RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAPINANG

Jl. Istana No.26 Kotapinang

Telp. Pely.
Website.

No : 445 / / UPT.RSUD/ / 2023

Lamp. : 1 bendel
Hal : Laporan & Analisa Indikator Mutu Prioritas Triwulan II tahun 2022

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Kotapinang
di
Rumah Sakit Umum Daerah

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh..

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karuniaNya kepada kita semua, sholawat serta salam kita sampaikan kepada Nabi
Muhammad SAW, keluarga & sahabatnya sampai akhir zaman.
Berikut kami sampaikan Laporan & Analisa Indikator Mutu Prioritas Pelayanan Triwulan II
tahun 2023 :
1. Laporan indikator mutu berupa :
a. Pengukuran capaian indikator Area Klinik & Area Manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas RSUD
2. Analisa indikator mutu prioritas PMKP berupa :
a. Trend Analysis
b. Perbandingan dengan data eksternal
c. Perbandingan dengan standar
d. Perbandingan dengan praktik terbaik
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh..

Kotapinang, Oktober 2023

Ketua Komite PMKP

dr. Masrurotut Daroen

Tembusan:
1. Arsip
 LAPORAN DAN ANALISIS
INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS
RSUD KOTAPINANG 2023

Jl. Istana No.26 Kotapinang

Telp/Fax. Kantor (0286) 597015, Pelayanan 597034, UGD
597503 Email :
2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Perkembangan masyarakat
yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD.
2. Tujuan Khusus :
 Memberikan informasi tentang capaian indikator mutu.
 Memberikan rekomendasi terkait capaian indikator mutu.
 BAB II
HASIL KEGIATAN

A. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Prioritas Pelayanan Urologi Triwulan II tahun 2023
Tabel 1. Capaian Indikator Pelayanan Klinis Triwulan II tahun 2023
CAPAIAN INDIKATOR PELAYANAN KLINIS
TRIWULAN II 2023

1. Penundaan Operasi Elektif Urologi

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria

Jan Feb Mar April Mei Juni
1 Penundaan Operasi 0% 0,45% <5% Tercapai
0% 0% 0% 0% 2,7%
Elektif Urologi

2. Kesalahan Prosedur Operasi Urologi

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar April Mei Juni
1 Kesalahan Prosedur 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Operasi Urologi

Laporan Mutu Triwulan II 2023 menunjukkan capaian 2 indikator area klinis mencapai
target yang ditetapkan sama seperti triwulan I. Kesalahan prosedur Operasi Urologi sesuai
dengan standar, hal ini menunjukkan RSUD memperhatikan kualitas pelayanan yang
berujung pada patient safety.
Tabel 2. Capaian Indikator Sesuai Tujuan RSUD Triwulan II Tahun 2023
CAPAIAN INDIKATOR SESUAI TUJUAN RS
Triwulan II Tahun 2023
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga di Poliklinik Urologi
No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Kepuasan pasien
dan keluarga di 84% 83% 84% 85% 85% 84% 84,2% ≥ 80% Tercapai
Poliklinik Urologi

Kepuasan pasien dan keluarga di poliklinik urologi pada trimester I sama dengan trimester II
menunjukan capaian mencapai target yang ditetapkan, karena pasien merasa puas terhadap
pelayanan di Poliklinik Urologi mulai dari pendaftaran sampai dengan pasien pulang. Capaian
trimester I dan II menunjukan tren menetap.

Tabel 3. Capaian Indikator Terkait Perbaikan Sistem RSUD Triwulan II Tahun 2023
CAPAIAN INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM
Triwulan II Tahun 2023
1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 Kepatuhan Belum
terhadap 66.9% 63.7% ≥80% Tercapai
73,3% 53,8% 65,2% 59,6% 63,75%
Clinical
Pathway
Laporan Mutu Triwulan II menunjukkan rata-rata capaian indikator terkait perbaikan sistem
belum mencapai target yang ditetapkan, karena DPJP belum melaksanakan ketentuan
pengisian clinical pathway sehingga masih terdapat beberapa varian penggunaan obat, LOS
dan penunjang.
 Tabel 4. Capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Bulan Triwulan I tahun 2023

CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I TAHUN 2023

N Pencapaian Rata2 Kriteria

Parameter Jan Feb Mar Apr Mei Jun Target
o
Kepatuhan Belum
1 100% 99,8% 99,9% 100% 100% 100% 99,95% 100%
identifikasi pasien Tercapai
Verbal order
ditanda tangani Belum
2 40,98% 40,5% 47,8% 52,3% 29% 35% 40,91% 100%
dokter dalam 24 Tercapai
jam
Kepatuhan
perawat dalam
Belum
3 Pelaksanaan 62,08% 48,4% 58,9% 66,8% 54,9% 56,8% 57,9% 100%
Tercapai
double check obat
HAM
Kepatuhan
pelaksanaan
4 prosedur surgical 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
safety checklist di
Kamar operasi
Kepatuhan
pelaksanaan cuci Belum
5 46,35% 42,6% 36,4% 36,3% 60,6% 70,3% 48,8% 85%
tangan pada Tercapai
petugas
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko
Belum
6 cedera akibat 100% 99% 90,7% 100% 100% 100% 98,29% 100%
Tercapai
pasien jatuh pada
pasien rawat inap

Capaian laporan mutu Triwulan II tahun 2023 menunjukkan bahwa 6 SKP yang
dilaporkan hanya 1 indikator yang telah mencapai target yaitu kepatuhan pelaksanaan
surgical safety cheklist, namun tidak tercapai pada 5 indikator lainnya.
 BAB III
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. Analisis berdasar Trend

1. Indikator Pelayanan Klinik

Gambar 1. Trend capaian Penundaaan Operasi Elektif Urologi

Berdasarkan trend capaian indikator menunjukan bahwa trend capaian sudah sesuai
standar namun terdapat kenaikan capaian di bulan Mei dengan hasil 0,3% meski masih
diambang batas nilai normal. Hal ini dikarenakan terjadi kerusakan pada alat sehingga
pasien harus dilakukan penjadwalan ulang. Secara trend capaian mendatar dengan
capaian standard dapat dicapai. Perlu dipertahankan alur yang telah dilaksanakan
dengan melakukan program terencana pada pasien poli dan rawat inap secara
terjadwal, melakukan asesemn pra operatif dan pra sedasi sehingga meminimalkan
terjadinya kegagalan atau penundaan operasi.

