CLINICAL PATHWAY
No Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Tanggal Masuk :
Umur : Dewasa Tanggal Keluar :
Diagnosa Primer : Basal Sel Karsinoma Rujukan : Ya / Tidak
Diagnosa Sekunder : Pengirim :
Diagnosa Penyerta : DPJP :
Code ICD :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang Diagnosis
1. Laboratorium Hb,DPL
Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC, Hitung Jenis (Basofil, Eosinofil, Bata
2. Radiologi Thorax Foto Sesuai Indikasi
CT Scan Organ Yang Terlibat Sesuai Indikasi
Konsultasi
Penjelasan diagnosis Ditandatangani Pasien
Rencana terapi dan Dokter Setelah
Edukasi Resiko Dijelaskan Dilembar
Komplikasi Edukasi
Prognosa dll
Persetujuan tindakan medis
Tindakan medis dan jadwal
Prosedur administrasi Administrasi & Keuangan
Therapi 1. IVFD RL
2. Cefotaxim 2x1gr i.v
3. Ketorolac 3x30mg i.v
4. Ciprofloxasin 2x500mg p.o
Depok, ……………………………….20
(dr.…………………………Sp.B (Onk)