CLINICAL PATHWAY

KPD (KETUBAN PECAH DINI) KEHAMILAN ATERM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

03/CP/XI/2019 00 1/3

Nama Pasien: Jenis Kelamin : L / P BB kg

No. Rekam Medis : TB cm
Tanggal Lahir : Tanggal masuk : Jam :
Diagnosa Masuk RS : Tanggal keluar : Jam :
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat 2 (Dua) Hari
Komplikasi Kode ICD
R. Rawat/ Kelas : /
Tindakan Kode ICD
Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

Hari penyakit
1 2 3 4 5 6 7
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
Asesmen Awal Dokter Jaga IGD (bila pasien masuk dari IGD).
●
Medis Tulis KPD ...... jam
Dokter Spesialis Obgyn ●
2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Pemeriksaan lakmus ●
HB, HT, Leukosit & Trombosit ●
HbsAg & HIV (utk pasien BPJS ●
diskrining di PPK 1)
BT, CT, Gol. Darah ○
Varian
USG Kehamilan ●
Pemeriksaan CTG ●
Varian
3. Konsultasi Dokter Spesialis Anestesi ○ ○
4. Diagnosis
Diagnosis Medis Ketuban Pecah Dini (KPD) ●
kehamilan aterm
PxAx post partum (spontan/SC) ● Pilih salah satu
5. Tindakan &Terapi Medika Mentosa
a. Tindakan Induksi persalinan ● Salah satu dari ini
Bishop score <5: misoprostol 25-50 Cantumkan skor bishop
µg tablet pervaginam
Induksi persalinan ●
Bishop score ≥5: drip oksitosin 5 IU
dalam 500 cc RL
Partus spontan ●
Sectio caesarea ○ ○ Jika :
1. Gagal Induksi
2. Ada tanda dan gejala
infeksi uteri, AFI <5, CTG
 CLINICAL PATHWAY
KPD (KETUBAN PECAH DINI) KEHAMILAN ATERM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

03/CP/XI/2019 00 2/3

suspicious atau patologis

b. Cairan infus RL (.........cc/ jam) ●
Varian
c. Medikamentosa Cefotaxime 2x1-2gr ● Salah satu dari ini
Varian
6. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen DPJP ● ● Visite harian/ Follow up
Medis
dr. Non DPJP/dr. Ruangan ○ ○ Atas Indikasi/ Emergency

b. Asesmen Perawat penanggung jawab ● ● Dilakukan dalam 3 Shift

Keperawatan
7. Discharge Identifikasi kebutuhan di rumah ● Program pendidikan pasien
Planning Informasi pemberian obat di rumah ● dan keluarga
8. Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ Penjelasan Diagnosis ● Oleh semua pemberi asuhan
Informasi Rencana Terapi ● berdasarkan kebutuhan dan
Medis Prognosis ● juga berdasarkan Discharge
Perawatan payudara dan edukasi ● ● Planning
menyusui yang benar
Cara memandikan bayi ● ●
Cara perawatan tali pusat ● ●
Informed consent operasi & ○
anestesi
b. Edukasi & Edukasi ASI & nutrisi ●
Konseling Gizi
9. Monitoring & evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
Dokter DPJP Asesmen ulang & review verifikasi ● ●
rencana asuhan
PPJP Asesmen ulang & review verifikasi ● ●
rencana asuhan
10. Mobilisasi & Rehabilitasi
Aktivitas sehari-hari mandiri ● ● Tahapan mobilisasi sesuai
keadaan pasien
11. Outcome / Hasil
Hemodinamik stabil ● ●
Tidak ada perdarahan ● ●
Kontraksi uterus baik ● ●
12. Terapi Pulang
Cefadroxil 2x500 mg ●
Asam Mefenamat 3x 500mg ●
Tablet Fe 1x1 ●
○ Varian
13. Rencana pulang / edukasi pelayanan lanjutan
Resume Medis dan Keperawatan ●
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum ●
pasien
Surat pengantar kontrol ●
Varian
 CLINICAL PATHWAY
KPD (KETUBAN PECAH DINI) KEHAMILAN ATERM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

03/CP/XI/2019 00 3/3

________/________/__________
Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_______________________) (_____________________) (__________________)

Keterangan :

● Yang harus dilakukan

○ Bisa iya / tidak
√ Jika sudah dilakukan