Gambar 2. Trend capaian Kesalahan prosedur operasi urologi

Berdasarkan trend capaian indikator kesalahan prosedur operasi urologi
mencapai target disetiap bulannya. Dikarenakan pelaksanaan sign ini, time out dan
 sign out terlaksana dengan baik oleh petugas kamar operasi. Hal-hal yang dilakukan
dalam rangka mencapai indicator mutu pelayanan klinis oleh instalasi bedah sentral
adalah :
a. melakukan penjadwalan operasi elektif secara rutin sesuai SOP yang dilakukan,
dimana pasien rawat inap maupun rawat jalan telah terjadwal oleh dokter melalui
perawat penanggungjawab.
b. melakukan sign in time out sign out secara rutin.
1) Sign in yang dilakukan meliputi identitas, lokasi, prosedur, informed consent,
site marking, perispan alat dan obat, persediaan implant, Riwayat penyakit
pasien dan risiko pasien.
2) Time out dilakukan dengan melakukan konfirmasi tim tindakan, konfirmasi
verbal tim, profilaksis, review oleh operator, anestesi dan perawat, kesiapan
implant jika diperlukan serta kesediaan pemeriksaan penunjang yang dimiliki
pasien.
3) Sign out yang dilakukan berupa konfirmasi verbal oleh tim, prosedur yang
telah dilakukan, instrument, jarum, kasa dan alat yang digunakan, pemberian
label pada specimen aasal jaringan, hambatan saat operasi dan rencana
perbaikan pasien selanjutnya. Tidak lupa juga dicek mengenai keterpasangan
im[pant pada pasien
c. Pelaksanaan asesemn pra induksi dan pra bedah dilakukan secara rutin sehingga
dapat dilakukan penundaan secara dini jika terjadi kondisi tidak layak operasi.
d. Penundaan pelayanan dilakukan melalui edukasi kepada keluarga dan pasien
secara aktif
2. Indikator Sesuai Tujuan RSUD

Gambar 3. Trend capaian kepuasan pasien keluarga poli urologi

Berdasarkan trend capaian indikator menunjukkan capaian triwulan II mencapai target
namun trend menurun pada bulan Februari 2022. Dengan adanya dokter urologi full
timer mempengaruhi keparipurnaan dalam melakukan managemen pasien urologi di
RS. Selain itu, pasien dapat melakukan pelayanan melalui kemudahan pemanfaatan
 antrian online yang dapat menunjang pemantauan kecepatan pelayanan dan
meminimalisir adanya risiko pasien terlewat ataupun tidak terlayani secara cepat.
Dengan pelayanan yang tepat dan cepat menumbuhkan kepuasan dan kepercayaan
pasien terhadap pelayanan di RSIB.
3. Indikator Terkait Perbaikan Sistem RSUD

Gambar 4. Trend capaian Kepatuhan Clinical Pathway

Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan clinical pathway menunjukan
trend capaian menurun pada bulan Februari dan capaian belum sesuai standar. Capaian
kepatuhan CP dihitung berdasarkan rerata capaian pada item kepatuhan obat, LOS, dan
penunjang. Terdapat perbaiakn secara kendali biaya dalam penggunaan obat tetapi
secara mutu masih kurang. Hal ini dikarenakan terdapat perbedaan definisi operasional
penilaian kepatuhan terhadap mutu dan biaya dari obat, LOS, dan Penunjang. Untuk itu
perlu dilakukan review regulasi definisi operasional penilaian mutu dan biaya agar
tidak terjadi efek kontradiktif antara mutu dan biaya. Adapun upaya yang dilakukan
pada trimester 1 yang telah terlaksana antaralain :
a. Melakuakn review kajian CP dan PPK dalam penggunaan obat
b. Monitoring evaluasi penggunaan obat formularium nasional dan RSUD melalui
indicator mutu unit farmasi
Namun, ada yang belum terlaksana dan beberapa permasalahan baru yang
perlu dilaksanakan pada trimester III antaralain :
a. Pelaksanaan kebijakan penggunaan obat paten dan generic sesuai regulasi dengan
menggunakan obat paten h1 dilanjutkan generic.
b. Usulan penggunaan resep rawat inap dengan format yang dapat mengcover
pemantauan pemesanan obat h1 pasien hingga pulang.
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Gambar 5. Trend capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien

Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien belum
mencapai target dengan hasil capaian menurun pada bulan Februari & Maret 2023 atau
triwulan I. Kepatuhan identifikasi pasien terjadi peningkatan dan tercapai di trimester
ke II, capaian 100%. Hal yang dilakukan pada trimester I adalah dengan adanya ronde
keselamatan, sosialisasi pelaksanaan identifikasi pasien, dan pemerataan jumlah
perawat di unit pelayanan pasien. Hal ini menunjukan adanya perbaikan yang signifikan
hingga tercapai 100%. Perlu dipertahankan dalam melakukan ronde dan sosialisasi
sserta monitoring evaluasi agar capaian tidak mengalami penurunan.

