RSU AULIA BLITAR

Jl. Raya Utara No.03 Kec.Sutojayan Kab.Blitar

Telp. ( 0342 ) 444168, Fax. ( 0342 ) 444289
E-mail: rsu_aulia@yahoo.com

ASFIKSIA NEONATORUM
Nama Pasien : ……………………………………………………. BB:…………. Kg Nomor RM : …………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………. TB:………… cm
Umur/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………. Tgl. Masuk RS : ………………………………
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar RS : ………………………………….
- Penyakit Utama : ASFIKSIA NEONATORUM Kode ICD : ....................... Rencana Rawat : 10 (lima) Hari
- Penyakit Penyerta : ……………………………………………………. Kode ICD : ………………….. Lama Rawat : ................... hari
- Komplikasi : ……………………………………………………. Kode ICD : ………………….. Ruang Rawat/ Kelas : ……………………. / ……….

Tindakan : ……………………………………………………… Rujukan : Ya / Tidak

PERAWATAN KETERANGAN
TGL.
2 KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI
1 2 3 ... ... ... ...
KE-
Asesmen Awal IGD / Poli RJ Masuk lewat IGD atau Poli RJ
1. ASESMEN AWAL
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah Lengkap Jika curiga ada infeksi
RADIOLOGI/ IMAGING
3.
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite DPJP / dokter
Penjelasan Diagnosis Oleh DPJP
Rencana Terapi Oleh DPJP
Risiko Oleh DPJP
6. INFORMASI & EDUKASI Komplikasi / KTD Oleh DPJP
Prognosis Oleh DPJP
Edukasi & Latihan Oleh DPJP
Identifikasi kebutuhan di rumah Bersama dengan keluarga
7. ASUHAN KEPERAWATAN Asesmen Keperawatan Setiap pergantian shift
Masalah Keperawatan
Intervensi/ Tindakan Keperawatan Menjaga jalan nafas tetap terbuka
 Suportif (jaga kehangatan, petensi jalan
nafas, koreksi gangguan metabolik
Observasi misalnya; cairan, glukosa darah, dan
elektrolit ).

8. TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Non Bedah Pemasangan infus
a. Epinefrin; jika denyut jantung <
60X/men dengan ventilasi adekuat selama
30 detik. Dosis 0,1-0,3 ml/kgBB dalam
lurutan 1:10.000 (0,01-0,03 mg/kgBB)
secara iv atau endotrakeal. Dapat diulang
setiap 3-5 menit bila perlu.
b. Cairan NaCl 0,9%, ringer laktat; jika
bayi mengalami hipovolemia. Dosis awal 10
Cairan Infus Pemilihan cairan berdasarkan klinis dan
ml/kgBB iv pelan selama 5-10 menit,
umur pasien
diulang sampai menunjukkan respon klinis
c. Bikarbonat; jika terjadi asidosis
metabolik. Dosis 1-2 mEq/kgBB atau 2
ml/kgBB (4,2%) atau 1 ml/kgBB (7,4%),
MEDIKAMENTOSA diencerkan dengan dextrose 5% sama
banyak diberikan intravena dengan
kecepatan minimal 2 menit

Antibiotika diberikan jika ada indikasi.

Disentri basiler: lini pertama kotrimoksasol,
Obat Oral lini kedua amiksisilin, lini ketiga sefiksim.

Anti parasit: metronodazol 50mg/kgBB/hari

dibagi 3 dosis, untuk amuba vegetatif
9. DIET / NUTRISI & ASUHAN GIZI Mempertahankan status gizi dan berat badan
Pemberian makanan seimbang sesuai dengan
kebutuhan
Penghitungan kebutuhan zat gizi
 Jadwal pemberian makan dengan rute sesuai
kondisi pasien
Jika masih ASI, pemberian ASI dilanjutkan.
Pemberian diet TKTP Rendah Serat, jika ada
buah pisang tetap diberikan (tidak boleh
dipuasakan) dengan porsi kecil tapi sering
100kkal/kgBB/hari
Protein 2 gram/KgBB/ hari

Rekonsiliasi obat
10. ASUHAN FARMASI Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
Keluhan Diare, mual muntah, nyeri abdomen
EVALUASI Pemeriksaan TTV stabil, BU (+) Normal, tympani, nyeri
11.
OUTCOME Klinis tekan abdomen (-),
Lama Rawat Sesuasi PPK
Pembuatan asesmen pulang Oleh DPJP
Penjelasan mengenai perjalanan penyakit dan
Oleh DPJP
komplikasi
RINGKASAN PULANG & EDUKASI Penjelasan rencana perawatan Oleh DPJP
12.
PELAYANAN LANJUTAN Penjelasan pencegahan Oleh DPJP
Pembuatan ringkasan pulang Oleh DPJP
Surat pengantar kontrol Oleh DPJP
Asesmen transportasi Oleh perawat
VARIANS
Alasan keluar CP:
BILA KELUAR CP

DPJP: Perawat (PPJP):

DIAGNOSA AKHIR:
KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9-CM

UTAMA ASFIKSIA NEONATORUM

.............................................................. ………………….
DPJP Operasi: DPJP Anestesi:

..................................................... .............................................................. ...................

PENYERTA
..................................................... .............................................................. ......................
Apoteker: Nutritionist:

..................................................... ............................................................. .....................

KOMPLIKASI
..................................................... .............................................................. ........................
PIC/ verifikator:

..................................................... .............................................................. ................