Tabel Penetapan Indikator Mutu Prioritas (Update 28 Juli 2022)

NO UNIT KERJA
1 Direktur
2 Sekretariat
3 SPI
4 IT
5 Manajer
6 Mutu
7 IPCN
8 Pelayanan Medis
9 Dokter Umum Full Time
10 Casemix
11 IGD
12 NICU
13 PICU-ICU
14 OK
15 VK & KBY
16 Rawat Inap Lt. 2
17 Rawat Inap Lt. 3
18 Rawat Inap Lt. 4
19 Poliklinik
20 Farmasi
21 Laboratorium
22 Rekam Medis
23 Radiologi
24 Gizi
25 Klinik Tumbuh Kembang
26 Divisi Keperawatan
27 HRD
28 Rumah Tangga
29 Mainenance
30 Teknik Medik
31 Logistik
32 Kesehatan Lingkungan
33 Keuangan
34 Akuntansi & Pajak
35 Kasir & Billing
36 Purchasing
37 Marketing Internal
38 Marketing Eksternal
39 Admission
40 Operator Telpon
41 Dokter Part Time
42 Purchasing
43 Marketing Internal
44 Marketing Eksternal
45 Admission
46 Operator Telpon
47 Dokter Part Time
AFTAR DAN KODE INDIKATOR MUTU RSIA. BUNDA ALIYAH
NO KODE JUDUL INDIKATOR

I. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
1 INM 1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
2 INM 2 Kepatuhan Penggunaan Alat pelindung Diri (APD)
3 INM 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
OK 4 INM 4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea emergensi
5 INM 5 Waktu Tunggu Rawat Jalan
6 INM 6 Penundaan Operasi Elektif
7 INM 7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis
8 INM 8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9 INM 9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10 INM 10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11 INM 11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko pasien Jatuh
12 INM 12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13 INM 13 Kepuasan Pasien
II. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

A. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN :
1 SKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar.
SKP 1 EP 2 Persentase Kepatuhan pelabelan identitas pasien pada sampel
darah atau sampel patologi
Persentase Kepatuhan pelabelan identitas pasien pada
nampan makanan pasien
Persentase Kepatuhan pelabelan identitas pasien pada ASI
yang disimpan untuk bayi di ruang rawat inap.
SKP 1 EP 3 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat Melakukan
Pemberian Obat di Ruang Rawat Jalan
Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat Melakukan
Pemberian Obat Pasien Rajal di Instalasi Farmasi

Pemberian Obat di Ruang Rawat Inap
Pemberian Darah atau Produk Darah di Ruang Rawat Inap
Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Sebelum Memasang
Infus di IGD
Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Sebelum Memasang
Infus di Rawat Inap
Persentase Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan
hemodialisis
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum
Pengambilan Darah atau Spesimen Laboratorium di Unit
Laboratorium
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum
Pengambilan Darah atau Spesimen Laboratorium di Ruang
Rawat Inap
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Saat Menyajikan

Makanan Pasien di Ruang Rawat Inap
SKP 1 EP 3 Persentase staf klinis yang dapat memperagakan pelaksanaan
identifikasi pasien di ruang rawat inap
Persentase staf klinis yang dapat memperagakan pelaksanaan
identifikasi pasien di IGD
identifikasi pasien di Instalasi Rawat jalan
identifikasi pasien di kamar operasi
identifikasi pasien di kamar bersalin
identifikasi pasien di laboratorium
identifikasi pasien di unit radiologi
identifikasi pasien di unit farmasi
SKP 1 EP 4 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Koma di Ruang
Intensif
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada Pasien Bayi
Baru Lahir pada saat terjadi darurat bencana.
2 SKP 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

SKP 2 EP 1 Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Write Back, Read
Back dan Confirmation Saat Menerima Pesan Secara Verbal
atau melalui telepon di Unit Rawat Jalan
Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Write Back, Read

atau melalui telepon di Unit Rawat Inap
Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Write Back, Read

atau melalui telepon di Kamar Operasi
Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read Back Saat

Menerima Pesan Secara Verbal atau melalui telepon di IGD
Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read Back Saat

Menerima Pesan Secara Verbal atau melalui telepon di Ruang
Intensif
Persentase Kepatuhan Pendokumentasian Pelaporan Kondisi

Pasien dengan SBAR
SKP 2 EP 2 Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium di
Unit Radiologi
Persentase Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium di
Unit Laboratorium
Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis di Instalasi Gawat
Darurat
Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis di Ruang Rawat
Inap
SKP 2 EP 3 Persentase kelengkapan Pengisian Formulir Serah Terima
Antar PPA
Persentase kelengkapan Pengisian Formulir Serah Terima /
Formulir Transfer antar unit perawatan
Persentase kelengkapan Pengisian Formulir Serah Terima /
Formulir Transfer antar unit layanan diagnostik
3 SKP 3 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Kewaspadaan

Tinggi (High Alert Medication)
SKP 3 EP 2 Persentase Kepatuhan pelabelan pada obat beresiko tinggi di
Instalasi Farmasi
Persentase Kepatuhan pelabelan pada obat LASA / Norum di
Instalasi Farmasi
4 SKP 3.1 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Elektrolit Konsentrat
SKP 3.1 EP 2 Persentase Kepatuhan pelabelan pada elektrolit konsentrat

tinggi di Instalasi Farmasi
SKP 3.1 EP 3 Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Koreksi
Hipokalemia, Hiponatremia, Hipofosfatemia di Ruang Rawat
Inap.
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Koreksi

Hipokalemia, Hiponatremia, Hipofosfatemia di Ruang Intensif
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Koreksi

Hipokalemia, Hiponatremia, Hipofosfatemia di IGD.
5 SKP 4 Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien

yang benar pada pembedahan / tindakan invasif.
SKP 4 EP 1 Persentase Kelengkapan daftar tilik verifikasi pra operasi di

Kamar Operasi
SKP 4 EP 2 Persentase Kelengkapan Formulir Penandaan sisi atau lokasi
operasi di Kamar Operasi
SKP 4 EP 3 Persentase Dokter Operator Melakukan Penandaan Lokasi
Operasi / Tindakan Invasif di Kamar Operasi
OK PeragaanSKP 4 EP 4 Persentase Kelengkapan n melakukan Time Out Menggunakan
Surgical Safety Check List di Kamar Operasi
Perrsentase Kepatuhan melakukan proses Sign Out setelah

tindakan selesai di Kamar Operasi
6 SKP 5 Menerapkan kebersihan tangan untuk menurunkan risiko

infeksi
SKP 5 EP 1 Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Ruang Rawat
Inap
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Ruang Rawat
Jalan
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di IGD
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Kamar Operasi
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Laboratorium
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Radiologi
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Gizi

Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Farmasi
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Back Office
7 SKP 6 RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko cidera

pasien akibat jatuh
SKP 6 EP 1 Persentase Kelengkapan Format Skrining Pasien Risiko Jatuh di
Unit Rawat Jalan
Persentase Kelengkapan Format Skrining Pasien Risiko Jatuh di
IGD
SKP 6 EP 2 Persentase pelaksanaan tindakan dan atau intervensi
mengurangi risiko jatuh di Unit Rawat Jalan
Persentase pelaksanaan tindakan dan atau intervensi
mengurangi risiko jatuh di IGD
8 SKP 6.1 RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko cidera

pasien akibat jatuh di Rawat Inap
SKP 6.1 EP 1 Persentase kelengkapan Pengkajian Awal Risiko Jatuh Pada
Pasien Dewasa di Ruang Rawat Inap
Persentase kelengkapan Pengkajian Awal Risiko Jatuh Pada
Pasien Anak di Ruang Rawat Inap
Persentase kelengkapan Pengkajian Awal Risiko Jatuh Pada
Pasien Geriatri di Ruang Rawat Inap
SKP 6.1 EP 2 Persentase kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pada
pasien dewasa di ruang rawat inap.
Persentase kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pada
pasien anak di ruang rawat inap.
Persentase kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pada
pasien geriatri di ruang rawat inap.
SKP 6.1 EP 3 Persentase pendokumentasian pelaksanaan tindakan dan
atau intervensi mengurangi risiko jatuh di ruang rawat inap.
B. PELAYANAN KLINIS PRIORITAS (MINIMAL 1)

1 IAK 1 Kejadian Kematian Bayi Karena Sepsis
IAK 2 Kemampuan menangani BBLR 1500 - 2500 gram
IAK 3 Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gram
IAK 4 Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Perdarahan
IAK 5 Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Pre eklamsi/eklamsi
IAK 6 Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Sepsis
IAK 7 Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
IAK 8 % audit medis atau audit klinis PPK …..
2 IAM 1 Respon time pasien dalam penanganan kegawatdaruratan
respirasi < 30 menit.
nicu IAM 2 Jumlah perawat NICU yang telah mendapatkan pelatihan
NICU
IAM 3 Emerngency Respon Time
IAM 4 Waktu tunggu pelayanan radiologi
Pengulangan Foto di Radiologi
Ketepatan waktu appoitment radiologi
IAM 5 Waktu tunggu pelayanan laboratorium
farmasi IAM 6 Waktu Tunggu pelayanan resep obat jadi
IAM 7 Pengembalian rekam medisk lengkap dalam 24 jam
icu IAM 8 Persentase staf di area kritis mendapat pelatihan 20 jam /
orang per tahun.
IAM 9 ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
Respon time masuk ranap (IGD)
Pengulangan pengambilan sampel di lab pada pasien rajal
VK respon time kedatangan dokter saat persalinan normal
3 PAP 1.1 EP 2 Persentase Kepatuhan pendokumentasian instruksi DPJP di

