1

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR

2019

* *

RSU AULIA BLITAR

JL. RAYA UTARA NO. 3 KEMBANGARUM SUTOJAYAN

BLITAR
 2

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Umum
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu
mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh: Juran menyebutkan bahwa mutu produk
adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan;
Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki
dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu
yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang
relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan
dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi
dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya
dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan
upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
 3

Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. 
Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu
pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indikator nya baik pada area manajerial,
area klinis maupun sasaran keselamatan pasien. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai
pembilang dalam rumus indikator kinerja. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai
pembagi dalam rumus indikator kinerja. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam
menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar
WHO dilihat dari:
1) Kelayakan
2) Ketersediaan: tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan.
3) Kesinambungan (Continuity): tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi
antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4) Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
waktu yang diperlukan
5) Keselamatan: Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan
risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, termasuk petugas
kesehatan.
6) Kehormatan dan harga diri: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam keputusan perawatan dan pelayanan mereka.
7) Manfaat: perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8) Efektivitas: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan
untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9) Efisiensi: hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan
sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10) Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan

Metodologi pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara retrospektif yaitu

data diambil dari kegiatan yang telah lalu atau concurrent yaitu data diambil dari kegiatan
 4

yang baru dimulai/akan dilakukan. Sampel merupakan jumlah pasien/individu dari

populasi yang akan dimasukkan dalam analisis.
Kriteria inklusi adalah jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisis. Kriteria eksklusi adalah jumlah sampel yang
tidak memenuhi kriteria untuk dianalisis.
Indikator yang diukur dapat diambil dari:
1) Struktur: mengukur sarana prasarana/sumber daya
2) Proses: mengukur proses/kegiatan
3) Outcome: mengukur hasil dari suatu proses/kegiatan
Sumber data berasal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau
sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan
langsung dengan persoalan.
Pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data di setiap satuan kerja.
Periode waktu pelaporan adalah waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan,
semester atau tahunan.
Tempat pengumpulan data adalah tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan
data indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
Target (dalam %) adalah sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk
dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih
spesifik dan terukur.

1.2 Tujuan

a. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu RSU Aulia adalah untuk memberikan
pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di RSU Aulia.
b. Tujuan Khusus
1) Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
2) Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
3) Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu yang
dimaksud
 5

1.3 Landasan
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
a. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
b. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
d. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
e. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
g. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
h. Keputusan Kepala RSU Aulia
 6

BAB II
RUANG LINGKUP

2. Ruang lingkup dan tata urutan

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputusan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien dengan Key Performa Indikator untuk masing-masing
indikator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi:
Bab 1: Definisi
Bab 2: Ruang lingkup
Bab 3: Tata laksana (Key Performa Indikator Mutu dan Keselamatan pasien)
Bab 4: Dokumentasi
Bab 5: Penutup
 7

BAB III
TATA LAKSANA

KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

3.1 Indikator mutu klinik

a. Judul indikator klinik

10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

(PJ)
1 Asesmen evaluasi pasien Angka Ketidaklengkapan Assesmen Ka ruang Rawat Inap
Awal Medis Rawat Inap
2 Layanan Laboratorium Kepatuhan dilaporkannya Nilai Kritis Ka. Unit
Laboratorium
3 Layanan Radiologi dan Kejadian Kesalahan Posisi Pada Hasil Ka. Unit Radiologi
pencitraan diagnostik Foto
4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan time out Ka.Unit Kamar
bedah
5 Penggunaan antibiotik dan Angka Ketepatan Waktu Tunggu Obat Ka. Instalasi Farmasi
pengobatan lain Jadi di Farmasi
6 Kesalahan obat dan Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat di Ka. Instalasi Farmasi
kejadian nyaris cedera Farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Angka Kelengkapan Asesmen Pre Ka. Unit Kamar
sedasi Anestesi Bedah
8 Penggunaan darah dan Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Ka Kamar Bersalin
produk darah Untuk Operasi SC
9 Ketersediaan isi dan Angka Kelengkapan Pengisian Berkas Kaur Rekmed
penggunaan catatan tentang Rekam Medis 2 X 24 Jam Sejak Setelah
pasien Selesai Pelayanan Rawat Inap
10 Pencegahan, pengendalian, Angka Plebhitis IPCN
pengawasan serta pelaporan
infeksi
11 Penelitian klinis tdd -
 8

b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)

