidaknyamanan dan rasa 3x1
pengunjung memakai ruang maternitas dengan baik dan mengantar was was pasien di ruang
kartu visitor di ruang pengunjung ke ruang maternitas
- Meminta data sesuai KTP
maternitas maternitas yang di tuju
pengunjung di ruang serta memberikan
maternitas sosialisasi tentang
- Mencatat keluar masuknya pentingnya kartu visitor
pengunjung di maternitas
pada buku jurnal
3 Ketidakpatuhan CS dalam - Memberikan pelatihan - menegur CS yang - CS akan terkena jarum suntik 3x1
menggunakan APD PPI kepada CS melanggar pasien dan cairan pasien yang dapat
menyebabkan gangguan
- Menyediakan APD dengan - melaporkan CS tersebut
kesehatan(tertular pasien) seperti
lengkap kepada koordinator CS agar
hepatitis dan TB paru
mendapat sanksi
- Setiap operan CS selalu
mengingatkan rekannya
untuk memakai APD
- Melakukan supervisi kepada

CS
9
12. Manajemen Risiko Radiologi
(apa yang harus (apa yang harus terhadap proyek jika risiko terjadinya
dilakukan dilakukan terjadi)
terjadi)
1 Kejadian ketidaksesuaian - Melakukan pemeriksaan - Mengecek hasil foto Tidak ada cedera 2x1
antara foto dan hasil foto sesuai SPO - Mengulang foto jika DPJP
expertise - Lebih teliti dan focus atau Dokter Spesialis
dalam melakukan Radiologi meminta untuk
pemeriksaan di ulang
2 Kejadian kecelakaan pasien - Perawat melakukan - Perawat mengecek pasien Resiko cedera 2x1
di radiologi (pemberian pemberian obat sesuai - Perawat konsul DPJP
obat penenang yang SPO
melebihi dosis)
3 Insiden kesalahan Melakukan pemeriksaan - Mengecek hasil foto Tidak ada cedera 2x1
posisi pemeriksaan foto sesuai SPO - Mengulang foto sesuai
permintaan
4 Insiden kesalahan Gunakan teknik Konfirmasi terhadap unit Resiko cedera 2x1
memberikan hasil yang bersangkutan
pemeriksaan
9
5 Menggunakan tabir PB KIE kepada pasien untuk Resiko cedera 2x1
Kejadian paparan radiasi dibalik tembok selama proses
rontgen
6 -membuat data pengambilan pengajuan penambahan item Tidak ada resiko cedera 2x1
Insiden hasil
di excel untuk memudahkan pengambilan hasil yg
pemeriksaan hilang
hasil pencarian yang sudah terintegrasi dengan SIMRS
diambil.
7 Adanya tetesan air Melakukan service rutin AC Melakukan penjadwalan Tidak ada resiko cedera 2x1
karena AC bocor maintenance AC
8 Penataan ulang kabel pada - Melakukan koordinasi Resiko Cedera 2x1

peralatan dengan IPSRS untuk
Insiden konsleting listrik melakukan perbaikan dan
penataan ulang kabel agar
tidak terjadi konsleting
listrik
13. Manajemen Risiko Sarana Prasarana

terjadi)
9
1 Resiko jatuh dari - Sosialisasi resiko dan - Sosialisasi resiko dan Resiko cedera 3x2
keselamatan petugas serta penggunaan APD sesuai
ketinggian dan cidera pada
pentingnya penggunaan APD dengan prosedur.
9
tukang saat renovasi
di tempat ketinggian
2 Alarm kebakaran di Sensor kebakaran yang terlalu Perlu adanya Tidak ada cedera 2x1
Gedung covid sering sensitive sehingga saat alarm perbaikan system
berbunyi menyala listrik menjadi
padam
3 Resiko terjebak di Lift B - Penjadwalan maintenace - Memastikan tidak ada Tidak ada resiko 3x4
saat lift sedang error rutin lift pengunjung dalam lift jika
lift mengalami kendala.
- Meminta maaf jika ada
pengunjung yang terjebak
dalam lift dan
menjelaskan
kondisi yang terjadi.
4 Jaringan internet yang - Penjadwalan maintenance Tidak ada resiko 4x3
Internet Sering error
tidak stabil rutin jaringan internet
Rumah Sakit
14. Manajemen Risiko AGD

