RUMAH SAKIT ARI CANTI

Nomor CP : ……………….
Tanggal berlaku : ……………….
PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA Nomor revisi : ……………….
ICD : ……………….
Nama pasien : ………………………………… Tanggal Masuk : ……………….
Jenis Kelamin : ………………………………… Tanggal Keluar : ……………….
Tanggal lahir pasien : ………………………………… Rencana Rawat : hari
Nomor CM : …………………………………  Ruang/kelas : ……………….
BB ( kg ) : …………………………………  Rujukan : ……………….
TB (cm ) : ………………………………… Lama Rawat : ……………….
Diagnose Utama/Diagnose Akhir : Kode ICD:
Diagnose Pesnyerta : Kode ICD:
Komplikasi : Kode ICD:
Tindakan Utama : Kode ICD:
Tindakan Lain : Kode ICD:
Dictory Counseling And Surveillance Kode ICD:
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAM KLINIS Dokter spesilis
Darah lengkap, rapid test
Masa perdarahan
2. LABORATORIUM
Masa pembekuan
Golongan darah Bila belum saja
Pada kasus risiko
NST
3. RADIOLOGI / IMAGING tinggi
ELEKTROMEDIK USG Sesuai kasus
EKG Usia > 40 th
Dokter obgyn
Bila akan operasi /
Dokter anastesi
tubektomi
4. KONSULTASI
Dokter internis Bila ada penyakit ibu
Bila ada penyakit
Dokter lain
khusus
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
6. EDUKASI Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi Di TTD keluarga,
7. PENGISIAN FORM
Informed Consent pasien, dokter

8. PROSEDUR Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOS
Antibiotic
a. injeksi
Anti nyeri
Anti muntah
Plain water injection
b. Obat anastesi Fentanyl subcutan
Pudendal block
Epidural analgesia
c. Cairan infus
-
 Amoxicillin 3x500mg (9)
d. Obat oral Paracetamol 3x500 mg / PCT
Obat pulang
325 + tramadol 37.5 mg
Multivitamin 2x1
Makan lunak
10. DIET / NUTRISI
Makan biasa
Pertolongan persalinan
Jahit luka episiotomy
KB pasca plasenta / post
11. TINDAKAN
partum
Evaluasi 2 jam PP Sesuai konseling

Injeksi insidentil (antibiotika)

12. MONITORING
Monitoring tanda vital
a. Bidan Monitoring asupan gizi
Monitoring tanda nifas
Monitoring bising usus
b. Dokter DPJP / Monitoring tanda vital
Residen Monitoring tanda nifas
Monitoring luka jalan lahir
Tirah baring s.d 2 jam PP Tahapan mobilisasi
Duduk di tempat tidur sesuai kondisi pasien
13. MOBILISASI
Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
a. Keluhan Nyeri luka jalan lahir

b. Pemeriksaan klinis Vulva, vagina, perineum

c. Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai bahaya

nifas, perawatan payudara,
15. RENCANA PULANG / personal hygiene
EDUKASI Penjelasan mengenai diet yang
diberikan
Surat pengantar kontrol

VARIAN

PERTOLONGAN PERSALINAN RESIKO RENDAH BOLEHOLEH BIDAN

STANDING ORDER

Pelaksana Nama TandaTangan

DPJP
Residen
Perawat
Verifikasi

Keterangan :
: Harus dilaksanakan

: Bisa ada/tidak

Beritanda (√) bila sudah dilaksanakan