1) IAK 1: Evaluasi asesmen pasien
Standar PMKP 3, klinik 1: assesmen evaluasi pasien
Judul Indikator Angka kelengkapan assesmen awal medis rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Assesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibutuhkan, yang diperoleh
dari pasien dalam menghasilkan keputusan tentang perencanaan
pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan. Assesmen awal medis yang
lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, dan terapi.

Numerator Jumlah assesmen awal medis yang di survei dalam 1 bulan yang lengkap diisi
dalam 24 jam
Denominator Jumlah assesmen awal medis yang disurvei dalam 1 bulan
Target 100%
Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab Kepala Unit
Kriterial Inklusi Seluruh pasien yang menyatakan masuk perawatan rawat inap
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
setelah pasien masuk rawat inap dalam 24 jam. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala
instalasi rawat inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan di rekapitulasi dan dianalisis
oleh kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite PMKP. Data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan. Yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP.

Area Ruangan rawat inap

Pic Kepala ruang rawat inap
 9

2) IAK 2: Layanan laboratorium

Standar PMKP 3, Klinik 2: Layanan Laboratorium

Judul Indikator Kejadian Dilaporkannya Nilai Kritis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Pelaporan nilai kritis hasil
laboratorium adalah ketepatan waktu yang dibutuhkan petugas laboratorium mulai
muncul hasil nilai kritis pemeriksaan yang sudah di ekspertisi sampai dengan
melaporkan nilai kritis kepada perawat atau dokter penanggung jawab, untuk setiap
pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Pelaporan
nilai kritis hasil laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik ini dilaporkan untuk pasien rawat jalan, igd, dan rawat inap, dengan standar
waktu <1 jam.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia
klinik yang terdapat nilai kritis yang tidak dilaporkan <1 jam
Denominator Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah
lengkap dan kimia klinik dalam satu bulan (pemeriksaan)
Target 100 %
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik yang terdapat nilai kritis
dipantau untuk pasien rawat jalan,igd, dan rawat inap.
Kriterial Inklusi Hasil nilai kritis pemeriksaan darah lengkapdan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan, igd dan rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium yang tidak terdapat nilai kritis
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laobaratorium patologi klinik.
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh kepala unit laboratorium
patologi klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Area Laboratorium patologi klinik
 10

Pic Kepala unit laboratorium patologi klinik

3) IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Standar PMKP 3, klinik 3: pelayanan radiologi
Judul Indikator Kejadian kesalahan posisi pada hasil foto
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
outcome
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Kesalahan posisi pada hasil foto radiologi adalah kesalahan yang terjadi karena
ketidaksesuaian antara tujuan pemeriksaan dengan kriteria foto yang dihasilkan.

Numerator Jumlah kesalahan posisi hasil foto radiologi

Denominator _
Target 0%
Sampling Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan, rawat inap dan ugd
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf unit radiologi
Kriterial Inklusi Pasien rawat jalan, rawat inap, dan ugd yang dilakukan foto
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan, staf unit radiologi
Analisis & Pelaporan Setiap bulan, kepala unit radiologi
Area Radiologi
Pic Kepala unit radiologi

4) Prosedur pembedahan

Standar PMKP 3, Klinik 4: Prosedur-prosedur Bedah

 11

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan time out

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi Rekam Medis

Definisi Operasional Kepatuhan pelaksanaan time out adalah pelaksanaan daftar periksa untuk
memberikan pembedahan yang aman dan berkualitas .
Numerator Jumlah pelaksanaan time out pada saat operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi dalam satu bulan
Target 100%
Sampling Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap tindakan operasi.
Kriterial Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi

Kriteria Eksklusi 1. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
2. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
Pencatatan Setiap bulan, oleh staf Unit Kamar Bedah
Analisis & Pelaporan Setiap bulan, oleh Kepala Unit Kamar Bedah

Area Kamar Bedah (OK)

Pic Kepala Unit Kamar Bedah

5) IAK 5: Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Standar PMKP 3, Klinik 5a: Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Judul Indikator Angka Ketepatan Waktu Tunggu Obat Jadi di Farmasi Rawat Jalan
 12

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu mulai pasien menyediakan resep
sampai menerima obat jadi
Numerator Jumlah resep obat jadi pasien yang dilayani dengan waktu tunggu >30 menit yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah kumulatif resep obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan

Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
Kriterial Inklusi -
Kriteria Eksklusi Resep obat racikan dan resep obat rawat inap
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Instalasi Farmasi
Pic Kepala Instalasi Farmasi

6) IAK 6: Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

Standar PMKP 3, Klinik 7: Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

 13

Judul Indikator Kejadian Kesalahan penyiapan obat di farmasi

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya ketepatan penyiapan obat oleh instalasi farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien.
Definisi Operasional Pemberian atau penyerahan obat yang salah oleh staf instalasi farmasi kepada
pasien yang menyebabkan konsekwensi tertentu atau tidak.
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
Kriterial Inklusi Seluruh resep rawat jalan
Kriteria Eksklusi 1. Resep obat yang ditunda
2. Resep obat rawat inap
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi jika terjadi kesalahan
penyerahan obat.
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Instalasi Farmasi
Pic Kepala Instalasi Farmasi
Format Pencatatan Sesuai format pencatatan Instalasi Farmasi

7) IAK 7: Penggunaan anestesi dan sedasi

Standar PMKP 3, Klinik 8: Penggunaan anestesi dan sedasi

 14

Judul Indikator Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Operasional Asesmen pre anestesi adalah proses pengumpulan data yang dibutuhkan yang
diperoleh dari pasien dalam pemberian tindakan anestesi. Asesmen pre anestesi
yang lengkap adalah rekam medis lengkap yang telah diisi oleh dokter anestesi
yang meliputi diagnosis, rencana tindakan, riwayat operasi, riwayat penyakit,
ASA, dan premedikasi, Jika salah satu atau beberapa aspek tersebut tidak didisi
maka dikatakan tidak lengkap.
Numerator Jumlah Asesmen pre anestesi yang tidak lengkap diisi oleh dokter spesialis
anestesi dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien operasi yang mendapatkan anestesi pada periode yang sama
Target 0%

Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi

seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber
sekunder rekam medis.
Kriterial Inklusi Seluruh pasien operasi dengan Anasthesi
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari kerja, oleh petugas Unit Kamar Bedah
Analisis & Pelaporan Setiap bulan oleh petugas Unit Kamar Bedah
Area Kamar Bedah
Pic Kepala Unit Kamar Bedah

8) IAK 8: Penggunaan darah dan produk-produk darah

 15

Standar PMKP 3, Klinik 9: Penggunaan darah dan produk-produk darah

Judul Indikator Angka Keterlambatan penyediaan darah untuk operai SC
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Out
ome
Tujuan Penilaian terhadap kecepatan penyediaan darah yang direncanakan/dijadwalkan
Definisi Operasional Darah yang dibutuhkan belum tersedia pada 30 menit sebelum operasi SC yang
direncanakan
Numerator Jumlah kejadian tidak tersedianya darah untuk operasi SC dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi SC yang memerlukan darah dalam periode waktu yang
sama
Target 0%
Sampling Pasien pre op SC yang memerlukan darah
Kriterial Inklusi Setiap ada pasien pre op SC yang memerlukan darah
Kriteria Eksklusi
Pencatatan Setiap bulan,
Analisis & Pelaporan Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab kepala ruang Bougenvile