CPPT pada pasien rawat inap.
PAP 1.1 EP 4 Persentase Kepatuhan pendokumentasian prosedur tindakan
di CPPT pada pasien rawat inap.
PAP 1.1 EP 5 Persentase kelengkapan Pengkajian Awal di Unit Rawat Jalan
PAP 1.2 EP 1 Persentase kelengkapan Pengkajian Awal di Unit Rawat Inap
PAP 1.2 EP 4 Persentase Kepatuhan Pembuatan Rencana Asuhan Pasien
PAP 1.2 EP 5 Persentase Kepatuhan DPJP melakukan evaluasi / reviu

berkala dan verifikasi harian di CPPT di Unit Rawat Inap
PAP 2.3 EP 1 Persentase Kelengkapan Dokumentasi EWS pada pasien

dewasa di ruang rawat inap
Persentase Kelengkapan Dokumentasi EWS pada pasien Anak
di ruang rawat inap
Persentase Kelengkapan Dokumentasi EWS pada pasien
Kebidanan / Maternitas di ruang rawat inap
PAP 2.3 EP 2 Persentase staf klinis terlatih tentang EWS di ruang rawat
inap.
PAP 2.4 EP 1 Persentase Respon Time Tim Code Blue ( kurang dari 5 menit)
PAP 2.4 EP 3 Persentase kelengkapan laporan Tim Code Blue saat resusitasi
di ruang rawat inap.
PAP 2.4 EP 4 Persentase Staf klinis terlatih BHD
Persentase Staf klinis terlatih BHL
Persentase Staf klinis terlatih sebagai Tim Code Blue
PAP 2.5 EP 1 Persentase kelengkapan informed consent pemberian tranfusi
darah dan produk darah di IGD.
Persentase kelengkapan informed consent pemberian tranfusi
darah dan produk darah di Ruang Rawat Inap
Persentase kelengkapan formulir pemesanan / order kantong
tranfusi darah dan produk darah di ruang rawat inap.
Persentase kelengkapan formulir pemesanan / order kantong

tranfusi darah dan produk darah di IGD
PAP 3 EP 1 Persentase Pilihan Makanan tersedia dan disediakan tepat
waktu di ruang rawat inap.
PAP 3 EP 2 Persentase kepatuhan kelengkapan instruksi pemberian
makan atau terapi nutrisi di CPPT pada pasien rawat inap.
PAP 3 EP 3 Persentase staf melakukan edukasi tentang batasan diet

pasien di ruang rawat inap.
PAP 3 EP 4 persentase pendokumetasian terapi gizi oleh dietesian direviu
atau di verifikasi DPJP di ruang rawat inap.
C. TUJUAN STRATEGIS RS / KEY PERFORMANCE INDEX (MINIMAL 1)

Finance KPI FIN - 1 Net Profit Margin (Rp)
KPI FIN - 2 Net Profit Margin (%)
KPI FIN - 3 Sales Target (Rp)
KPI FIN - 4 Sales Growth (%)
Customer KPI CUST - 1 % Jumlah Pasien Baru
KPI CUST - 2 % Jumlah Pasien Lama
KPI CUST - 3 Indeks Kepuasan Pelanggan
KPI CUST - 4 Jumlah Kerjasama Pihak Asuransi
KPI CUST - 5 Jumlah Kerjasama Perusahaan
KPI CUST - 6 % Pasien Yang Puas & Sangat Puas
Internal KPI INT - 1 % Keberhasilan Operasi Kelahiran
Proses KPI INT - 2 % Kasus Sulit Yang Berhasil
KPI INT - 3 % Keluhan Yang Ditangani Baik
KPI INT - 4 % Pasien Rujukan Yang Tepat
ranap KPI INT - 5 Waktu Tunggu Layanan Pembayaran RI
IMUT FarmasiKPI INT - 6 Waktu Tunggu Layanan Farmasi
KPI INT - 7 Jumlah pasien rawat jalan
KPI INT - 8 Jumlah Pasien rawat inap
KPI INT - 9 BOR (Bed Occupancy Rate)
KPI INT - 10 ALOS (Average length of Stay)
KPI INT - 11 TOI (Turn Iver Interval)
KPI INT - 12 BTO (Bed Turn Over Rate)
KPI INT - 13 Jumlah tindakan pembedahan / tindakan invasif
KPI INT - 14 % Indikator mutu RS
KPI INT - 15 % Angka infeksi nosokomial
KPI INT - 16 % Angka kematian
KPI INT - 17 Baku mutu limbah cair / padat / tajam
KPI INT - 18 Kemampuan Inovasi
ranap Respon time pasien pulang
Learning KPI LEARN - 1 Jumlah Dokter Spesialis
& KPI LEARN - 2 % Staff Kinerja Unggul
Growth KPI LEARN - 3 % Jumlah Staff Yang Mengikuti Pelatihan
KPI LEARN - 4 Jumlah Bed Kamar Perawatan
KPI LEARN - 5 % Kesesuaian Sarana Sesuai Standard MFK
KPI LEARN - 6 Tingkat Maturitas IT Rumah Sakit
KPI LEARN - 7 Indeks Budaya Kinerja
KPI LEARN - 8 Tingkat Kepuasan Karyawan
KPI LEARN - 9 Retensi Karyawan
gizi Ketepatan pemberian diet pasien rawat inap
MR respon time pengembalian status rekam medis > 2x24 jam
D. PERBAIKAN SISTEM (MINIMAL 1)
Sistem manajemen e-medical record di RS
Sistem manajemen obat di RS
D. MANAJEMEN RISIKO (MINIMAL 1)

Kontrak : KSO Alat Respon Time Vendor Terhadap Kerusakan 1x24 jam di Unit
Laboratorium Laboratorium.
Pemeliharaan alat 1 bulan / kali

Kontrak : KSO Alat Respon Time Vendor Terhadap Kerusakan 1x24 jam di Unit
Radiologi Radiologi.
Pemeliharaan alat 1 bulan / kali
Kontrak : Pest Persentase serangga tidak ada di unit rawat inap
Control
Etik & Legal Persentase kepatuhan RS terhadap hukum dan peraturan
Finansial Manajemen anggaran dan sumber daya.

Politis Budaya Keselamatan di rumah sakit masih minimal ( <70%)
Hazard di RS Natural Hazards :
*Kebanjiran
*Gempa Bumi
*Kebakaran
*Epidemic
Tekhnological Hazards
*Listrik Padam
*Sumber Air Mati
*Alarm Kebakaran Mati
*Kegagalan komunikasi
*Kekurangan bahan bakar
Human Hazards
*Korban Massal Kecelakaan
*Terorisme
*Penculikan Bayi
*Aksi Buruh/Karyawan
*Ancaman Bom
Hazardous Materials
*Pajanan bahan kimia
*Pajanan radiologi
APK proses Rujukan

Pelayanan Intensif
Pemulangan Pasien
Transportasi rujukan atau pulang
PKPO Medication error
PMKP Insiden Keselamatan Pasien
Risiko Data Manajemen dan Klinis
PPI Risiko Infeksi
TKRS Risiko Pengelolaan Keuangan
Meningkatnya suku bunga
Global Financial "Perang Rusia VS Ukraina"
MFK Risiko lingkungan
KPS Risiko terkait kompetensi
MRMIK Risiko terkait rekam medis (e-medical record vs manual)
E. PENELITIAN KLINIS DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN (MINIMAL 1)
III. INDIKATOR PRIORITAS UNIT KERJA (PERMASALAHAN DI UNIT)

IKP Persentase Kejadian Potensil Cedera (KPC) di ruang rawat inap
Persentase Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di ruang rawat inap

Persentase Pelaporan IKP tepat waktu (2 x 24 jam) di IGD
Persentase Pelaporan IKP tepat waktu (2 x 24 jam) di Ruang
Rawat Inap
Persentase Pelaporan indikator mutu tepat waktu (setiap
tanggal 5) di Kamar Operasi
Komplain Pasien /
Keluarga
IV. INDIKATOR MUTU TERKAIT MATERNAL & NEONATAL

Kejadian kematian Ibu Saat Persalinan Karena Perdarahan
kejadian kematian Ibu Saat Persalinan Karena Pre Eklampsia dan Eklampsia
f
kejadian kematian Ibu Saat Persalinan Karena
PJ INDIKATOR UNIT PENGUMPUL DATA
IPCN All Unit

IPCN Unit pelayanan klinis
Divisi Keperawatan All Unit pelayanan klinis
Pelayanan Medis IGD, OK
Pelayanan Medis Poli, IGD
Pelayanan Medis OK
Pelayanan Medis All Ranap
Pelayanan Medis IGD, Lab, All Ranap
Pelayanan Medis Farmasi
Pelayanan Medis Pelayanan Medis
Divisi Keperawatan
Marketing Internal
Marketing Internal
Pelayanan Medis
klampsia dan Eklampsia
TABEL PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU P
1 3 9 1 3 9
Calon Indikator Prioritas Bad Performance
No High Volume
/Problem prone
Bobot 10 9
1 Persentase Kepatuhan pelabelan identitas
pasien pada sampel darah atau sampel
patologi 30 81

pasien pada nampan makanan pasien

pasien pada ASI yang disimpan untuk bayi di
ruang rawat inap.
4 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat

Melakukan Pemberian Obat di Ruang Rawat
Jalan

Melakukan Pemberian Obat Pasien Rajal di
Instalasi Farmasi

Melakukan Pemberian Obat di Ruang Rawat
Inap

Melakukan Pemberian Darah atau Produk
Darah di Ruang Rawat Inap
8 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien

Sebelum Memasang Infus di IGD
9 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien
Sebelum Memasang Infus di Rawat Inap
10 Persentase Kepatuhan identifikasi pasien

sebelum tindakan hemodialisis
11 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien
Sebelum Pengambilan Darah atau Spesimen
Laboratorium di Unit Laboratorium
12 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien

Sebelum Pengambilan Darah atau Spesimen
Laboratorium di Ruang Rawat Inap
13 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Saat
Menyajikan Makanan Pasien di Ruang Rawat
Inap
14 Persentase staf klinis yang dapat

memperagakan pelaksanaan identifikasi
pasien di ruang rawat inap

pasien di IGD

pasien di Instalasi Rawat jalan

pasien di kamar operasi

pasien di kamar bersalin

pasien di laboratorium

pasien di unit radiologi

pasien di unit farmasi
22 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien

Koma di Ruang Intensif
23 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada
Pasien Bayi Baru Lahir pada saat terjadi
darurat bencana.
24 Meningkatkan komunikasi yang efektif

25 Persentase Kepatuhan Melakukan Proses
Write Back, Read Back dan Confirmation Saat
Menerima Pesan Secara Verbal atau melalui
telepon di Unit Rawat Jalan

telepon di Unit Rawat Inap

telepon di Kamar Operasi
28 Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read
Back Saat Menerima Pesan Secara Verbal atau
melalui telepon di IGD
29 Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read

Back Saat Menerima Pesan Secara Verbal atau
melalui telepon di Ruang Intensif
30 Persentase Kepatuhan Pendokumentasian

Pelaporan Kondisi Pasien dengan SBAR
31 Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis

Laboratorium di Unit Radiologi
32 Persentase Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis
Laboratorium di Unit Laboratorium
33 Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis di
Instalasi Gawat Darurat
34 Persentase Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis di
Ruang Rawat Inap
35 Persentase kelengkapan Pengisian Formulir
Serah Terima Antar PPA
Serah Terima / Formulir Transfer antar unit
perawatan

Serah Terima / Formulir Transfer antar unit
layanan diagnostik
38 0
39 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat
Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
40 Persentase Kepatuhan pelabelan pada obat

beresiko tinggi di Instalasi Farmasi
41 Persentase Kepatuhan pelabelan pada obat
LASA / Norum di Instalasi Farmasi
42 Meningkatkan Keamanan Penggunaan
Elektrolit Konsentrat
43 Persentase Kepatuhan pelabelan pada
elektrolit konsentrat tinggi di Instalasi Farmasi
44 Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol

Koreksi Hipokalemia, Hiponatremia,
Hipofosfatemia di Ruang Rawat Inap.
Hipofosfatemia di Ruang Intensif