Gambar 6. Trend capaian Verbal order ditangani dokter dalam 24 jam

Berdasarkan trend capaian indikator verbal order ditangani dokter dalam 24 jam
belum mencapai target dan capaian terendah ada di bulan Mei 2023. Penyebab
ketidakcapian penandatanganan verbal order selama 24 jam antara lain dikarenakan :
1) adanya dokter cuti,
2) penggantian delegasi kepada dokter pengganti saat libur/ cuti,
3) kurangnya komunikasi pendamping visit dan
 4) belum dilakukan monitoring evaluasi secara rutin
Pada trimester I telah dilaksanakan sosialisasi SPO komunikasi efektif dan
monitoring evaluasi berkala tetapi belum menunjukan adanya peningkatan secara
bertahan. Pada bulan mei dan juni terhitung terdapat tanggal merah dimana dokter
banyak melakukan cuti. Untuk itu perlu dilaksanakan upata 1-4 dengan melakukan
ronde rutin oleh sub komite mutu, melakukan optimalisasi pendamping visit untuk
mengingatkan dan menunjukan PR verifikasi.

Gambar 7. Trend capaian indikator kepatuhan perawat dalam pelaksanaan double

check obat HAM
Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan perawat dalam pelaksanaan
double check obat HAM menunjukan belum mencapai target dan trend capaian
mengalami penurunan pada bulan Februari sehingga perlu sosialisasi tentang obat HAM
& edukasi tentang pentingnya pelaksanaan double check obat HAM disampaikan saat
kegiatan rapat rutin. Setelah dilaksanakan adanya SPO double cek secara rinci pada
SPO revisi 01, terdapat peningkatan pada awal trimester I yaitu 66,8%, namun terjadi
penurunan kembali pada bulan mei dan juni. Hal ini dikarenakan sosialisasi belum
dilaksanakan kepada seluruh staff di pelayanan, beban kerja petugas perawatan
dikarenakan beberapa bangsal terdapat 2 petugas jaga saja sehingga kesulitan dalam
melakukan double cek, dan belum semua obat terlabel HAM. Untuk itu perlu dilakukan
upaya di trimester II sebagai berikut :
1) Analisa beban kerja perawat di ruang pelayanan
2) Pelabelan obat HAM secara keseluruhan
3) Monitoring pelabelan obat HAM
4) Sosialisasi SPO double cek
5) Ronde keselamatan pasien dan mutu
Gambar 8. Trend capaian kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical safety checklist di
kamar operasi
Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical
safety checklist di kamar operasi sudah mencapai target dikarenakan DPJP sudah
lengkap dalam pelaksanaan kegiatan yang ada di cheklist operasi. Pada pelaksanaan
prosedur surgical safety checklist di Kamar operasi tercapai 100%, karena petugas
telah melakukan sign in, time out, dan sign out secara rutin.
1) Sign in yang dilakukan meliputi identitas, lokasi, prosedur, informed consent,
site marking, perispan alat dan obat, persediaan implant, Riwayat penyakit
pasien dan risiko pasien.
2) Time out dilakukan dengan melakukan konfirmasi tim tindakan, konfirmasi
verbal tim, profilaksis, review oleh operator, anestesi dan perawat, kesiapan
implant jika diperlukan serta kesediaan pemeriksaan penunjang yang dimiliki
pasien.
3) Sign out yang dilakukan berupa konfirmasi verbal oleh tim, prosedur yang telah
dilakukan, instrument, jarum, kasa dan alat yang digunakan, pemberian label
pada specimen asal jaringan, hambatan saat operasi dan rencana perbaikan
pasien selanjutnya. Tidak lupa juga dicek mengenai keterpasangan impant pada
pasien.
Gambar 9. Kepatuhan capaian pelaksanaan cuci tangan pada petugas
Berdasarkan trend capaian indikator menunjukan kepatuhan pelaksanaan cuci
tangan pada petugas tidak mencapai target, namun mengalami kenaikan capaian pada
bulan Mei & Juni 2023. Pelaksanaan cuci tangan pada trimester I memiliki rerata 43,1%
dengan arti tidak tercapai. Hal tersebut dikarenakan staff tidak mematuhi regulasi yang
ada. Staff sudah memahami bahwa mencuci tangan adalah bagian dari pencegahan
infeksi di lingkungan RSUD, tetapi tidak melaksanakan dengan tertib. Monitoring telah
dilakukan oleh PPI secara rutin, dilakukan upaya berupa sosialisasi kepada seluruh staff
akan pentingnya cuci tangan, moment cuci tangan dan cara cuci tangan. Hasil yang
didapatkan di trimester II adalah peningkatan hingga 70.3% di bulan Juni 2023. Untuk
itu adanya ronde monitoring evaluasi secara rutin dan edukasi terus menerus kepada
staff berdampak pada peningkatan, perlu dilakukan continuitas kegiatan tersebut oleh
komite PPI.

Gambar 10. Trend capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
 Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap belum mencapai target, namun mengalami
peningkatan capaian dikarenakan kemampuan SDM meningkat dalam tata laksana
pasien resiko jatuh di Ruang Rawat Inap. Capaian pada trimester I tidak tercapai
dengan nilai capaian 90,7% di bulan Maret. Penyebab tidak tercapai adalah staff belum
memahami cara menilai risiko jatuh dan tindak lanjutnya, form asesemen risiko jatuh
di rekam medis yang belum memperinci cara menilai risiko jatuh, beban kerja perawat
pada bangsal tertentu tinggi, pasien yang mengalami jatuh dikarenakan tidak
menjalankan apa yang sudah diedukasikan oleh petugas, dan terdapat pasien tetap
menginginkan ke toilet meski kondisi tidak memungkinkan. Telah dilakukan upaya
peningkatan mutu dengan melaksanakan soasialisasi, monitoring evaluasi ronde
kepatuhan, melakukan review rekam medis risiko jatuh, dan supervisi pelaksanaan
pencegahan risiko jatuh menyebabkan peningkatan capaian hingga 100% sejak
trimester II. Hal-hal yang perlu dipertahankan berupa supervisi pelaksanaan asesemn
dan tindak lanjut tisiko jatuh serta ronde keselamatan.