Area Ruang rawat inap Bougenvile

Pic Kepala ruang rawat inap Bougenvile

9) IAK 9: Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

Standar PMKP 3, Klinik 10: Ketersediaan isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
 16

Judul Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 2 X 24 Jam Sejak Setelah
Selesai Pelayanan Rawat Inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang Iengkap diisi oleh staf
medis yang meliputi:
a) Ringkasan Masuk Dan Keluar
b) Grafik Observasi
c) Rekonsiliasi Obat
d) Riwayat Penyakit Dan Pemeriksaan Fisik (Asessmen Medis)
e) Pengkajian Keperawatan
f) Manajemen Nyeri
g) CPPT
h) Informasi Dan Edukasi Terintegrasi
i) Orientasi Pasien Baru
j) Observasi Pasien
k) Catatan Pemberian Obat
l) Skrining Gizi Awal
m) Asuhan Gizi
n) Skrining Gizi Lanjut
o) Pemeriksaan Penunjang
p) Perencanaan Pasien Pulang
q) Resume Pasien
Jika salah satu atau beberapa aspek tersebut tidak didisi maka dikatakan tidak
lengkap, Berkas RM dinyatakan Iengkap/tidak Iengkap oleh petugas unit Rekam
Medis, selambat-lambatnya 1x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Numerator Jumlah rekam medik yang tidak Iengkap diisi oleh staf medis dalam 1x24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama
Target 1000%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
 17

seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam
satu bulan
Kriterial Inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap.
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan
mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap
setiap bulannya.
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab
Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Unit Rekam Medik
Pic Penanggung jawab Rekam Medik

10) IAK 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Judul: Angka kejadian infeksi jarum infus
Standar PMKP 3 Klinik 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul Indikator Angka infeksi jarum infus/ Plebitis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya angka kejadian infeksi karena jarum infus melalui pembuluh darah
vena selama pasien dirawat di rumah sakit.
Definisi Angka kejadian infeksi jarum infus adalah jenis infeksi yang terjadi akibat tindakan
Operasional pemasangan vena kateter pada pemberian terapi cairan per parentheral melalui vena
perifer yang ditandai dengan peradangan pada daerah lokal tusukan infus meliputi
merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan. Bila ada pus
dikonsulkan ke DPJP untuk memastikan sebagai kejadian Phlebitis
Numerator Jumlah kasus yang mengalami infeksi jarum infus.
Denominator Jumlah hari pemasangan jarum infus
Target <1,5%
Sampling Total sampling yaitu seluruh pasien yang terpasang infus vena perifer dilakukan
 18

surveillance setiap hari.

Kriteria Inklusi Pasien yang terpasang infus vena perifer.
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Dilakukan setiap hari.
Analisis Dan Surveilance dilakukan oleh IPCLN setiap hari dan dilaporkan kepada IPCN kemudian
Pelaporan dilakukan analisis oleh komite PPI dan tiap 3 bulan data akan dilaporkan kepada
PMKP dan Karumkit untuk dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit.
Area Instalasi rawat inap
Pic IPCN

1. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Pengadaan serta suplai obat-
obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
2 Kegiatan pelaporan (yang diatur
oleh undang-undang)
3 Manajemen risiko
4 Manajemen penggunaan sumber
daya
5 Harapan dan kepuasan pasien
dan keluarga pasien
6 Harapan dan kepuasan staf
7 Demografi dan diagnosis klinis
Kelengkapan Obat Emergency Ka. instalasi Farmasi
(IGD Dan Rawat Inap)
Ketepatan waktu pengiriman Kepala Administrasi Medis
laporan tahunan ke Dinas
Kesehatan.
Kejadian Petugas Tertusuk Jarum Ketua tim Manajemen Risiko
Di IGD, Rawat Jalan Dan Rawat
Inap
Angka ketidakoptimalan Ka. Unit Radiologi
penggunaan Alat USG
Angka Kepuasan Pasien Rawat Ka. Ruang Rawat Inap
Inap Terhadap Pelayanan Rumah
Sakit
Angka Kepuasan Pegawai Terhadap Ka.kepegawaian
Keseluruhan Kondisi Lingkungan
Kerja
Laporan 10 Besar Penyakit Di Ka rekam medis
 19