terjadi)
9
1 Resiko terjadi kecelakaan - Melakukan penjadwalan - Melakukan pengecekan -Resiko Cedera 2x2
dijalan perawatan rutin kondisi
9
- Pelayanan pasien terganggu
2 Resiko terpapar penyakit - Sosialisasi dan - Sosialisasi resiko dan Tidak ada cedera 2x2
dari pasien supervisi terkait penggunaan APD sesuai
pentingnya penggunaan dengan prosedur.
APD pada petugas.
3 Resiko Penurunan Kondisi - Menyediakan peralatan yang - Melakukan pengadaaan Resiko cedera 2x2
Pasien memadai dalam kondisi peralatan yang mendukung
apapun dalam pelayanan
4 Resiko Keterlambatan - Koordinasi dengan - Melakukan penjadwalan Tidak ada cedera 2x3
respon kerusakan alat timsarpras untuk melaporkan dan perawatan rutin
kerusakan dan
alat dan sarana lain. kalibrasi secara berkala
9
15. Manajemen Risiko Keuangan
terjadi)
1 Resiko ruangan kurang - Melaporkan kerusakan - Melakukan perbaikan AC Tidak ada resiko cedera 2x2
sirkulasi udara yang cukup kepada bagian sarana dan - Melakukan penjadwalan
baik karena AC tidak prasarana ulang maintenance AC
- Melakukan penjadwalan
menyala
maintenance AC
2 Resiko gangguan - Melaporkan kepada bagian - Melakukan perbaikan Resiko cedera 2x2
Kesehatan karena kursi sarana dan prasarana sarana (kursi)
yang sering rusak - Mengajukan pengadaan
kursi baru jika tidak dapat
diperbaiki lagi
9
Pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko Januari-Maret
2022 belum berjalan optimal dikarenakan faktor terkait pandemi COVID-19.
Oleh karena itu, Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko hendaknya
dapat berkoordinasi dengan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan
terkait untuk optimalisasi program kerja. Manajemen risiko merupakan hal
dasar yang harus diterapkan dalam manajemen pelayanan pasien. Hal ini
merupakan sarana utama untuk monitoring dan evaluasi pelayanan pada
pasien. Laporan ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi dan dasar dalam
perbaikan dan peningkatan pelayanan terkait Keselamatan Pasien Rumah Sakit
di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.
7
BAB III
PENUTUP
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan II tahun
2022 telah menggunakan indikator mutu sesuai dengan Standar Kemenkes. Data
survailans yang kami laporkan tampak ada perbaikan sesuai dengan kebutuhan
dan akan menjadi panduan pelaksanaan peningkatan mutu tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah
Sumbawa.
Sumbawa, Juli 2022

Direktur Ketua Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien
dr. Selvi
dr. Azmiyah Febri Pramawardani
,Mengesahkan,
Ketua Owner Representative Pemilik
dr. Agung Rudiardi

Laporan Mutu TW 2 2022 + Disposisi OR Dan Direktur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu TW 2 2022 + Disposisi OR Dan Direktur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN TRIWULAN 2

TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

1.1. Latar Belakang

1.2. Tujuan Umum

1.3. Tujuan Khusus

2.1. Ruang Lingkup Tim Mutu

2.3 Waktu Evaluasi

2.4 Analisis Area Indikator Tim Mutu

No Indikator Area Standar

2 Respon terhadap SC emergency K >80%

5 Kepatuhan jam visit DPJP M >80%

6 Pelaporan hasil tes kritis M 100%

11 Kepuasan pasien dan keluarga M >80%

12 Ketepatan waktu penanganan M >85%

2. Indikator Mutu Prioritas

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2.4.2 Analisis Indikator Area Mutu

April April Mei

Ketepatan Identifikasi Pasien (100%)

2. Respon terhadap SC emergency (<30 menit)

Apr Mei Jun

Respon terhadap SC emergency <30 menit

Jan Feb Mar

Rencana Tindak Lanjut

3. Waktu tunggu pasien rawat jalan

Apr Mei Jun

Waktu tunggu pasien rawat jalan <60 menit (<80%)

April Mei Juni

Rencana Tindak Lanjut

Apr Mei Jun

Penundaan Operasi Elektif (<5%)

Apr Mei Jun

Kepatuhan Waktu Visit Dokter 08.00-14.00 (>80%)

April Mei Juni

6. Pelaporan Hasil kritis laboratorium

Apr Mei Jun

Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium

April Mei Juni

7. Kepatuhan Penulisan resep sesuai dengan fornas

Apr Mei Jun

Kepatuhan penulisan resep sesuai Fornas (%)

Jan Feb Mar

Rencana Tindak Lanjut (Action):

8. Kepatuhan Keberihan Tangan

Apr Mei Jun

Kepatuhan Cuci Tangan (>85%)

April Mei Juni

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Apr mei Jun

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap CP (%)

Jan Feb Mar

Apr Mei Jun

Kepuasan Pasien & Keluarga

Rencana Tindak Lanjut (Action) :

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (80%)

13.Kepatuhan Penggunaan APD

Apr Mei Jun

April Mei Juni

Rencana Tindak Lanjut :

2.4.2.2 Indikator Mutu Prioritas