B. ANALISIS BERDASARKAN PERBANDINGAN ANTARA

CAPAIAN DENGAN STANDAR
1. Indikator Pelayanan Klinis
No Judul Indikator Standar Rata2
Capaian
1. Penundaan Operasi Elektif Urologi 5% 0,45%
2. Kesalahan Prosedur Operasi Urologi 0% 0%
Selama Triwulan II 2023 terlihat untuk indikator pelayanan klinis jumlah
keseluruhan indikator tercapai yaitu 2 indikator hal dikarenakan :
a. Terjadi penundaan operasi elektif Urologi pada 2 pasien rencana operasi
karena terjadi kerusakan alat namun cpaian masih sesuai standar
b. Kesalahan Prosedur Operasi Urologi mencapai target dikarenakan DPJP dan
Petugas Kamar Operasi selalu meningkatkan kualitas pengetahuan terhadap
tindakan dan menerapkan budaya patient safety.

2. Indikator Sesuai Tujuan Strategis RSUD

No Judul Indikator Standar Rata2 Capaian

1. Kepuasan pasien dan Keluarga di 80% 84%
Poliklinik Urologi

Selama Triwulan II 2023, indikator sesuai tujuan strategis RSUD (Kepuasan

pasien dan keluarga di Poliklinik Urologi) sudah mencapai target sehingga
petugas wajib mempertahankan capaian agar mutu pelayanan semakin meningkat
.
3. Indikator Terkait Perbaikan Sistem RSUD

No Judul Indikator Standar Rata2

Capaian
1. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80% 63,75%

Kepatuhan terhadap clinical pathway rata-rata capaiannya belum tercapai karena

prosentase belum keseluruhan patuh terhadap clinical pathway terutama pada
penggunaan terapi obat masih banyak varian serta variasi klinis pasien.

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul Indikator Standar Rata2
Capaian
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,5%
2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 40,91%
100%
24 jam
3. Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan 57,9%
100%
double check obat HAM
4. Angka kelengkapan pengisian Surgical
100% 100%
Cheklist di kamar operasi
5. Kepatuhan cuci tangan 85% 85%
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
100% 100%
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
Selama Triwulan II 2023, terlihat untuk indikator sasaran keselamatan pasien
jumlah indikator yang tercapai 1 indikator dan 5 indikator belum tercapai.
Untuk indikator area sasaran keselamatan pasien yang belum tercapai beberapa
hal dikarenakan:
a. Kepatuhan identifikasi pasien belum mencapai target dikarenakan masih
terdapat insiden terkait pasien tidak menggunakan gelang identitas,
pemahaman identifikasi pasien belum semua memahami, jumlah perawat di
pelayanan yang masih kurang, serta belum terlaksana monev dan supervise
secara rutin.
b. Verbal order ditandai dokter dalam 24 jam belum tercapai, dikarenakan masih
adanya rekam medis pasien yang tidak ditandatangani dokter setelah
mendapatkan advice per telp dalam jangka waktu 24 jam dan dokter DPJP
tidak tepat waktu dalam melaksanakan visite sehingga pengisian berkas RM
lebih dari 24 jam, kurangnya inisiatif dokter untuk menandatangani CPPT
dokter masih mengandalkan perawat dalam pengisian CPPT atau kurangnya
komunikasi antara pendamping visite dengan dokter, serta monitoring evaluasi
oleh unit belum terlaksana dengan baik.
c. Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan double check HAM belum tercapai,
dikarenakan kurangnya petugas dalam pelaksanaan double check HAM,
 kurangnya pemahaman petugas akan pentingnya pelaksanaan double check
obat HAM, belum seluruhnya obat HAM terlabelkan, pemahaman double cek
belum seluruhnya mengeetahui, serta Analisa beban kerja perawat.
d. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan petugas belum mencapai target,
dikarenakan petugas belum melaksanakan 5 moment cuci tangan. Berdasarkan
trend capaian indikator menunjukan kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada
petugas tidak mencapai target, namun mengalami kenaikan capaian pada bulan
Mei & Juni 2023. Pelaksanaan cuci tangan pada trimester I memiliki rerata
43,1% dengan arti tidak tercapai. Hal tersebut dikarenakan staff tidak
mematuhi regulasi yang ada. Staff sudah memahami bahwa mencuci tangan
adalah bagian dari pencegahan infeksi di lingkungan RSUD, tetapi tidak
melaksanakan dengan tertib. Monitoring telah dilakukan oleh PPI secara rutin,
dilakukan upaya berupa sosialisasi kepada seluruh staff akan pentingnya cuci
tangan, moment cuci tangan dan cara cuci tangan. Hasil yang didapatkan di
trimester II adalah peningkatan hingga 70.3% di bulan Juni 2023. Untuk itu
adanya ronde monitoring evaluasi secara rutin dan edukasi terus menerus
kepada staff berdampak pada peningkatan, perlu dilakukan continuitas
kegiatan tersebut oleh komite PPI.
e. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap belum mencapai target dikarenakan masih perlunya peningkatan
SDM . Penyebab tidak tercapai adalah staff belum memahami cara menilai
risiko jatuh dan tindak lanjutnya, form asesemen risiko jatuh di rekam medis
yang belum memperinci cara menilai risiko jatuh, beban kerja perawat pada
bangsal tertentu tinggi, pasien yang mengalami jatuh dikarenakan tidak
menjalankan apa yang sudah diedukasikan oleh petugas, dan terdapat pasien
tetap menginginkan ke toilet meski kondisi tidak memungkinkan. Telah
dilakukan upaya peningkatan mutu dengan melaksanakan soasialisasi,
monitoring evaluasi ronde kepatuhan, melakukan review rekam medis risiko
jatuh, dan supervisi pelaksanaan pencegahan risiko jatuh menyebabkan
peningkatan capaian hingga 100% sejak trimester II. Hal-hal yang perlu
dipertahankan berupa supervisi pelaksanaan asesemn dan tindak lanjut tisiko
jatuh serta ronde keselamatan
 C. Analisis berdasarkan perbandingan dengan data eksternal/ RS lain
1. Tabel perbandingan dengan data eksternal/ benchmark data dengan membandingkan capaian Provinsiyang diambil dari website KEMENKES (SIMAR) terkait
Indikator Nasional Mutu
Capaian
No Judul Indikator Januari Februari Maret April Mei Juni Standar
RSI Provinsi RSI Provinsi RSI Provinsi RSI Provinsi RSI Provinsi RSI Provinsi
Kepatuhan
1. 46,35% 91,81% 62,60% 93% 36,38% 91,24% 37% 91,6% 60,64% 91,99% 70,34% 96,27% 100%
kebersihan tangan
Kepatuhan
2. 100% 99,27% 99,80% 99,28% 99,8% 99,43% 100% 99,27% 100% 98,91% 100% 95,27% 100%
indentifikasi pasien
Kepatuhan terhadap
63.70
3. alur klinis (Clinical 73,25% 86,11% 53,84% 86,38% 65,32% 87,23% 59,37% 88,49% 67,24% 89,72% 96,67 ≥80%
%
Pathway)
Kepatuhan Upaya
4. Pencegahan Risiko 100% 98% 99% 98,81% 99% 98,88% 100% 98,78% 100% 98,58% 100% 92,31% 100%
Pasien Jatuh