pasien Rawat Inap

8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian Ka. Keuangan
informassi tentang tagihan rawat
inap
9 Pencegahan dan pengendalian Angka Tidak Terkalibrasinya Alat IPS
peristiwa yang membahayakan Ukur Tepat Waktu
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

b. Profil indikator area manajerial (IAM)

1) IAM 1: Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin

Standar PMKP 3, Manajerial 1: Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Judul Indikator Kejadian kelengkapan obat emergency (IGD dan rawat Inap)
Tipe Indikator √ Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat emergency pada kit emergency di UGD dan
Rawat Inap
Definisi Jumlah dan jenis obat emergency yang tidak lengkap/kurang/kosong pada kit
Operasional emergency di IGD dan Rawat Inap
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu dengan mencatat seluruh
obat emergensi yang kosong/kurang
Kriterial Inklusi Seluruh obat yang terdapat dalam kit emergensi
Kriteria Eksklusi Obat Emergensi di luar kit Emergensi
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD dan Rawat Inap,
Pelaporan kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
 20

dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area IGD dan Rawat Inap
Pic Kepala IGD dan Rawat Inap
Format Pencatatan Sesuai dengan format

2) IAM 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

Standar PMKP 3 Manajerial 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan
peraturan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan tahunan ke Dinas Kesehatan.

Tipe Indikator √ Proses Outcome Proses &

Stru Outcome
tur
Tujuan Tergambarnya laporan tahunan ke Dinas Kesehatan.
Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman laporan tahunan ke Dinas Kesehatan.
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
laporan tahunan.
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap tahun, dilakukan oleh petugas Rekam Medik
mengenai laporan yang dikirim setiap tahun
Analisis Dan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Administrasi Medis
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahunnya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Secara umum data akan dievaluasi serta kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Area RSU Aulia
Pic Kepala Rekam Medis
 21

Format Pencatatan Sesuai dengan format Administrasi Medis

3) IAM 3: Manajemen Risiko

Standar PMKP 3, Manajerial 3: Manajemen risiko

Judul Indikator Kejadian Petugas tertusuk jarum di UGD, Rawat inap dan Rawat Jalan
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk
jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan terhadap petugas.
Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan yang berisiko
Operasional terjadi pada seluruh staf yang berada di rumah sakit baik staf medis, penunjang
medis atau non medis. Penanganan disesuaikan dengan prosedur tindakan
penanganan pajanan ditempat kerja oleh rist manajement.
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi
setiap bulan.
Kriterial Inklusi Seluruh insiden tertusuk jarum.
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilaksanakan oleh tim
KKKRS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai
Pelaporan informasi awal untuk unitnya. Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada PMKP dan Karumkit. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan dibawah
kordinasi PMKP.
Area RSU Aulia
Pic Ketua KKKRS

4) IAM 4: Manajemen Utilisasi

Standar PMKP 3, Manajerial 4: Manajemen utilisasi

 22

Judul Indikator Ketidakoptimalan Penggunaan alat USG

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
Definisi Optimalisasi dalam penggunaan alat USG
Operasional
Numerator Jumlah ketidakoptimalan pemeriksaan USG yang dicatat
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan USG dalam bulan yang sama
Target 0%
Sampling Pegumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
pasien yang dilaksanakan pemeriksaan USG setiap bulan
Kriterial Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan USG
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
pasien yang dilaksanakan oleh Dokter Spesialis Radiologi
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh pengumpul data sebagai
Pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Radiologi
Pic Kepala Unit Radiologi