Hipofosfatemia di IGD.
47 Memastikan sisi yang benar, prosedur yang

benar, pasien yang benar pada pembedahan /
tindakan invasif.
48 Persentase Kelengkapan daftar tilik verifikasi

pra operasi di Kamar Operasi
49 Persentase Kelengkapan Formulir Penandaan
sisi atau lokasi operasi di Kamar Operasi
50 Persentase Dokter Operator Melakukan

Penandaan Lokasi Operasi / Tindakan Invasif di
Kamar Operasi
51 Persentase Kelengkapan n melakukan Time

Out Menggunakan Surgical Safety Check List di
Kamar Operasi
52 Perrsentase Kepatuhan melakukan proses Sign

Out setelah tindakan selesai di Kamar Operasi
53 Menerapkan kebersihan tangan untuk

menurunkan risiko infeksi
54 Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di
Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat Jalan
IGD
Kamar Operasi
Laboratorium
Unit Radiologi
Unit Gizi
Unit Farmasi
Unit Back Office
63 RS menerapkan proses untuk mengurangi
risiko cidera pasien akibat jatuh
64 Persentase Kelengkapan Format Skrining

Pasien Risiko Jatuh di Unit Rawat Jalan
65 Persentase Kelengkapan Format Skrining
Pasien Risiko Jatuh di IGD
66 Persentase pelaksanaan tindakan dan atau
intervensi mengurangi risiko jatuh di Unit
Rawat Jalan
67 Persentase pelaksanaan tindakan dan atau

intervensi mengurangi risiko jatuh di IGD
68 RS menerapkan proses untuk mengurangi

risiko cidera pasien akibat jatuh di Rawat Inap
69 Persentase kelengkapan Pengkajian Awal

Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa di Ruang
Rawat Inap

Risiko Jatuh Pada Pasien Anak di Ruang Rawat
Inap

Risiko Jatuh Pada Pasien Geriatri di Ruang
Rawat Inap
72 Persentase kelengkapan pengkajian ulang

risiko jatuh pada pasien dewasa di ruang rawat
inap.

risiko jatuh pada pasien anak di ruang rawat
inap.

risiko jatuh pada pasien geriatri di ruang rawat
inap.
75 Persentase pendokumentasian pelaksanaan

tindakan dan atau intervensi mengurangi
risiko jatuh di ruang rawat inap.
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) BUNDA ALIYAH
1 3 9 1 3 9 1 3 9 1 3 9 1 3 9 1
Ketidakpuasan staf Kemudahan Ketentuan Better Patient
High Risk Process Tujuan strategis RS
dan pasien pengukuran pemerintah Experience
9 8 6 7 9 8
27 72 54 63 9 24
3 9
Better Patient
Total Skor
Experience
8
24 360
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TABEL KRITERIA CALON INDIKATOR PRIORITAS
NO KRITERIA 1
1 Bad performance / problem prone Tidak ada / jarang sekali
2 High Volume Tidak ada / Sedikit
3 High Risk Process Tidak beresiko / risiko ringan
4 Ketidakpuasan Staf dan Pasien Tidak / sedikit berhubungan

dengan ketidakpuasan staf dan
pasien
5 Kemudahan pengukuran Sulit diukur
6 Ketentuan pemerintah Tidak/sedikit berhubungan
dengan ketentuan pemerintah
7 Tujuan strategis RS Tidak sesuai dengan tujuan

strategis RS
8 Better Patient Experience Tidak menghasilkan

pengalaman pasien yang lebih
baik
ON INDIKATOR PRIORITAS
3 9
kadang-kadang Buruk sekali / sering terjadi
Cukup banyak / sebagian Banyak / semua
Cukup beresiko / risiko Sangat beresiko / risiko besar
sedang
Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan
ketidakpuasan staf / pasien ketidakpuasan staf/pasien
Cukup mudah diukur Mudah diukur

Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan
ketentuam pemerintah. ketentuan pemerintah
Cukup sesuai dengan tujuan Sesuai dengan tujuan strategis

strategis pemerintah RS
Cukup menghasilkan Sangat menghasilkan

pengalaman pasien yang pengalaman pasien yang lebih
lebih baik. baik
PROFIL INDIKATOR MUTU
1 JUDUL INDIKATOR : Persentase Kelengkapan Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Pasien R

2 DASAR PEMIKIRAN : ⃝ High Risk ⃝
⃝ High Cost ⃝
3 DIMENSI MUTU : ⃝ Efisien ⃝

⃝ Aman ⃝
⃝ Tepat Waktu ⃝
4 TUJUAN : Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan pengkajian ulang risiko jat

5 DEFINISI OPERASIONAL : Kelengkapan penilaian ulang risiko jatuh pasien rawat inap adalah
Penilaian Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak,
Usia Lanjut untuk seluruh pasien rawat inap) untuk seluruh pasien
harus menggunakan formulir yang sesuai.
Pengkajian dikatakan lengkap jika: identitas pasien terisi lengkap

dinilai terisi, dan terdapat tanda tangan serta nama petugas yang
6 JENIS INDIKATOR : ⃝ Struktur ⃝

⃝ Proses ⃝
7 SATUAN PENGUKURAN : Persentase (%)

8 NUMERATOR (PEMBILANG) : Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap se
9 DENUMERATOR (PENYEBUT) : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh
10 FORMULA : Jumlah pasien rawat inap yang dikaji ulang risiko jatuh lengkap se
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh
11 TARGET PENCAPAIAN : 100%

12 KRITERIA :
a. INKLUSI : Seluruh pasien rawat inap yang berisiko tinggi dan atau mengalam
b. EKSKLUSI : Pasien yang mempunyai risiko tinggi jatuh dan tidak perlu dikaji r
pasien di ruang intensif, pasien pasca operasi dan prosedur invasi
pasca prosedur mata)
13 WILAYAH PENGAMATAN : Semua Ruang Rawat Inap
14 METODE PENGUMPULAN DATA : ⃝ Retrospektif ⃝

15 INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA : Worksheet atau Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Penilaian Ula
16 SUMBER DATA : ⃝ Rekam Medik / e-MR ⃝
: ⃝ Observasi ⃝
⃝ Catatan Data ⃝
18 POPULASI / SAMPEL : Melakukan Sampling : ⃝

⃝
Metode Sampling : ⃝
⃝
Besar sampel :
•Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil adalah 128 sam
•Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20% dari total pop
•Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
•Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100% atau seluruh pop
(Sumber : Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant
19 PERIODE PENGUMPULAN DATA : ⃝ Harian ⃝
⃝ Bulanan ⃝
⃝ Triwulan
20 ANALISIS DATA : ⃝ Diagram Garis ⃝

⃝ Diagram Batang ⃝
21 PELAPORAN DATA : ⃝ Bulanan ⃝

⃝ Triwulan ⃝
22 PENYAJIAN DATA : ⃝ Internal : Performance Board/
Report/lainnya, Setiap
⃝ Pimpinan RS : Direktur / setiap triw

⃝ Pihak Terkait : Komite Mutu, Komit
⃝ Publik : Web RS / setiap sem
⃝ Lainnya : …..........
23 PENANGGUNG JAWAB : Divisi Keperawatan
24 PENGUMPUL DATA INDIKATOR : ⃝ NICU-PERINA ⃝
⃝ PICU-ICU ⃝
⃝ Rawat Inap Lt. 2
1 JUDUL INDIKATOR : Persentase kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Perda
⃝ High Cost ⃝

⃝ Aman ⃝
⃝ Tepat Waktu ⃝
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan ke
4 TUJUAN : efektif.
5 DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan adalah juml
Perdarahan yang dimaksud adalah erdarahan yang terjadi pada sa
disebabkan perdarahan.
nifas.
⃝ Proses ⃝

8 NUMERATOR (PEMBILANG) : Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
9 DENUMERATOR (PENYEBUT) : Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
10 FORMULA : Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan

Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
11 TARGET PENCAPAIAN : Perdarahan ≤ 1%
12 KRITERIA :
a. INKLUSI : Semua pasien persalinan dengan perdarahan
b. EKSKLUSI : Tidak ada
13 WILAYAH PENGAMATAN :
15 INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA : Worksheet atau Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Penilaian U
: ⃝ Observasi ⃝

⃝
⃝
Besar sampel :
⃝ Bulanan ⃝
⃝ Triwulan


⃝ Triwulan ⃝
⃝ Lainnya : …..........
⃝ PICU-ICU ⃝
1 JUDUL INDIKATOR : Persentase kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Pre Ek
⃝ High Cost ⃝

⃝ Aman ⃝
⃝ Tepat Waktu ⃝
4 TUJUAN : efektif.
5 DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian kematian
Pre eklampsia ibu persalinan
dan eklampsia karena
mulai terjadipre eklampsia
pada dantrimes
kehamilan eklam
melahirkan yang disebabkan karena pre eklampsia dan eklampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda yaitu tekanan dara
mmHg,
Eklampsiaprotein urine
adalah > 5pre
tanda gram/24 jam 3+
eklampsia yangatau 4+ pada
disertai pemeriksa
dengan kejan

⃝ Proses ⃝

8 NUMERATOR (PEMBILANG) : Jumlah kematian pasien persalinan karena pre eklampsia dan ata
9 DENUMERATOR (PENYEBUT) : Jumlah pasien persalinan dengan pre eklampsia dan atau eklamp
10 FORMULA : Jumlah kematian pasien persalinan karena pre eklampsia dan ata
Jumlah pasien persalinan dengan pre eklampsia dan atau eklamp
11 TARGET PENCAPAIAN : Pre eklampsia atau eklampsia < 30%
12 KRITERIA :
a. INKLUSI : Semua pasien persalinan dengan pre eklampsia dan eklampsia
: ⃝ Observasi ⃝

⃝
⃝
Besar sampel :
⃝ Bulanan ⃝
⃝ Triwulan

⃝ Triwulan ⃝
⃝ Lainnya : …..........
⃝ PICU-ICU ⃝
1 JUDUL INDIKATOR : Persentase kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Sepsis
⃝ High Cost ⃝

⃝ Aman ⃝
⃝ Tepat Waktu ⃝
4 TUJUAN : efektif.
5 DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah kem
Sepsis
karenaadalah
sepsis tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
ditangani dengan tepat oleh penolong persalinan.

⃝ Proses ⃝

8 NUMERATOR (PEMBILANG) : Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
9 DENUMERATOR (PENYEBUT) : Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
10 FORMULA : Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
11 TARGET PENCAPAIAN : Sepsis ≤ 0,2%
12 KRITERIA :
a. INKLUSI : Semua pasien persalinan dengan sepsis
: ⃝ Observasi ⃝

⃝
⃝
Besar sampel :
⃝ Bulanan ⃝
⃝ Triwulan


⃝ Triwulan ⃝
⃝ Lainnya : …..........
⃝ PICU-ICU ⃝
1 JUDUL INDIKATOR : Persentase kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Persal
⃝ High Cost ⃝

⃝ Aman ⃝
⃝ Tepat Waktu ⃝
4 TUJUAN : efektif.
5 DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian kematian ibu persalinan karena persalinan dengan peny
Sepsis adalah
melahirkan tanda-tanda
yang sepsis
disebabkan yang
karena terjadi akibat
persalinan penanganan
penyulit (macet)
ditangani dengan tepat oleh penolong persalinan.