Pada branch marking dengan data provinsi, kepatuhan kebersihan tangan dan kepatuhan terhadap CP bulan juni masih belum tercapai. Sedangkan, kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh dan kepatuhan identifikasi pasien telah tercapai. Sehingga, RSIB diharapkan dapat meningkatkan capaian kepatuhan kebrsihan tangan dan
CP untuk meningkatkan mutu secara standard nasional maupun secara umum dengan perbandingan di provinsi jawa tengah.
2. Gambar Perbandingan dengan data eksternal RSUD
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Berdasarkan data capaian kepatuhan kebersihan tangan mempunyai target

capaian sama antara Provinsi denganUD Kotapoinang, capaian rata-rata RSI
52,25% lebih rendah daripada capaian Provinsi 92,67% sehingga disimpulkan
bahwa capaian RSUD lebih rendah dari pada capaian Provinsi sehingga
diharapkan RSUD Banjarnegara melalui IPCN agar dapat mengupayakan
petugas agar patuh melaksanakan 5 langkah cuci tangan di RSUD melalui
upaya pada trimester II lakukan dan menunjukan adanya peningkatan mutu.
Upaya yang dapat dilakukan di trimester III nanti dapat berupa sosialisasi,
monitoring evaluasi melalui ronde, reward dan punishment pada pelaku
kepatuhan terhadap regulasi yang telah dibuat,.

b. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

 Berdasarkan data kepatuhan Clinical Pathway mempunyai target capaian sama
antara Provinsi dengan RSUDM kotapinang, capaian rata-rata RSUD
Kotapinang 63,79% dan provinsi sudah mencapai target yaitu 89,10%.
Disimpulkan bahwa capaian RSUD kotapinang lebih rendahi daripada capaian
Provinsi namun sama- sama belum mencapai target yang ditetapkan. Untuk itu,
perlu dilakukan upaya yang telah dilakukan di trimeter II dan meningkatkan
capaian dengan cara menegakan kepatuhan regulasi penggunaan obat
formularium RSUD, kebijakan menggunakan obat generic dan paten yang
terstruktur, penggunaan resep rawat inap yang mampu mengendalikan
pengeluaran obat paten, melakukan review terhadap PPK dan CP yang
irrasional, serta melakukan review penilaian mutu dan biaya dalam CP.

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Berdasarkan data kepatuhan identifikasi pasien mempunyai target capaian sama

antara Provinsi denganRSUD Kotapinang, capaian rata-rata RSUD Kotapinang
99,67% dan provinsi sudah mencapai target yaitu 98,53%. Disimpulkan bahwa
capaian RSUD Kotapiang lebih tinggi daripada capaian Provinsi namun sama-
sama belum mencapai target yang ditetapkan. Namun, pada capaian trimester II,
RSUD telah mencapai target 100%. Perlu dilakukan hal-hal yang telah
dilaksanakan pada trimester II antara lain supervise melalui ronde keselamatan,
sosialisasi kepatuhan terhadap regulasi pelaksanaan identifikasi pasien, dan
pemerataan jumlah perawat di unit pelayanan pasien.

d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Berdasarkan data kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh mempunyai
target capaian sama antara Provinsi dengan RSI Banjarnegara, capaian rata-rata
RSI Banjarnegara 99,67% dan provinsi sudah mencapai target yaitu 97,67%.
Disimpulkan bahwa capaian RSUD Kotapinang lebih tinggi daripada capaian
Provinsi namun sama-sama belum mencapai target yang ditetapkan. Namun,
pada trimester II, capaian RSIB telah tercapai 100%. Perlu dipertahankan hal-
hal yang telah dilakukan pada trimester II yaitu menetapkan rekam medis
asesemen risiko jatuh dengan rinci sehingga petugas mampu mengetahui cara
penilaian dan upaya pencegahannya, sosialisasi regulasi dan pelaksanaan risiko
jatuh, supervise terhadap kepatuhan regulasi dan penulisan di RM melalui
ronde secara rutin.
D. Analisis berdasarkan perbandingan antara capaian dengan standar praktek
terbaik (Journal Pelaksanaan Program Manajemen Pasien dengan Resiko Jatuh
di Rumah Sakit) oleh Sugeng Budiono, Arief Almsyah dan Tri Wahyu S
No JUDUL INDIKATOR CAPAIAN PRAKTEK
TERBAIK
1. Kepatuhan Upaya Pencegahan 99,67%% 26,5%
Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pda Pasien Rawat Inap

Dari 10 indikator kunci, sejumlah 1 indikator kunci dapat dibandingkan dengan

praktek terbaik yang peroleh dari Journal Pelaksanaan Program Manajemen
Pasien dengan Resiko Jatuh oleh Sugeng Budiono, Arief Alamsyah dan Tri
Wahyu S.
Pada tabel diatas terlihat capaian yang sudah di peroleh di RSUD Kotapinang
sudah mencapai diatas standar terbaik yang diterapkan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pelayanan di RSUD Kotapinang dapat dikategorikan baik
untuk indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada Pasien Rawat Inap
 BAB IV
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