5) IAM 5: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

 23

Standar PMKP 3, Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul Indikator Angka kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit berdasarkan el
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Memberikan informasi dan saran k
unsur pimpinan dan semua unit kerja di RSU Aulia tentang hasil pelaksanaan kegiatan
kepuasan pasien untuk dijadikan dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya
Definisi Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik dan pasien
Operasional terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun sub
standar. Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang
diharapkan, yaitu nilai maksimal 100 dengan jumlah pernyataan 20 butir.
Penilaian tingkat kepuasan pasien di RSU Aulia ditetapkan sebagai benkut:
90-100 : Sangat Puas
80-89 : Puas
79-60 : Kurang Puas
59-40 : Tidak Puas
39-20 : Sangat tidak puas
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit tiap bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam periode yang sama
Target <10%
Sampling Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kritena inklusi,
dilakukan oleh petugas perawat rawat inap setiap hari
Kriterial Inklusi 1. Pasien dewasa (umur >21 tahun)
2. Keluarga Pasien anak
3. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
4. Pasien tanpa diit khusus
5. Pasien pulang hidup setiap hari
Kriteria Eksklusi 1. Penunggu pasien
2. Pasien dengan gangguan jiwa
3. Pasien pulang meninggal
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh pasien/keluarga
pasien setiap hari.
Analisis & Rekapitulasi dan analisis data dilaksanakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Pelaporan Keselamatan Pasien (PMKP) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
 24

bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Secaia umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan di laporkan dalam bentuk data statistik kepada
Kepala RSU Aulia
Area Ruang Rawat Inap
Pic Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Format Pencatatan Format kuesioner terlampir, Sesuai instrument Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)

6) IAM 6: Harapan dan kepuasan staf

Standar PMKP 3, Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf

Judul Indikator Angka kepuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi lingkungan kerja
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi
lingkungpn kerja dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di RSU Aulia
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
Operasional “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” Parameter ukuran kepuasan ditetapkan
dengan tingkat kepuasan yang diharapkan, yaitu nilai maksimal 100 dengan jumlah
pernyataan 20 butir
Penilaian tingkat kepuasan pasien di RSU Aulia ditetapkan sebagai berikut:
90-100 : Sangat Puas
80-89 : Puas
79-60 : Kurang Puas
59-40 : Tidak Puas
39-20 : Sangat tidak puas
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas dalam 1 Tahun (orang)
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disuvey dalam periode yang sama
Target <10%
Sampling Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 50% dari keseluruhan
populasi pegawai di RSU Aulia
Kriterial Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
 25

2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSU Aulia

Kriteria Eksklusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan Personalia
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisis dan pelaporan dilaksanakan Kepala
Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10 pada bulan juni dan Januari
tahun berikutnya sebagai laporan semester sebelumnya, kemudian dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap semester pertama yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Seluruh area RSU Aulia
Pic Kepala Urusan Personalia (Kaur Pers)

7) IAM 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien

Standar PMKP 3, Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul Indikator Laporan 10 besar penyakit di rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis dan data demografi yang bersangkutan
untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Definisi 10 besar diagnosis dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang
Operasional memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat jalan maupun rawat inapdi RSU
Aulia berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.
Numerator -
Denominator -
Target -
Sampling -
Kriterial Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas Administrasi Medis
 26

Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Administrasi Medis
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Administrasi Medis
Pic Kepala Administrasi Medis
Format Pencatatan Sesuai instrument Administrasi Medis

8) IAM 8: Manajemen keuangan

Standar PMKP 3, Manajerial 8: Manajemen Keuangan

Judul Indikator Kecepatan waktu pemberian informassi tentang tagihan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pemberian informassi tentang tagihan rawat inap
Definisi Kecepatan waktu dimana rekening pasien mulai di kerjakan sampai dengan selesai
Operasional penghitungan
Numerator -
Denominator -
Target 2 jam
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
pelaksanaan penghitungan tagihan rawat inap
Kriterial Inklusi pembayaran bagi pasien umum dan BPJS naik kelas
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap bulan, dilakukan oleh petugas keuangan di rumah sakit
Analisis & Analisis sederhana dilaksanakan oleh kepala keuangan dengan anggota unitnya,
Pelaporan kemudian setiap tiga bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Keuangan
 27