⃝ Proses ⃝

8 NUMERATOR (PEMBILANG) : Jumlah kematian pasien persalinan karena persalinan penyulit (m
9 DENUMERATOR (PENYEBUT) : Jumlah pasien persalinan dengan persalinan penyulit (macet)
10 FORMULA : Jumlah kematian pasien persalinan karena persalinan penyulit (m

Jumlah pasien persalinan dengan persalinan penyulit (macet)
11 TARGET PENCAPAIAN :
12 KRITERIA :
a. INKLUSI : Semua pasien persalinan dengan persalinan penyulit (macet)
: ⃝ Observasi ⃝

⃝
⃝
Besar sampel :
⃝ Bulanan ⃝
⃝ Triwulan


⃝ Triwulan ⃝
⃝ Lainnya : …..........
⃝ PICU-ICU ⃝
UTU
ng Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap

High Volume
Bad Performance
Efektif
Kesetaraan
Berorientasi pada pasien
engkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
pasien rawat inap adalah terisinya dengan lengkap Formulir
mpty untuk pasien anak, Skala Morse untuk pasien dewasa, Skala
nap) untuk seluruh pasien rawat inap. Penilaian ulang risiko jatuh
i.
titas pasien terisi lengkap, hasil skoring untuk setiap poin yang
serta nama petugas yang melakukan penilaian.
Outcome
Proses & Outcome
ng risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat

yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi
ng risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat x 100%
yang berisiko tinggi jatuh dan/atau mengalami perubahan kondisi
tinggi dan atau mengalami perubahan kondisi

uh dan tidak perlu dikaji risiko jatuhnya (Pasien anak < 12 tahun,
erasi dan prosedur invasif selama dalam pengaruh sedasi, pasien
Concurrent
okumentasi Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Pelaporan
Survei
…........................
Tidak
Ya
Systematic Random Sampling
Convenience Sampling
ng diambil adalah 128 sampel
adalah 20% dari total populasi
h 100% atau seluruh populasi dinilai

CI Consultant
Semesteran
Tahunan
Diagram Pie
Diagram lainnya, sebutkan….
Semesteran
Tahunan
: Performance Board/Laporan Jaga/rapat internal/Morning
Report/lainnya, Setiap Bulan
: Direktur / setiap triwulan

: Komite Mutu, Komite PPI / setiap bulan
: Web RS / setiap semester
: …..........
Rawat Inap Lt. 3

Rawat Inap Lt. 4
UTU
Persalinan Karena Perdarahan

High Volume
Bad Performance
Efektif
Kesetaraan
Berorientasi
t terhadap pelayanan pada pasien obstetri secara aman dan
kegawadaruratan
perdarahan adalah jumlah kematian Ibu melahirkan yang

ahan yang terjadi pada saat kehamilan semua kala persalinan dan
Outcome
Proses & Outcome
na perdarahan
ahan
na perdarahan x 100%
ahan
ahan
Concurrent
Dokumentasi Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Pelaporan
Survei
…........................
Tidak
Ya


CI Consultant
Semesteran
Tahunan
Diagram Pie
Semesteran
Tahunan
: …..........
Rawat Inap Lt. 3

Rawat Inap Lt. 4
UTU
Persalinan Karena Pre Eklamsia dan Eklampsia

High Volume
Bad Performance
Efektif
Kesetaraan
Berorientasi
kegawadaruratan
dipre eklampsia
pada dantrimester
kehamilan eklampsiakedua,
adalahprejumlah kematian
eklampsia Ibu
dan eklampis
eklampsia dan eklampsia.
tanda yaitu tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
+ang
atau 4+ pada
disertai pemeriksaan
dengan kualitatif
kejang dan dan edemakesadaran.
atau penurunan tungkai.
Outcome
Proses & Outcome
na pre eklampsia dan atau eklampsia

ampsia dan atau eklampsia.
na pre eklampsia dan atau eklampsia x 100%

ampsia dan atau eklampsia.
ampsia dan eklampsia
Concurrent
Pelaporan
Survei
…........................
Tidak
Ya


CI Consultant
Semesteran
Tahunan
Diagram Pie
Semesteran
Tahunan
: …..........
Rawat Inap Lt. 3

Rawat Inap Lt. 4
UTU
Persalinan Karena Sepsis

High Volume
Bad Performance
Efektif
Kesetaraan
Berorientasi
kegawadaruratan
sepsis adalah jumlah kematian Ibu melahirkan yang disebabkan

erjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tida
ersalinan.
Outcome
Proses & Outcome
x 100%
Concurrent
Pelaporan
Survei
…........................
Tidak
Ya


CI Consultant
Semesteran
Tahunan
Diagram Pie
Semesteran
Tahunan
: …..........
Rawat Inap Lt. 3

Rawat Inap Lt. 4
UTU
Persalinan Karena Persalinan Penyulit (Macet)

High Volume
Bad Performance
Efektif
Kesetaraan
Berorientasi
kegawadaruratan
persalinan dengan penyulit adalah jumlah kematian Ibu

erjadi
salinanakibat penanganan
penyulit (macet) aborsi, persalinan dan nifas yang tida
ersalinan.
Outcome
Proses & Outcome
na persalinan penyulit (macet)

nan penyulit (macet)
na persalinan penyulit (macet) x 100%

Concurrent
Pelaporan
Survei
…........................
Tidak
Ya


CI Consultant
Semesteran
Tahunan
Diagram Pie
Semesteran
Tahunan
: …..........
Rawat Inap Lt. 3

Rawat Inap Lt. 4
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU MANAJAMEN RSIA. BUNDA ALIYAH TAHUN 2022
BULAN : JANUARI - DESEMBER 2022
NO NAMA UNIT N/D JAN

IAM 1 IAM 2 IAM 3 IAM 4 IAM 5 IAM 6
1 ADMISSION NUM
Note : IAM belum diteDENUM
2 FARMASI NUM 31
Note : pengisian IAMDENUM 31
3 GIZI NUM 203

Note : IAM 5 sudah dDENUM 248
4 IGD NUM
Note : belum dicek kaDENUM
6 KTK NUM 93
Note : indikator sudaDENUM 93
7 L2 NUM 140 10 372

Note : IAM 4, IAM 5 DENUM 450 10 372
8 L3 NUM 0 0 304
9 L4 NUM 223 1 75
10 LAB NUM 248

Note : IAM Lab sudahDENUM 248
11 NICU NUM 91 0 456

12 PICU/ICU NUM 80 0 243

13 POLIKLINIK NUM 360 3 460

Note : IAM sudah dit DENUM 360 3 460
14 RADIOLOGI NUM
Note : IAM sudah dit DENUM
15 REKAM MEDIS NUM
Note : IAM sudah dit DENUM
16 VK NUM 433
Note : IAM sudah dit DENUM 433
5 KAMAR OPERASI NUM 24 0 233

Note : IAM sudah dit DENUM 140 93 233
KETERANGAN SEMESTER I 2022 :
Waktu numerator 78 14%

Tanggap
Operasi
IAM 1 ≥ 80%
Secti Seksio
Saesaria denum 564
Emergensi
Waktu numerator 1,776 100%

IAM 2 Tunggu ≥ 80%
Rawat Jalan denum 1,776
Penundaan numerator - 0%
IAM 3 Operasi ≤ 5%
Elektif
denum 570
Kepatuhan numerator 5,279 66%

Waktu Visit
IAM 4 Dokter ≥ 80%
sebelum jam
14.00 denum 7,957
Kecepatan numerator 288 98%

Waktu
IAM 5 ≥ 80%
Tanggap
Komplain denum 293
Kepatuhan numerator 16,638 94%

IAM 6 Penggunaan 100%
APD
Kepatuhan
IAM 6 Penggunaan 100%
APD
denum 17,745
FEB MAR
IAM 1 IAM 2 IAM 3 IAM 4 IAM 5 IAM 6 IAM 1 IAM 2 IAM 3 IAM 4
31
31
178
224
84
84
208 1 343 323

246 1 343 384
285 0 267 389

423 0 351 478
134 1 72 223
157 1 72 246
224
224
81 0 352 80
336 0 456 449
91 0 220 67
102 0 220 79
360 1 422 360

360 1 422 360
388
388
9 0 152 18 0
70 82 152 121 123
BULAN
MAR APRIL
31 31
31 31
197 196
248 240
93 90
93 90
5 372 225 1 370

5 372 278 1 370
0 323 391 0 293

0 408 477 0 360
4 155 179 3 150

4 258 259 3 150
184 656
184 656
0 444 242 0 443

0 459 435 0 443
0 248 39 0 236
0 248 96 0 240
0 410 360 29 462 336

0 410 360 29 462 336
452 479
452 479
244 18 0 200 7
244 112 88 200 97
MEI JUN
31 0
31 0
215 73
248 240
93 0
93 0
295 0 373 82 0 165

391 0 373 159 0 165
360 2 358 193 3 166

466 2 517 228 3 173
234 2 188 72 0 17
314 2 188 95 0 17
248 0
248 0
322 0 413 164 0 188

403 0 413 192 0 188
54 0 173 12 0 55
64 0 176 14 0 56
225 408 0 0 0
230 408 0 0 0
392 126
392 126
0 230 2 0 83
125 230 24 59 83
NUM
DENUM
%
TOTAL SEMESTER I
- - - - - -
- - - - - 155
- - - - - 155
- - - - - 1,062
- - - - - 1,448
- - - - - 453
- - - - - 453
- - - 1,273 17 1,995
- - - 1,908 17 1,995
- - - 1,618 2 1,711
- - - 2,072 2 2,202
- - - 1,065 11 657
- - - 1,317 11 760
- - - - - 1,560
- - - - - 1,560
- - - 980 - 2,296
- - - 2,209 - 2,415
- - - 343 - 1,175
- - - 451 - 1,183
- 1,776 - - 258 2,162

- 1,776 - - 263 2,162
0 0 0 0 0 2270
0 0 0 0 0 2270
78 0 0 0 0 1142
564 0 570 0 0 1142

78 1,776 - 5,279 288 16,638
564 1,776 570 7,957 293 17,745###
14% 100% 0% 66% 98% 94%
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU KLINIS RSIA. BUNDA ALIYAH TAHUN 2022
NO NAMA UNIT N/D JAN FEB MAR

IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2
1 ADMISSION NUM
Note : IAK belum diten DENUM
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ###
2 FARMASI NUM 0 276 0 0 188 0 0 258