A. Rekomendasi dari evaluasi pelaporan yang dilakukan, antara lain :

1. Dari 10 indikator prioritas yang diamati baru 4 indikator yang mencapai target,
masih perlu peningkatan kualitas dalam pelayanan RSUD.
2. Melakukan hal-hal yang dapat meningkatkan mutu RSUD antara lain :
a. sosialisasi kepatuhan regulasi,
b. monitoring evaluasi berkala melalui ronde keselamatan,
c. review regulasi penilaian mutu dan kendali biaya,
d. review RM asesement risiko jatuh
e. Analisa beban kerja unit
f. Memberikan reward and punishment bagi unit
3. Edukasi terkait hand hygiene dan pelaksanaan double check obat HAM sebagai
perwujudan Budaya Patient Safety di RSUD.
4. Meningkatkan Komitmen manajemen dalam menindaklanjuti rekomendasi dan
pantauan khusus pada indikator prioritas RSUD.
B. Rencana Tindak Lanjut
1. Monitoring dan Evaluasi indikator mutu dengan melakukan ronde rutin setiap bulan
2. Menyusun rencana perbaikan (PDSA) pada indikator yang belum mencapai standar
berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi.
3. Melakukan sossialisasi capaian mutu kepada unit terkait dan upaya yang perlu
ditempuh dari PDSA dan analisis yang dilakukan oleh komite
4. Memberikan reward and punishment bagi unit untuk menstimulasi capaian mutu

Kotapinang, Oktober 2023

Ketua Komite PMKP

dr. Masrurotut Daroen

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Istana No.26 Kotapinang
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website., Email :

No : 445/ / UPT.RSUD/ / 2023

Lamp. : 1 bendel
Hal : Laporan & Analisa Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap Triwulan I Tahun 2023

Kepada :
Yth.Ka. Instalasi Rawat Inap
di
Rumah Sakit Umum Derah Kotapinang.

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh..

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya
kepada kita semua, sholawat serta salam kita sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW,
keluarga & sahabatnya sampai akhir zaman.
Berikut kami sampaikan Laporan & Analisa Indikator Mutu Prioritas Pelayanan Triwulan Itahun
2023:
1. Laporan indikator mutu berupa :
a. Pengukuran capaian indikator Area Klinik & Area Manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
2. Analisa indikator mutu prioritas PMKP berupa :
a. Trend Analysis
b. Perbandingan dengan data eksternal
c. Perbandingan dengan standar
d. Perbandingan dengan praktik terbaik
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh..

Kotapinang, Oktober 2023

Penanggungjawab Data Rawat Inap

Rifki Nafissani

Tembusan:
1. Arsip
 LAPORAN DAN ANALISIS
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP
TRIWULAN I 2023

Jl. Istana No.26 Kotapinang

Telp/Fax. Kantor (0286) 597015, Pelayanan 597034, UGD
597503 Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap (Jacobalis S, 1989).
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar
yang ditetapkan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD.
2. Tujuan Khusus :
 Memberikan informasi tentang capaian indikator mutu.
 Memberikan rekomendasi terkait capaian indikator mutu.
 BAB II
HASIL KEGIATAN

A. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap Triwulan I tahun 2023

Tabel 1. Capaian Indikator Area Klinis (IAK) Triwulan Itahun 2023

CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS
TRIWULAN I TAHUN 2023

1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Belum
30,85 31,20 31,68
Spesialsi 33% 80% Tercapai
% % %

2. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Kelengkapan Asesmen Medis Belum
Dalam Waktu 24Jam Setelah 72,99 75,07 80,75 76,27 Tercapai
100%
Pasien Masuk Rawat Inap % % % %

3. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Kematian Ibu Melahirkan 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Karena Perdarahan

4. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Ketidakmampuan Menangani Belum
BBLR 1500-2500gr 25% 0% 0% 8,33% 0% Tercapai

5. Keterlambatan Penyediaan Darah

No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan Penyediaan 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Darah

6. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
No Parameter Pencapaian Rata2 Target Kriteria
Jan Feb Mar
1 Kejadian Tidak Dilakukan Belum
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 14,28 69,23 55,67 Tercapai
0% 0%
Pada Bayi Baru Lahir % % %

Laporan Mutu Triwulan I 2023 menunjukkan capaian 4 indikator area klinis belum
mencapai target yang ditetapkan, yaitu Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis,
Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap,
Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr dan Kejadian Tidak dilakukan Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir.
 Tabel 3. Capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Bulan Triwulan I tahun 2023

CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I TAHUN 2023

Pencapaian Rata2 Kriteria

No Parameter Jan Feb Mar Target

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,79% 99,93% 99,90% 100% Belum Tercapai

Verbal Order Ditandatangani

2 40,98% 40,46% 47,83% 43,09% 100% Belum tercapai
Dokter Dalam 24 Jam
Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Pasien
3 100% 99,01% 90,73% 96,58 100% BelumTercapai
Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Laporan mutu Triwulan I tahun 2023 menunjukkan bahwa 3 IKP yang dilaporkan belum ada yang
memenuhi standar yang diharapkan.
 BAB III
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. Analisis berdasar Trend

1. Indikator Area Klinik

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

120%

100%

80%

60%

40%

20%
0%
Jan Feb Mar
Standar 80% 80% 80%
jam visite dokter spesilais 33% 31% 031%

Gambar 1. Trend capaian Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Berdasarkan trend capaian indikator menunjukan bahwa trend capaian belum sesuai
standar karena beberapa Dokter Spesialis merupakan dokter part time dan jumlah pasien
yang meningkat juga menjadi penyebab pembagian jam poli dan jam visite tidak dapat
tepat waktu.

KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS DALAM

WAKTU 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP
100%
80%
60%
40%
20%
0%

Jan Feb Mar

100% 100% 100%
Standar
kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
73% 75% 081%

Gambar 2. Trend capaian Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah
Pasien Masuk Rawat Inap
Berdasarkan trend capaian indikator kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap belum mencapai target disetiap bulannya, ini dikarenakan
DPJP praktek lebih dari satu Rumah Sakit, pengaturan jam poliklinik dan visite yang
kurang tepat, selain itu banyaknya pasien yang harus divisite juga menjadi penyebab
ketidaklengkapan dalam mengisi assesmen medis.
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Standar
Jan Feb Mar

0% 0% 0%

0% 0% 0%

Gambar 3. Trend capaia Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Berdasarkan trend capaian indikator kematian ibu melahirkan karena perdarahan
menunjukan belum pernah terjadi setiap bulannya.

KETIDAKMAMPUAN MENANGANI
BBLR 1500-2500GR
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Standar Jan Feb Mar

25% 0% 0%

0% 0% 0%

Gambar 4. Trend capaian Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr

Berdasarkan trend capaian indikator menunjukkan capaian triwulan I belum mencapai
target yang diharapkan. BBLR tidak dapat ditangani dikarenakan bayi lahir kurang bulan,
dan asfiksia berat yang membutuhan CPAP dan foto therapy sementara di RSIB belum
ada, sehingga harus dirujuk.
 KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

keterlambatan penyediaan darah

Jan Feb Mar Standar

0% 0% 0%

0% 0% 0%

Gambar 4. Trend capaian Keterlambatan Penyediaan Darah

Berdasarkan trend capaian indikator menunjukkan capaian mencapai target disetiap
bulannya, dan keterlambatan penyediaan darah belum pernah terjadi di RSIB.

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI

MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI BARU
LAHIR
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar
Kejadian tidak dilakukan
inisiasi menyusui dini (IMD) 0% 14% 69%
pada bayi baru lahir
Standar 0% 0% 0%

Gambar 4. Trend capaian Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada
Bayi Baru Lahir
Berdasarkan trend capaian indikator menunjukkan capaian triwulan I hanya di bulan
Januari saja yang sudah mencapai target, namun tidak untuk bulan Februari dan Maret,
terlihat angka capaian menunjukan 14% dan 69,23%. Beberapa alasan IMD tidak dapat
dilakukan dikarenakan kondisi ibu yang kurang baik seperti perdarahan pasca melahirkan
dan kondisi bayi yang lahir prematur, asfiksi berat, sehingga perlu mendapatkan
menanganan yang segera.
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%

Jan Feb Mar

Standar 100% 100% 100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100%

Gambar 5. Trend capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien

Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien sudah sesuai target
pada triwulan I ini.

VERBAL ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM 24

JAM
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%

Verbal Order ditandatangani

041% 040% 048%
Dokter dalam 24 Jam

Gambar 6. Trend capaian Verbal order ditangani dokter dalam 24 jam

Berdasarkan trend capaian indikator verbal order ditangani dokter dalam 24 jam belum
mencapai target dikarenakan masih adanya rekam medis pasien yang tidak ditandatangani
dokter setelah mendapatkan advice per telp dalam jangka waktu 24 jam karena dokter
DPJP tidak tepat waktu dalam melaksanakan visite sehingga pengisian berkas RM lebih
dari 24 jam.
 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT
PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan
Resiko Cedera Akibat Pasien 100% 099% 091%
Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Gambar 10. Trend capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap
Berdasarkan trend capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap untuk Trimester I belum mencapai target yang
diharapakan pada bulan Januari, terlihat angka capaian menunjukan Skor 99,91%. Hal ini
terjadi dikarenakan keluarga pasien yang kurang paham mengenai pasien resiko jatuh,
sehingga sering membiarkan pasien sendirian, perlu meningkatkan edukasi dan sosialisasi
kepada keluraga pasien dan juga perawat terkait pentingnya pengawasan terhadap pasien
resiko jatuh. Dan sosialisasi kepada pasien.

B. ANALISIS BERDASARKAN PERBANDINGAN ANTARA CAPAIAN

DENGAN STANDAR
1. Indikator Area Klinis

RATA-RATA
NO INDIKATOR STANDAR
CAPAIAN
1 Kelengkapan asesmen medis
dalam waktu 24 jam setelah 100% 76,27%
pasien masuk rawat inap
3 Jam visite dokter spesialis 80% 31,68%
4 Keterlambatan penyediaan darah 0% 0%
5 Kematian ibu melahirkan karena
0% 0%
perdarahan
6 Ketidakmampuan menangani
0% 8,33%
BBLR 1500-2500gr
7 Kejadian tidak dilakukan inisiasi
menyusui dini(IMD) pada bayi 0% 55,67%
baru lahir
 Pada Triwulan I 2023 terlihat untuk indikator area klinis dari 7 capaian hanya 3
indikator yang mencapai target, yaitu Kejadian Reaksi Transfusi, Keterlambatan
Penyediaan Darah, Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan, selain itu belum
mencapai targer yang diharapakan, ini terjadi karena:
a. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap, belum sesuai target dikarenakan DPJP praktek lebih dari satu Rumah Sakit,
pengaturan jam poliklinik dan visite yang kurang tepat, selain itu banyaknya
pasien yang harus divisite juga menjadi penyebab ketidaklengkapan dalam
mengisi assesmen medis.
b. Jam visite dokter spesialis, belum mencapai target dikarenakan beberapa Dokter
Spesialis merupakan dokter part time dan jumlah pasien yang meningkat juga
menjadi penyebab pembagian jam poli dan jam visite tidak dapat tepat waktu.
c. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr, BBLR tidak dapat ditangani
dikarenakan bayi lahir kurang bulan, dan asfiksia berat yang membutuhan CPAP
dan foto therapy sementara di RSIB belum ada, sehingga harus dirujuk.
d. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir, hal
ini terjadi dikarenakan kondisi ibu yang kurang baik seperti perdarahan pasca
melahirkan dan kondisi bayi yang lahir prematur, asfiksi berat, sehingga perlu
mendapatkan menanganan yang segera.