Pic Anggota keuangan

Format Pencatatan Sesuai dengan format Rumah sakit

9) IAM 9: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga dan staf
Standar PMKP 3, Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Judul Indikator Angka Terkalibrasinya Alat Ukur Tepat Waktu
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang tidak terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun.
Denominator Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK.
Kriterial Inklusi Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Kriteria Eksklusi Alat ukur medis yang rusak dan atau sedang dalam perbaikan
Pencatatan -
Analisis & Pelaporan Analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Seksi Penunjang Medis (Kasi
Jangmed) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada sduruh komponen
rumah sakit setiap tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Peninjjeatan Mutu dan
Kesdamatan Pasien (PMKP)
Area IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana-prasarana Rumah Sakit)
Pic Kasi Haralkes
Format Pencatatan Sesuai instrumen IPSRS
 28

2. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)
1 Ketetapan identifikasi Kepatuhan pemasangan gelang Ka. Ruang Rawat Inap, KPRS
pasien identitas pasien rawat inap yang masuk
dari UGD.
2 Peningkatan Komunikasi Angka kepatuhan konfirmasi oleh Karu watnap,KPRS
Efektif dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) atas konsultasi via telepon dari
petugas rawat inap.
3 Keamanan obat-obatan Angka kepatuhan pemberian label Ka Instalasi Farmasi, KPRS
yang perlu kewaspadaan high alert di instalasi farmasi.
tinggi
4 Ketepatan sisi, pasien dan Kejadian ketidakpatuhan pelaksanaan Ka Instal Kabed, KPRS
prosedur pembedahan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi.
5 Pencegahan infeksi Angka kepatuhan petugas kesehatan Ka Tim PPI
nosokomial dalam melakukan usaha kebersihan
tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen di rawat inap.
6 Mengurangi risiko pasien Kejadian ketidakpatuhan pemberian Ka Ruang watnap, KPRS
jatuh penanda pada pasien dengan risiko
jatuh.

b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

 29

1) ISKP 1: Ketepatan identifikasi pasien

Standar SKP 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Judul Indikator Kejadian Ketidakpatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap yang
masuk dari IGD
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi Operasional Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien merupakan
kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang
identifikasi sebagai berikut:
identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap dan Tanggal lahir
Warna gelang identifikasi yaitu:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Ungu : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
Numerator -
Denominator -
Target 0
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh kegiatan pemasangan gelang identifikasi pasien dalam
satu bulan.
Kriterial Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang MRS dari UGD
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru yang
MRS dari UGD
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 30

(PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Area Instalasi Rawat Inap
Pic Kepala Instalasi Rawat Inap/Bidang Kajian Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS)

2) ISKP 2: Peningkatkan komunikasi yang efektif

Standar SKP 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Judul Indikator Kejadian Ketidakpatuhan Pelaksanaan Read Back Di Rawat Inap
Tipe Indikator Struktur √ Prose Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pemberian obat dengan konfirmasi oleh DPJP
Definisi Operasional Kepatuhan prosedur pemberian terapi pada instruksi verbal yang dimaksud adalah
kesesuaian antara advis dokter dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal
dengan dilakukan dengan konfirmasi oleh DPJP.
Prosedur konfirmasi oleh DPJP adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan sudah di kerjakan oleh perawat
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel konfirmasi via telpon pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi tersebut
paling lambat dalam l x 24 jam
Numerator -
Denominator -
Target 0
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dikonfirmasi oleh DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis
Kriterial Inklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan via telpon yang
dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dikonfirmasi oleh DPJP dari Petugas Rawat dalam satu bulan dengan melihat rekam
 31

medis setiap hari

Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian
obat pada instruksi verbal via telpon dilakukan konfirmasi oleh DPJP dari Petugas
Rawat Inap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Area Instalasi Rawat Inap
Pic Kepala Instalasi Rawat Inap / Tim KPRS