Note : kepatuhan penDENUM 0 319 0 0 247 0 0 308
% #DIV/0! 87 #DIV/0! #DIV/0! 76 ### ### 84
3 GIZI NUM
4 IGD NUM 138 1131 509 361 1031 343 204 500
Note : Good job, per DENUM 138 1131 509 361 1031 343 204 501
% 100 100 100 100 100 100 100 100
5 KAMAR OPERASI NUM 0 0 233 0 0 111 0 0

Note : pengisian wor DENUM 0 0 233 0 0 111 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 ### ###
6 KTK NUM
7 L2 NUM #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Note : Good job, per DENUM #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
% #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 L3 NUM 0 0 0 0 0 0 0 0
9 L4 NUM 40 0 0 52 0 0 56 0
% 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! ### 100 ###
10 LAB NUM
Note : IAK sudah dite DENUM
11 NICU NUM 0 0 0 0 0 0 0 0
Note : IAK sudah dite DENUM 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PICU/ICU NUM 6 0 0 48 0 0 23 0
% 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! ### 100 ###
13 POLIKLINIK NUM 43 0 0 47 0 0 52 0
% 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! ### 100 ###
14 RADIOLOGI NUM 0 0 0 0 0 0 0 0
Note : IAK belum diten DENUM 0 0 0 0 0 0 0 0
15 REKAM MEDIS NUM 0 0 0 0 0 0 0 0

Note : IAK belum diten DENUM 0 0 0 0 0 0 0 0
16 VK NUM 17 0 62 9 0 56 21 0
% 100 #DIV/0! 100 100 #DIV/0! 100 100 ###

Pelaporan
Hasil Kritis
IAK 1 Laboratoriu
100% numerator #REF! #REF!
m
denum #REF!
Kepatuhan
Penggunaan
IAK 2 Formularium ≥ 80% numerator #REF! #REF!
Nasional
denum #REF!
Kepatuhan
terhadap
IAK 3 Clinical ≥ 80% numerator #REF! #REF!
Pathway
denum #REF!
BULAN
MAR APR MEI JUN TOTAL SEMESTER I
IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3
### ### #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 258 0 0 0 0 0 0 0 0 980 0
0 0 316 0 0 0 0 0 0 0 0 1190 0
### ### 82 ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! 82 #DIV/0!
343 14 24 14 184 424 308 35 169 0 936 3279 1517

343 14 24 14 184 425 308 35 169 0 936 3281 1517
100 100 100 100 100 100 100 100 100 ### 100 100 100
244 13 0 0 10 0 205 0 0 0 23 0 793

244 13 202 202 10 0 205 0 0 0 23 202 995
100 100 0 0 100 ### 100 ### ### ### 100 0 80
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 116 0 0 177 0 17 12 0 0 305 0 17

0 116 0 0 170 0 15 12 0 0 298 0 15
### 100 #DIV/0! ### 104 ### 113 100 ### ### 102 #DIV/0! 113
0 57 0 0 10 0 0 4 0 0 219 0 0
0 57 0 0 10 0 0 4 0 0 219 0 0
### 100 #DIV/0! ### 100 ### ### 100 ### ### 100 #DIV/0! #DIV/0!
0 23 0 0 22 0 0 10 0 0 55 0 0
0 23 0 0 22 0 0 10 0 0 55 0 0
### 100 #DIV/0! ### 100 ### ### 100 ### ### 100 #DIV/0! #DIV/0!
0 48 0 0 15 0 0 3 0 0 143 0 0
0 48 0 0 15 0 0 3 0 0 143 0 0
### 100 #DIV/0! ### 100 ### ### 100 ### ### 100 #DIV/0! #DIV/0!
0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 206 0 0
0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 206 0 0
### 100 #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### 100 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
62 35 0 60 42 0 62 0 0 18 124 0 320
62 32 0 60 42 0 62 0 0 18 121 0 320
100 109 #DIV/0! 100 100 ### 100 ### ### 100 102 #DIV/0! 100
IAK 1 IAK 2 IAK 3

NUM #REF! #REF! #REF!
DENUM #REF! #REF! #REF!
% #REF! #REF! #REF!
JUL AGUS SEP OKT NOV
IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3 IAK 1 IAK 2 IAK 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
DES
IAK 1 IAK 2 IAK 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
REKAPITULASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) RSIA. BUNDA ALIYAH TAHUN 2022
NO NAMA UNIT N/D JAN

SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6
1 ADMISSION NUM
DENUM
%
2 FARMASI NUM 403

DENUM 403
% 100%
3 GIZI NUM 80 0
DENUM 93 0
4 IGD NUM
DENUM
%
5 KAMAR OPERASI NUM 233 20 233 11 2330 0

DENUM 233 20 233 11 310 233
%
6 KTK NUM
DENUM
7 L2 NUM 1115 13 78 90 140 0

DENUM 1115 13 78 70 201 1115
%
8 L3 NUM 93 65 0 0 171 62
DENUM 93 65 0 0 217 62
%
9 L4 NUM 93 0 0 0 141 62
DENUM 93 0 0 0 200 62
%
10 LAB NUM 287

DENUM 290
11 NICU NUM 93 131 0 0 159 0
DENUM 93 131 0 0 206 0
%
12 PICU/ICU NUM 93 46 0 0 158 62

DENUM 93 46 0 0 200 62
%
13 POLIKLINIK NUM 243 62 124 0 158 0

DENUM 248 62 124 0 185 56
%
14 RADIOLOGI NUM
DENUM
%
15 REKAM MEDIS NUM

DENUM
%
16 VK NUM 62 62 0 0 159 0
DENUM 62 62 0 4 210 0
%

numerator 8,367
SKP 1 Identifikasi pasien yang benar
denum 8,433
Meningkatkan Komunikasi Yang numerator 2,313

SKP 2
Efektif
denum 2,314
Meningkatkan Keamanan Obat numerator 4,315
SKP 3
obatan yang harus diwaspadai denum 4,322
Memastikan lokasi pembedahan numerator 311
SKP 4 yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasen yang benar denum 105
Mengurangi resiko infeksi akibat numerator 20,829
SKP 5
perawatan kesehatan denum 13,393
Mengurangi Risiko Cedera Pasien numerator 1,095
SKP 6
Akibat Terjatuh denum 5,104
BULAN
FEB MARET APR
SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6 SKP 1
403 93 403 135 90

403 93 403 198 90
100% 100% 100% 68% 100%
76 0 72 207 77
84 0 93 248 90
152 17 152 2 1520 0 244 18 244 9 2440 0 200

152 17 152 2 280 152 244 18 244 9 310 237 200
237 4 239 190 144 0 402 14 90 0 183 1 238

254 4 239 4 204 277 402 14 90 0 231 386 238
54 98 0 0 151 56 73 129 0 0 169 61 93

56 99 0 0 196 56 73 129 4 0 217 62 93
84 0 9 0 125 56 90 23 0 0 141 60 90
84 0 9 0 179 56 90 23 0 0 200 60 90
256 355
270 358
84 118 0 0 143 0 93 75 0 0 178 0 90
84 117 0 0 190 0 93 75 0 0 216 0 90
84 39 0 0 145 56 93 43 0 0 159 62 89
84 39 0 0 183 56 93 43 0 0 202 62 89
248 58 112 0 143 0 248 61 124 0 169 0 248

248 62 112 0 183 48 248 62 124 0 195 50 248
56 56 0 0 150 7 62 62 0 0 172 0 60
56 61 0 0 198 0 62 62 0 0 224 0 60
99%
100%
100%
296%
156%
21%
APRIL MEI JUNI
SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4
390 138 93 403

390 205 93 403
100% 67% 100% 100%
204 88 202 87
240 93 248 90
6 200 1 2000 0 230 16 230 5 1473 0 220 6 220 3

6 200 1 310 203 230 16 230 5 310 230 220 6 220 3
3 0 0 133 58 385 4 0 0 152 0 274 1 0 0

3 0 0 210 58 360 4 0 0 217 387 274 1 0 0
122 0 0 189 62 92 118 0 0 172 62 90 124 0 0

122 0 0 217 62 93 118 0 0 217 62 93 124 0 0
13 0 0 137 60 93 18 0 0 152 62 90 37 0 0
13 0 0 188 60 93 18 0 0 217 62 90 37 0 0
287 252
290 259
69 0 0 162 0 93 104 10 0 161 0 87 77 0 0
69 0 0 210 0 93 103 13 0 217 0 87 77 0 0
37 0 0 167 65 66 21 0 0 122 44 84 17 0 0
29 0 0 210 60 66 21 0 0 147 44 84 17 0 0
62 124 0 162 0 248 62 124 0 162 0 0 0 0 0

62 124 0 175 62 248 62 124 0 175 62 0 0 0 0
60 0 0 150 0 62 62 0 0 154 0 60 60 0 0
60 0 0 210 0 62 62 0 0 217 0 60 60 0 0
Total
JUNI
SKP 5 SKP 6 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 276 2002 278

210 276 2002 613
2% 100% 100% 45%
179 480 792

240 543 976
88% 81%
2090 0 1279 83 1279 31 11853 0

310 220 1279 83 1279 31 1830 1275
100% 100% 100% 100% 648% 0%
45 0 2651 39 407 280 797 59

210 292 2643 39 407 74 1273 2515
100% 100% 100% 378% 63% 2%
167 58 495 656 0 0 1019 361

210 62 501 657 4 0 1274 366
99% 100% 0% 80% 99%
147 60 540 91 9 0 843 360

197 60 540 91 9 0 1181 360
100% 100% 100% #DIV/0! 71% 100%
289 1726
294 1761
98%
116 0 540 574 10 919
175 0 540 572 13 1214
100% 100% 77% 76%
121 26 509 203 872 315

147 26 509 195 1089 310
100% 104% 80% 102%
0 0 1235 305 608 794 0

0 0 1240 310 608 913 278
100% 98% 100% 87% 0%
151 0 362 362 936

210 0 362 367 1269
100% 99% 74%
Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)
No Bulan Capaian Provinsi

Capaian
(INM Kemenkes Target Analisa
RS
2022)
1 Januari 87 92.86 85 kepatuhan kebersihan tangan pada bulan

januari sudah sesuai target yang telah di
tetapkan
2 Februari 85 93.47 85 capaian pada bulan ini sudah sesuai target

yang telah di tetapkan
3 Maret 90 93.08 85 capaian kepatuhan cuci tangan sudah sesuai

standar dan meningkat dari bulan kemarin
4 April 87 93.58 85 capaian sudah sesuai standar
5 Mei 98.24 93.23 85 Capaian kepatuhan kebersihan tangan bulan

Mei 2022 yaitu 98,24, mencapai target lebih
dari 85%.
6 Juni 98.44 94.85 85 Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Tangan