2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Rata2
No Judul Indikator Standar
Capaian
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,90%
2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 43,09%
100%
24 jam
3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 96,58%
100%
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
Selama Triwulan I tahun 2023, terlihat untuk indikator sasaran keselamatan pasien
dari 3 capaian hanya satu yang belum mencapai target yaitu Verbal Order
ditandatangani dokter dalam 24jam. Hal ini dikarenakan:
Verbal order ditandai dokter dalam 24 jam belum tercapai, karena kurangnya inisiatif
dokter untuk menandatangani CPPT (RM.14) dokter masih mengandalkan perawat
dalam pengisian CPPT dan jam visite dokter belum bisa tepat waktu.
 C. Analisis berdasarkan perbandingan dengan data eksternal/ RS lain
RATA-
INDIKATOR AREA STANDAR
NO STANDAR RATA CAPAIAN
KLINIS PROVINSI
CAPAIAN
1 Kelengkapan asesmen medis 100% 100% 100%
dalam waktu 24 jam setelah 76,27%
pasien masuk rawat inap
3 Jam visite dokter spesialis 80% 31,68% 100% 100%
4 Keterlambatan penyediaan 0% 0% 0%
0%
darah
5 Kematian ibu melahirkan 0% 0% 0%
0%
karena perdarahan
6 Ketidakmampuan menangani 0% 0% 0%
8,33%
BBLR 1500-2500gr
7 Kejadian tidak dilakukan 0% 0% 18%
inisiasi menyusui dini(IMD) 55,67%
pada bayi baru lahir
Tabel perbandingan dengan data eksternal/ benchmark data dengan Provinsi Jawa Tengah

Gambar perbaikan dengan data eksternal

120%
100%
80%
60%
40%
20% kelengkang
0% waktu 24 jam setelah pasien masuk… kejadian
an asesmen medis dalam
tidak dilakukan inisiasi menyusui dini(IMD) pada bayi baru lahir
100% keterlambakematian tanibu ketidakma
076% jam visite penyediaan melahirkan
mpuan menangani BBLR 1500-
100% dokter spesialis darahkarena 2500gr
100% perdarahan

Standar RSI 100% 0% 0% 0% 0%

Capaian RSI Standar Provinsi Capaian Provinsi
032% 0% 0% 008% 056%
100% 0% 0% 0% 0%
100% 0% 0% 0% 18%

Berdasarkan data, kelengkapan asesmen medis mempunyai target capaian yang sama antara
Provinsi dengan RSUD Kotapinang, yaitu 100%, namun angka capaian RSUD Kotapinang
menunjukan rata-rata 82,71% sedangkan Provinsi 100% dapat disimpulkan bahwa RSUD
Kotapinang perlu meningkatkan capaian indikator ini baik menurut standar RSIB maupun
standar Provinsi.
Sedangkan indikator kejadian reaksi tranfusi, kematian ibu melahirkan karena perdarahan,
Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr,keterlambatan penyediaan darah dan kejadian
tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir mempunyaitarget capaian
yang sama yaitu 0%. Pada triwulan I ini, ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
belum mencapai target yang diharapakan, terilihat hasil rata-rata menunjukan angka 33,33% ,
begitu juga dengan kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pda bayi baru lahir
untuk bulan ini juga belum sesuai target, terlihat skor 4,83%. Untuk indikator jam visite dokter
spesialis mempunyai target capaian yang berbeda juga dengan provinsi dimana standar RSUD
Kotapinang yaitu 80%,dan untuk provinsi 100%. Untuk triwulan I capaian di RSUD Kotapinang
menunjukan angka 42,71% dan belum mencapai target yang diharapkan, sedangkan di provinsi
sudah sesuai target yaitu 100%.

D. Analisis berdasarkan perbandingan antara capaian dengan standar praktek terbaik

(Journal Pelaksanaan Program Manajemen Pasien dengan Resiko Jatuh di Rumah
Sakit) oleh Sugeng Budiono, Arief Almsyah dan Tri Wahyu S
No JUDUL INDIKATOR CAPAIAN PRAKTEK
TERBAIK
1. Kepatuhan Upaya Pencegahan 99,97% 26,5%
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pda Pasien Rawat Inap

Dari 10 indikator kunci, sejumlah 1 indikator kunci dapat dibandingkan dengan

praktek terbaik yang peroleh dari Journal Pelaksanaan Program Manajemen Pasien
dengan Resiko Jatuh oleh Sugeng Budiono, Arief Alamsyah dan Tri Wahyu S.
Pada tabel diatas terlihat capaian yang sudah di peroleh di RSUD Kotapinang sudah
mencapai diatas standar terbaik yang diterapkan, sehingga dapat disimpulkan bahwa
pelayanan di RSUD Kotapinang dapat dikategorikan baik untuk indicator Kepatuhan
Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
 BAB IV
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

A. Rekomendasi dari evaluasi pelaporan yang dilakukan, antara lain :

1. Pelatihan dan edukasi internal untuk peningkatan knowledge dan skill petugas dalam :
a. Meningkatkan keilmuan petugas
b. Meningkatkan kemampuan komunikasi efektif
c. Meningkatkan kedisiplinan terhadap regulasi RSUD
2. Jam visite dokter untuk lebih jelas sehingga tidak melebihi 24 jam sejak pasien masuk
rawat inap
3. Penambahan dokter spesialis Internal.
4. Pengadaan alkes CPAP dan Inkubator.
5. Adanya tindak lanjut guna perbaikan capaian indikator yang belum mencapai target.
6. Pelatihan dan sosialisasi ulang tentang mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah.
7. Meningkatkan komitmen pihak pimpinan dan manajemen dalam menindaklanjuti
rekomendasi yang diajukan.

B. Rencana Tindak Lanjut

1. Menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi.
2. Monitoring dan Evaluasi indikator mutu
3. Menyusun rencana perbaikan (PDSA) berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi.

Kotapinang, Oktober 2023

PIC Rawat Inap

Rifki Nafissani