3) ISKP 3: Peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert)

Standar SKP 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai

Judul Indikator Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label Obat High Alert di Instalasi Farmasi
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut:
1. Heparin injeksi
2. Kontras radiologi
3. Insulin injeksi
4. Dextrose 40%
5. KCL 7.64%
6. NaCl 3%
 32

7. Natrium Bicarbonat
8. Ca. Gluconas
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
Numerator Jumlah obat yang tidak diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melaksanakan
supervisi label obat bigh alert oleh petugas farmasi obat untuk setiap obat high alert
yang diorder
Kriterial Inklusi Seluruh prosedur pelabelan obat high alert yang dilaksanakan
Kriteria Eksklusi Pelabelan obat LASA
Pencatatan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label
obat high alert oleh petugas Instalasi farmasi untuk setiap obat high alert yang
diorder
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh petugas farmasi sebagai
Pelaporan informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat high alert,
kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setup tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Area Instalasi Farmasi
Pic Instalasi Farmasi / Tim KPRS

4) ISKP 4: Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Standar SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
 33

Judul Indikator Kejadian Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang
Akan Dilakukan Tindakan Operasi
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi pada
Operasional pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
sebagai berikut:
Tanda cek list tinta merah
√
Numerator -
Denominator -
Target 0
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
Kriterial Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi Pasien tindakan operasi dengan Organ tunggal, nodul dan gigi

Pencatatan Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (Sign
In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai
Pelaporan informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan
dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar
Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah,
kemudian akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Area Instalasi Kamar Bedah
Pic Instalasi Kamar Bedah / Tim KPRS
 34

5) ISKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Standar SKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul Indikator Angka Ketidakpatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi nosokomial
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
Operasional tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tidak dilakukan dengan tepat dan
benar dalam suatu periode survei (momen)
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survei yang sama (momen)
Target 0%
Sampling Hanya bisa surveilans (observasi langsung} dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang Seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
Pencatatan Survei ini dilakukan oleh panitia PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survei). Survei dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu,
setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveior
Analisis & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh panitia PPI-RS, kemudian
Pelaporan data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen' rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Area Semua Area Klinis
 35

Pic Ketua PPI-RS / Bidang Kajian Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Format Pencatatan Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
Iima momen sesuai format PPI-RS
(Terlampir)

6) ISKP 6: Pengurangan risiko pasien jatuh

Standar SKP 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Judul Indikator Kejadian Ketidakpatuhan Pemberian penanda pada pasien risiko jatuh
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian penanda pada pasien risiko jatuh yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian penanda pada pasien risiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Numerator -
Denominator -
Target 0
Sampling Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
Kriterial Inklusi Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
Analisis & Pelaporan Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/
Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada
Komite PMKP. Data Rumah sakit akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh petugas
Komite PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite
 36

PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Area Ruang Rawat Inap
Pic Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP
 37

BAB IV
DOKUMENTASI

Kamus Indikator merupakan acuan dalam pengumpulan dan analisis data, untuk
membuat laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Aulia.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari di setiap unit kerja, pengumpulan data dilakukan setiap bulan
dan, pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan setiap tiga bulan
selanjutnya hasil pengumpulan dan analisis data akan di sosialisasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit, ke pemilik rumah sakit dan dishare melalui Website.
 38

BAB IV
PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi
harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan
keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat
yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan
upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta
karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang
berkualitas serta aman.

Blitar, November 2019

Mengetahui, Ketua Komite PMKP
Direktur RSU Aulia,

dr. Oscar Nova Pahlevi dr. Teguh Wiyono Sp.OG

NIK.0101180007 NIK.0201140003