Bulan Juni 2022 yaitu 98,44% hal ini
mencapai target pencapaian yaitu > 85%.
gan (>=85%) Kepatuhan penggunaan Alat Pe
Capaian
Provinsi
Capaian
Rencana Tindak Lanjut Num Denum (INM Target
RS
Kemenkes
2022)
mempertahankan capaian dan tetap 324 360 90 96.22 100
melakukan pengukuran indikator kepatuhan
kebersihan tangan

melakukan pengukuran indikator mutu
tetap melakukan penilaian indikator secara 489 540 91 95.9 100

rutin
mempertahankan capaian 480 540 89 96.61 100
Supervisi dan audit kepatuhan kebersihan 3122 3122 100 97.31 100
tangan tetap dilaksanakan, pencapaian hasil
indikator dipresentasikan setiap 3 bulan.
Edukasi dan mentoring tetap dilaksanakan.
Supervisi, audit, edukasi dan pencapaian 873 874 100 98.29 100
indikator mutu tiap 3 bulan disosialisasikan
dan dirapatkan pada rapat koordinasi
dengan pimpinan RS, manajer, kabag,
koordinatior supaya terus ditingkatkan dan
dipertahankan.
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)
Analisa Rencana Tindak Lanjut Num Denum
capaian kepatuhan penggunaan APD belum melakukan pengawasan dan supervisi secra 960 960
mencapai target yang telah di tetapkan rutin, memberikan sanksi administratif pada
petugas yang tidak mematuhi sop
pengguaan APD
capaian kepatuhan penggunaan APD belum meningkatkan capaian dengan tetap 1080 1080
sesuai target yang telah ditetapkan. melakukan pengawasan dan supervisi
terhadap penggunaan APD. sosialisasi SOP
penggunaan APD bila melakukan tindakan
kepada pasien
capaian sudah sesuai target dan capaianya tetap melakukan pengukuran indikator 1080 1080
meningkat di banding tahun kemarin secara rutin
capaian belum sesuai dengan standar melakukan supervisi dan sosialisasi 1080 1080
penggunaan APD
Capaian kepatuhan penggunaan APD bulan Supervisi dan audit kepatuhan tetap 1425 1431
Mei 2022 mencapai target yaitu 100%. dilaksanakan, hasil audit dirapatkan dalam
rapa koordinasi tiap 3 bulan.
Pencapaian kepatuhan penggunaan APD Supervisi, audit kepatuhan, edukasi dan 992 999
bulan Juni 2022 yaitu 99,89%, masih pencapaian indikator dirapatkan serta
terdapat gap 0,11%. dikoordinasikan tiap 3 bulan sekali untuk
memperbaiki, mempertahankan dan
meningkatkan pencapaian.
Kepatuhan identifikasi pasien (100%)
Capaian
Provinsi
Capaian
(INM Target Analisa
RS
Kemenkes
2022)
100 99.24 100 capaian kepatuhan identifikasi sudah sesuai
target yang telah ditetapkan
100 99.18 100 kepatuhan identifikasi pasien di bulan

febuari sudah mencapai target yang telah
ditetapkan.
100 98.64 100 capaian sudah sesuai target
100 99.66 100 capaian sudah sesuai dengan standar
99.58 99.81 100 Pencapaian kepatuhan identifikasi pasien

bulan Mei 2022 yaitu 99,58%, masih
terdapat gap dari target pencapaian sebesar
0,42%.
99.3 99.48 100 Pencapaian kepatuhan identifikasi pasien

bulan Juni 2022 yaitu 99,30%, masih
terdapat gap dari target sebanyak 0,7%.
(100%) Waktu tanggap seksio sesarea e
Capaian
Provinsi
Capaian
RS
Kemenk
es 2022)
tetap mempertahan kan capaian dan 126 130 96.92 89.41 80
melakukan audit kepatuhan secara rutin
mempertahankan capaian dan tetapt 69 72 95.83 83.17 80

melakukan capaian indikator mutu
mempertahankan capaian dan tetap 111 118 94.07 66.31 80

melakukan pengukuran indikator
mempertahankan capaian 97 108 89.81 88.64 80
Hasil audit dirapatkan dan disosialisasikan 7 7 100 83.73 80

kepada seluruh unit supaya gap tersebut
dapat diperbaiki.
Supervisi, audit kepatuhan, edukasi dan 24 24 100 81.85 80

pencapaian indikator dirapatkan serta
dikoordinasikan tiap 3 bulan sekali untuk
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>80%)
capaian waktu tanggap operasi sc cito tetap mempertahankan capaian dan 267 312
emergency sudah mencapai target yang melakukan pengukuran indikator mutu
telah ditetapkan secara rutin
capaian indikator mutu ini sudah sesuai mempertahankan capaian dan tetap 159 180
dengan target yang telah di tentukan. melakukan pengukuran indikator mutu.
walaupun trend capaian menurun dari bulan
sebelumnya. hal ini terjadi ada beberapa
kendala dalam ijin tindakan dari keluarga
capaian sudah sesuai dengan target yang mempertahankan capaian 145 180
telah di tetapkan
capaian sudah sesuai dengan standar mempertahankan capaian 145 180
Capaian waktu tanggap operasi SC Supervisi, audit dan rapat koordinasi terkait 336 336
emergensi tercapai sesuai target yaitu 100%. pencapaian indikator mutu tetap
dilaksanakan tiap 3 bulan sekali untuk
mempertahankan dan meningkatkan
capaian mutu.
Pencapaian waktu tanggap operasi SC bulan Supervisi, audit alur operasi emergency dan 315 315
Juni 2022 yaitu 100% sesuai dengan target pencapaian indikator dirapatkan serta
pencapaian. dikoordinasikan tiap 3 bulan sekali untuk
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)
Capaian
Provinsi
Capaian
(INM Target Analisa
RS
Kemenk
es 2022)
85.58 63.89 80 waktu tunggu rawat jalan pada bulan januari
capaianya sudah sesuai target
88.33 64.88 80 bapaian waktu tunggu rawat jalan di poli

sudah mencapai target yang telah
ditetapkan dan capaianya meningkat dari
bulan sebelumnya.
80.56 69.93 80 capaian indikator sudah sesuai target namun

menurun dari bulan lalu
80.56 67.92 80 capaian sudah sesuai dengan standar
100 65.87 80 Pencapaian waktu tunggu rawat jalan bulan

Mei 2022 yaitu 100%, sudah mencapai
target pencapaian.
100 67.78 80 Pencapaian waktu tunggu rawat jalan bulan

Juni 2022 yaitu 100%, sesuai dengan target
pencapaian lebih dari atau sama dengan
80%.
>=80%) Penundaan operasi elektif (<5%
Capaian
Provinsi
Capaian
RS
Kemenk
es 2022)
tetap mempertahankan capaian dan 3 102 2.94 10.89 5
tetap melakukan pengukuran indikator 2 81 2.47 5.81 5

mutu.
tetap melakukan pengukuran data indikator 5 127 3.94 6.13 5
Supervisi, audit, monev alur rawat jalan dan 0 125 0 8.09 5

rapat koordinasi terkait pencapaian
indikator mutu tiap 3 bulan tetap
dilaksanakan.
Supervisi, audit alur rawat jalan, edukasi dan 0 59 0 1.36 5

REKAPITULASI BULANAN PELAPORAN INM RSIA. BUNDA ALIY
Penundaan operasi elektif (<5%)
Capaian
RS
capaian sudah sesuai target tetap melakukan pengukuran indikator 834 935 89.2
mutu dan mempertahankan capaian dengan
cara tetap melakukan pengukuran indikator
mutu
capai indikator penundaan mempertahankan capaian agar sesuai 553 629 87.92
operasi elektif sudah mencapai dengan target yang telah ditetapkan. tetap
target yang telah ditetapkan. melakukan pengukuran indikator mutu
dan capaianya dengan trend
yang menurun dibanding bulan
sebelumnya.
capaian sudah sesuai target yg mempertahankan capaian 690 823 83.84
telah ditetapkan
capaian sesuai dengan standar mepertahankan capaian 612 742 82.48
Pencapaian penundaan operasi Supervisi, audit, monev alur tindakan 1256 1290 97.36
elektif bulan Mei 2022 yaitu operasi dan rapat koordinasi terkait
0%, sesuai dengan target yaitu pencapaian indikator mutu tiap 3 bulan
kurang dari atau sama dengan tetap dilaksanakan.
5%.
Pencapaian penundaan operasi Supervisi, audit alur tindakan operasi elektif 523 549 95.26
elektif bulan Juni 2022 yaitu dan cito dan pencapaian indikator
0% (target pencapaian kurang dirapatkan serta dikoordinasikan tiap 3
daru atau sama dengan 5%) bulan sekali untuk memperbaiki,
pencapaian. Berkoordinasi dengan
pelayanan medis, SMF bedah, keperawatan
dan penunjang medis.
INM RSIA. BUNDA ALIYAH KE KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022
Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

Capaian
Provinsi
(INM Target Analisa Rencana Tindak Lanjut
Kemenk
es 2022)
84.21 80 capaian indikator mutu mengenai tetap melakukan pengukuran mutu
kepatuhan waktu visit dokter sudah sesui
86.52 80 kepatuhan visit dokter di bulan febuari meningkatkan lg capaian indikator

capaianya sudah sesuai dengan target. dengan cara menginformasikan capaian
Trend dari bulan sebelumnya menurun pada bulan ini kepada dokter spesialis
dan mengingatkan kembali kebijakan
jam visit.
81.69 80 capaian sudah sesuai dengan target mempertahankan capaian dan tetap
melakukan penginputan indikator
83.97 80 capaian sudah sesuai dengan standar mempertahankan capaian
81.94 80 Capaian kepatuhan waktu visite dokter Supervisi, audit, monev survei kepuasan
spesialis kurang dari jam 14.00 bulan Mei pasien dan rapat koordinasi terkait
2022 sudah mencapai target yaitu 97,36 pencapaian indikator mutu tiap 3 bulan
(Target lebih dari atau sama dengan 80%). tetap dilaksanakan. Tetap
berkoordinasi dengan Direktur, Komite
medik, pelayanan medik dan HRD
terkait kepatuhan visite dokter
spesialis.
85.99 80 Pencapaian kepatuhan waktu visite dokter Supervisi, audit kepatuhan,

bulan Juni 2022 yaitu 95,26%, sudah berkoordinasi dengan komite medik,
mencapai target pencapaian yaitu lebih dari pelayanan medik dan divisi HRD terkait
atau sama dengan 80%. kepatuhan visite dokter spesialis.
Pencapaian indikator dirapatkan serta
dikoordinasikan tiap 3 bulan sekali
untuk memperbaiki, mempertahankan
dan meningkatkan pencapaian.
Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)
Capaian
Provinsi
Capaian
Num Denum (INM Target Analisa
RS
Kemenk
es 2022)
4 4 100 93.94 100 capaian pelaporan nilai kritis sudah sesuai
5 5 100 94.25 100 capaian sesuai dengan standar yang telah

ditetapkan
9 9 100 93.92 100 capaian sudah sesuai dengan traget
3 3 100 96.6 100 ccapaian sudah sesuai dengan standar
469 469 100 97.01 100 Pencapaian pelaporan hasil kritis

laboratorium bulan Mei 2022 sesuai dengan
target yaitu 100%.
67 67 100 99.38 100 Pencapaian hasil kritis laboratorium bulan

Juni 2022 yaitu 100%, sudah mencapai
target.
um (100%) Kepatuhan penggunaan Formularium Nasion
Capaian
Provinsi
Capaian
RS
Kemenk
es 2022)

mnempertahankan capaian 307 336 91.37 96.07 80
Supervisi, audit alur pelaporan, monev dan 424 425 99.76 96.67 80
rapat koordinasi terkait pencapaian
indikator mutu tiap 3 bulan tetap
dilaksanakan. Tetap berkoordinasi dengan
pelayanan medik, penunjang medik dan
keperawatan terkait kepatuhan pelaporan
hasil kritis laboratorium.
Supervisi, audit kepatuhan pelaporan dan 169 169 100 94.26 80

alur pelaporan, pencapaian indikator
dirapatkan serta dikoordinasikan tiap 3
bulan sekali untuk memperbaiki,
pencapaian.
epatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>= 80%)
kepatuhan penggunaaaan formularium pada tetap mempertahankan capaian dan 0 0

bulan januari sudah sesuai target yang telah melakukan pengukuran indikator mutu
ditetapkan
capaian indikator sudah mencapai target memperethankan capaian dan tetap 0 0

yang telah ditetapkan melakukan pengukuran indikator mutu
Pencapaian kepatuhan penggunaan Fornas Supervisi, audit kepatuhan fornas, monev 652 670
bulan Mei 2022 yaitu 99,76 sesuai dengan dan rapat koordinasi terkait pencapaian
target pencapaian lebih dari atau sama indikator mutu tiap 3 bulan tetap
dengan 80%. dilaksanakan. Tetap berkoordinasi dengan
pelayanan medik, penunjang medik, divisi
keuangan, divisi keperawatan, komite
medik, komite farmasi dan terapi serta
komite mutu.
Pencapaian kepatuhan penggunaan Fornas Supervisi, audit kepatuhan, dan pencapaian 46 46

bulan Juni 2022 yaitu 100%, mencapai target indikator dirapatkan serta dikoordinasikan
pencapaian yaitu lebih dari atau sama tiap 3 bulan sekali kepada pimpinan RS,
dengan 80%. manajer, kabag, koordinator, komite medik,
komite farmasi dan terapi serta komite
mutu untuk memperbaiki, mempertahankan
Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)
Capaian
Provinsi
Capaian
(INM Target Analisa Rencana Tindak Lanjut Num
RS
Kemenk
es 2022)
0 43.25 80 belum mencapai target melakukan pengukuran indikator mutu 120
0 68.9 80 capaian belum sesuai melakukan pengukuran kepatuhan clinical 480

dengan target. clinical pathway
pathway belum dilakukan
pengukuran indikator
0 71.06 80 belum sesuai target melakukan pengukuran kepatuhan CP 480
0 81.08 80 indikator belum ada mnelakukanb pengukuran indikator secara 480

pengukuran rutin
97.31 88.1 80 Pencapaian kepatuhan Supervisi, audit kepatuhan, monev dan 847
terhadap alur klinis bulan rapat koordinasi terkait pencapaian
Mei 2022 yaitu 97,31%, indikator mutu tiap 3 bulan tetap
sesuai dengan target dilaksanakan. Tetap berkoordinasi dengan
pencapaian yaitu lebih pelayanan medik, penunjang medik, divisi
dari atau sama dengan keperawatan, komite medik, komite farmasi
80%. dan terapi serta komite mutu.
100 86.38 80 Pencapaian kepatuhan Supervisi, audit kepatuhan,dan pencapaian 647

terhadap alur klinis bulan indikator dirapatkan serta dikoordinasikan
Juni 2022 yaitu 100%, tiap 3 bulan sekali kepada pimpinan RS,
sesuai target pencapaian manajer pelayanan medis dan penunjang
lebih dari atau sama medis, manajer keperawatan, komite
dengan 80%. medis, komite keperawatan, komite nakes
lain untuk memperbaiki, mempertahankan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)
Capaian
Provinsi
Capaian
Denum (INM Target Analisa
RS
Kemenk
es 2022)
120 100 98.71 100 capaian sudah sesuai target yang telah
ditetapkan
480 100 98.7 100 capaian sudah sesuai dengan target yg telah
di tetapkan
480 100 98.74 100 capaian sudah sesuai target
480 100 98.39 100 capaian sudah sesuai dengan standar
847 100 99.22 100 Pencapaian kepatuhan upaya pencegahan

risiko pasien jatuh bulan Mei 2022 yaitu
100% sesuai dengan target.
660 98.03 98.37 100 Pencapaian Kepatuhan upaya pencegahan

risiko jatuh pada pasien bulan Juni 2022
yaitu 98.03%, masih terdapat gap 1,97% dari
target.
asien jatuh (100%) Kecepatan waktu tanggap terhadap Komp
Capaian
Provinsi
Capaian
RS
Kemenk
es 2022)
melakukan pengukuran indikator mutu dan
audit secara rutin

Supervisi dan audit pencegahan risiko jatuh 229 234 97.86 97.1 80
tetap dilaksanakan mulai dari asesmen risiko
jatuh, monitoring dan intervensinya. Hasil
pencapaian indikator mutu tiap 3 bulan
dirapatkan dan dikoordinasikan kepada
semua unit untuk dapat dipertahankan
ditingkatkan.
Supervisi, audit kepatuhan mulai dari 3 3 100 97.16 80

asesmen, monitoring dan intervensi risiko
jatuh, edukasi kepada pasien/keluarga dan
Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%) K
Capaian
Provinsi
Capaian
Analisa Rencana Tindak Lanjut (INM Target
RS
Kemenk
es 2022)
capaian sudah sesuai target tetap melakukan penanganan komplaian 98 76.41 76.61
sesuai dengan SOP
capaian indikator mutu sudah tetap mempertahan kan capaian indikator 97 80.76 76.61
sesuai target yang telah mutu
ditetapkan
sudah sesuai target mempertahankan capaian 98 83.38 76.61
capaian sudah sesuai dengan mempertahankan capaian 97 80.06 76.61

standar
Pencapaian kecepatan waktu Supervisi dan audit kecepatan tanggap 98.43 77.88 76.61
tanggap komplain bulan Mei terhadap komplain tetap dilaksanakan. Hasil
2022 yaitu 97,86%, sudah pencapaian indikator mutu tiap 3 bulan
mencapai target yaitu lebih dirapatkan dan dikoordinasikan kepada
dari atau sama dengan 80%. semua unit untuk dapat dipertahankan
ditingkatkan.
Pencapaian kecepatan waktu Supervisi, audit masalah atau komplain 97 59.67 76.61
tanggap komplain bulan Juni terbanyak oleh bagian customer service
2022 yaitu 100%, hal ini supaya dapat dilakukan pencegahan
mencapai target. terhadap komplain, isi komplain pasie atau
keluarga masuk dalam risk register setiap
unit pelayanan pasien. Pencapaian indikator
dirapatkan serta dikoordinasikan tiap 3
bulan sekali untuk memperbaiki,
Kepuasan pasien(>76.61%)
Analisa Rencana Tindak Lanjut
capaian kepuasan pasien sudah sesuai tetap mempertahan kan capaian

target
capaian sudah sesuai dengan target yang mempertahankan capaian dan tetap
telah di tetapkan melakukan pengukuran indikator
mutu
kepuasan pasien meningkat dari bulan mempertahankan capaian

sebelumnya
capaian sudah seusi dengan standar memepertahankan capaian
Pencapaian kepuasan pasien bulan Mei Meningkatkan dan memperbaiki

2022 yaitu 98,43% (Target pencapaian lebih komunikasi petugas, peremajaan
dari atau sama dengan 76,61%) fasilitas perlu ditingkatkan.
Pencapaian kepuasan pasien bulan Juni Perlu ditingkatkan komunikasi dan

2022 yaitu 97%, mencapai target lebih dari keramahan petugas, kebershan
atau sama dengan 76,61%. ditingkatkan serta peremajaan
fasilitas rumah sakit.
FORMULIR ANALISA DATA
SISTEM MANAJEMEN MUTU
LAPORAN HASIL ANALISA DATA

Unit / Divisi / Komite : Komite Mutu P
Jenis Indikator : INM 1 (Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Pengolahan Data : Grafik :
Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) Grafik 3. C

Bulan % RS
Capaian RS Capaian Provinsi Target
100
Jan 87 92.86 85
95
Feb 85 93.47 85
Mar 90 93.08 85 90
Apr 87 93.58 85 85
Mei 98.24 93.23 85
80
Juni 98.44 94.85 85
MEAN 90.95 93.51 85 75
Jan Feb
Analisa :
Capaian kepatuhan Kebersihan Tangan RSIA. Bunda Aliyah pada sesmester tahun 2022 antara 85% - 98,44% de
target pencapaian dan capaian provinsi DKI Jakarta (Sumber : INM Kemenkes, 2022) masih dalam range sesuai
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan
Rumiyatun, SKM, M.KM dr. Widodo Wirawan, MPH

Komite Mutu Direktur Direktur Rumah Sakit


Unit / Divisi / Komite : Komite Mutu
Jenis Indikator : INM 1 (Kepatuhan Kebersihan Tangan) Pe
Grafik 1
Bulan Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) 100

98
Capaian RS Capaian Provinsi Target 96
94
Jan 87 92.86 85 92
90
Feb 85 93.47 85 88
Mar 90 93.08 85 86
84
MEAN 87.33 93.14 85.00 82
80
Jan
Analisa :
Capaian kepatuhan Kebersihan Tangan RSIA. Bunda Aliyah pada sesmester I tahun 2022 antara 85% - 98,44% d
target pencapaian dan capaian provinsi DKI Jakarta (Sumber : INM Kemenkes, 2022) masih dalam range sesuai
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 1 (Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Grafik 2.
% R
Bulan Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) 100
90
85
80
% R
100
95
Apr 87 93.58 85 90
Mei 98.24 93.23 85
85
Juni 98.44 94.85 85
MEAN 94.56 93.89 85 80
75
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 2 Kepatuhan Penggunaan APD Pe
Bulan Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri Grafik 4.

R
%
Bulan Capaian RS Capaian Provinsi Target 105
Jan 90 96.22 100
100
Feb 90 95.47 100
Mar 91 95.9 100 95
Mean 90.3 95.9 100.0
90
85
80
Jan
90
85
80
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 2 Kepatuhan Penggunaan APD
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri Grafik 5. Cap

Bulan RSIA
%

102
Apr 89 96.61 100 100
Mei 100 97.31 100 98
96
Juni 100 98.29 100
94
Mean 96.33 97.40 100
92
90
88
86
84
82
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 2 Kepatuhan Penggunaan APD P
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri Grafik 6.

Bulan RS
Capaian RS Capaian Provinsi Target %
105
Jan 90 96.22 100
100
Feb 90 95.47 100
Mar 91 95.9 100 95
Apr 89 96.61 100
90
Mei 100 97.31 100
Juni 100 98.29 100 85
Mean 96.66 98.32 100
80
Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien Pe
Kepatuhan identifikasi pasien (100%) Grafik 7.

Bulan RS
Capaian RS Capaian Provinsi Target %
105
Jan 100 99.24 100
Feb 100 99.18 100 100
Mar 100 98.64 100 95
Mean 99.67 99.51 100
90
85
80
Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan identifikasi pasien (100%) Grafik 8.

Bulan % RS
105
Apr 100 99.66 100
Mei 99.58 99.81 100 100
Juni 99.3 99.48 100 95
Mean 99.63 99.65 100
90
85
80
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien P
Kepatuhan identifikasi pasien (100%) Grafik 9. C

Bulan % RSI
104
Jan 100 99.24 100 102
100
Feb 100 99.18 100 98
Mar 100 98.64 100 96
Apr 100 99.66 100 94
92
Mei 99.58 99.81 100 90
Juni 99.3 99.48 100 88
86
Mean 99.7 99.7 100 84
82
80
Jan Feb
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 4 Waktu Tanggap Seksio Sesarea Pe
Grafik
%
120
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi Grafik
(>80%) %
Bulan
Jan 96.92 89.41 80 100

Feb 95.83 83.17 80 80
Mar 94.07 66.31 80
60
Mean 85.08 79.82 80
40
20
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 4 Waktu Tanggap Seksio Sesarea
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi Grafik 11

(>80%) % R
Bulan
120
100
Apr 89.91 88.64 80
80
60
40
120
100
Mei 100 83.73 80 80

Juni 100 81.85 80 60
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 4 Waktu Tanggap Seksio Sesarea P
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi Grafik 12.

% RS
Bulan
Jan 96.92 89.41 80 100
Feb 95.83 83.17 80 80
Mar 94.07 66.31 80 60
Apr 89.91 88.64 80
40
Mei 100 83.73 80
20
Juni 100 81.85 80
Mean 96.12 82.19 80 0
Jan Feb
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 5 Waktu Tunggu Rawat Jalan Pe
Grafik 13
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) RS
Bulan
90
Jan 85.58 63.89 80 80
Feb 88.33 64.88 80 70
60
Mar 80.56 69.93 80
% 50
Mean 84.82 66.23 80 40
30
20
10
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 5 Waktu Tunggu Rawat Jalan
Grafik 1
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) % RS
Bulan 120
100
Apr 80.56 67.92 80
Mei 100 65.87 80 80
Juni 100 67.78 80
60
Mean 93.52 67.19 80
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Jenis Indikator : INM 5 Waktu Tunggu Rawat Jalan P
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) Grafik 15

RS
Bulan
Jan 85.58 63.89 80 100

Feb 88.33 64.88 80 80
Mar 80.56 69.93 80 % 60
Apr 80.56 67.92 80 40
Mei 100 65.87 80 20
Juni 100 67.78 80 0
Mean 89.17 66.71 80 Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 6 Penundaan Operasi Elektif < 5% Pe
INM 6 Penundaan operasi elektif (<5%) Grafik 16. C

TW I Bulan RS
2022 Capaian RS Capaian Provinsi Target % 12
Jan 2.94 10.89 5 10
Feb 2.47 5.81 5
8
Mar 3.94 6.13 5
Mean 3.12 7.61 5 6
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 6 Penundaan Operasi Elektif < 5% P
TW II Bulan %
RS
2022 Capaian RS Capaian Provinsi Target 12
Apr 4.76 9.76 5 10
Mei 0 8.09 5 8
Juni 0 1.36 5 6
4
2
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 6 Penundaan Operasi Elektif < 5% P

SMTR I Bulan RSI
2022 Capaian RS Capaian Provinsi Target
12
Jan 2.94 10.89 5
10
Feb 2.47 5.81 5
Mar 3.94 6.13 5 8
Apr 4.76 9.76 5 % 6
4
2
0
Jan Feb
10
8
% 6
Mei 0 8.09 5 4
Juni 0 1.36 5
2
Mean 2.35 7.01 5
0
Jan Feb
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis Pe
Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%) Grafik 19. C

Spesiali
Bulan % 92
90
Jan 89.2 84.21 80 88
Feb 87.92 86.52 80 86
Mar 83.84 81.69 80 84
Mean 86.99 84.14 80 82
80
78
76
74
72
70
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

Grafik 20. C
Spesiali
Bulan Capaian RS Capaian Provinsi Target
%
120
Apr 82.48 83.97 80
100
Mei 97.36 81.94 80
Juni 95.26 85.99 80 80
Mean 91.70 83.97 80 60
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%) Grafik 21. C

Bulan % Spesialis
120
Jan 89.2 84.21 80 100
Feb 87.92 86.52 80
80
Mar 83.84 81.69 80
Apr 82.48 83.97 80 60
Mei 97.36 81.94 80 40
Juni 95.26 85.99 80
20
Mean 89.34 84.05 80
0
Jan Feb
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Jenis Indikator : INM 8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Pe
Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%) Grafik 22. Ca

RS
Bulan %
Jan 100 93.94 100 100
Feb 100 94.25 100
98
Mar 100 93.92 100
Mean 100 94.04 100 96
94
92
90
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Jenis Indikator : INM 8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium P
Grafik 23. Cap

RSI
Bulan 101
Apr 100 96.6 100 99
Mei 100 97.01 100
98
Juni 100 99.38 100
%
97
Mean 100.0 97.7 100
96
95
94
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium P
Grafik 24. Ca
RSI
% 102
100
Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%) Grafik 24. Ca
RSI
Bulan
%
Jan 100 93.94 100 100
Feb 100 94.25 100 98
Mar 100 93.92 100 96
Apr 100 96.6 100 94
Mei 100 97.01 100 92
Juni 100 99.38 100 90
Jan Fe
Mean 100 95.85 100
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 9 Kepatuhan penggunaan Formularium
Nasional/Formularium Pe
Grafik 25. Capa

Kepatuhan penggunaan Formularium B
Nasional/Formularium RS (>= 80%)
INM 9 Bulan 120
TW I
Jan 91.28 95.7 80 80

Feb 91.07 94.27 80 60
%
40
20
0
TW I
2022 100
80
% 60
Mar 91.37 96.07 80
40
Mean 91.24 95.35 80
20
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Nasional/Formularium
Grafik 26. Capaia
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasiona
Nasional/Formularium RS (>= 80%) %
INM 9
Bulan
TW II
Apr 91.37 96.02 80 100

Mei 99.76 96.67 80 80
Juni 100 94.26 80
60
Mean 97.04 95.65 80
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Nasional/Formularium
Grafik 28. Cap

Kepatuhan penggunaan Formularium RSI
INM 9 Nasional/Formularium RS (>= 80%) %
Bulan 120
SMTR I
Jan 91.28 95.7 80 80

Feb 91.07 94.27 80
60
Mar 91.37 96.07 80
Apr 91.37 96.02 80 40
Mei 99.76 96.67 80
20
Juni 100 94.26 80
Mean 94.14 95.50 80 0
Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 10 Kepatuhan Terhadal Alur Klinis Pe
Grafik 29. Cap

INM 10 Kepatuhan terhadap alur klinis
TW I Bulan
90
2022 Capaian RS Capaian Provinsi Target
80
Jan 0 43.25 80 70
Feb 0 68.9 80 60
50
Mar 0 71.06 80 % 40
Mean 0 61.07 80 30
20
10
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Jenis Indikator : INM 10 Kepatuhan Terhadal Alur Klinis
Kepatuhan terhadap clinical pathway Grafik 30. Cap

INM 10
(>=80%)
TW II Bulan %
Apr 0 81.08 80 100
Mei 97.31 88.1 80
80
Juni 100 86.38 80
Mean 65.77 85.19 80 60
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan


Jenis Indikator : INM 10 Kepatuhan Terhadal Alur Klinis P
Kepatuhan terhadap clinical pathway Grafik 31. Cap

INM 10
(>=80%)
TW I Bulan
2022 Capaian RS Capaian Provinsi Target %
120
Jan 0 43.25 80 100
Feb 0 68.9 80 80
Mar 0 71.06 80
60
Apr 0 81.08 80
40
Mei 97.31 88.1 80
Juni 100 86.38 80 20
Mean 19.46 70.478 80 0
Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh Pe
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien Grafik 32. Capa

jatuh
Bulan %
Jan 100 98.71 100 100

Feb 100 98.7 100
Mar 100 98.74 100 95
Mean 100 98.72 100 90
85
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

jatuh (100%) Grafik 33. Capa
Bulan Capaian RS Capaian Provinsi Target %
102
100
98
96
Grafik 33. Capa
%
Apr 100 98.39 100 102
Mei 100 99.22 100 100
Juni 98.03 98.37 100 98
Mean 99.34 98.66 100 96
94
92
90
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh P
Grafik 34. Cap

Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh (100%)
Bulan
Capaian RS Capaian Provinsi Target 100.5
Jan 100 98.71 100 100
Feb 100 98.7 100 99.5
Mar 100 98.74 100 99
Apr 100 98.39 100 % 98.5
Mei 100 99.22 100
98
97.5
97
Jan Fe
99.5
99
% 98.5
98
Juni 98.03 98.37 100
97.5
Mean 99.67 98.69 100
97
Jan Fe
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain Pe
Kecepatan waktu tanggap terhadap Grafik 35. Cap

Komplain (>=80%)
Bulan
%
Jan 100 89.41 80 100

Feb 100 87.01 80 80
Mar 100 96.4 80
60
Mean 100 90.94 80
40
20
0
Jan
20
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain
Kecepatan waktu tanggap terhadap Grafik 36. Ca

Komplain
Bulan
%
120
Apr 100 94.46 80 100
Mei 97.86 97.1 80
80
Juni 100 97.16 80
Mean 99.29 96.24 80 60
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain
P
Kecepatan waktu tanggap terhadap Grafik 37. Cap

Komplain %
Bulan
120
100
Jan 100 89.41 80 80
Feb 100 87.01 80
60
Mar 100 96.4 80
40
Apr 100 94.46 80
20
Mei 97.86 97.1 80
Juni 100 97.16 80 0
Jan Feb
Mean 99.64 93.59 80
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 13 kepuasan Pasien Pe
Gra
Kepuasan pasien(>76.61%) R
%
Bulan Capaian RS Capaian Provinsi Target 120
Jan 98 76.41 76.61 100

Feb 97 80.76 76.61
80
Mar 98 83.38 76.61
Mean 97.67 80.18 76.61 60
40
20
0
Jan
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 13 kepuasan Pasien
Kepuasan pasien(>76.61%) Grafik

Bulan % RSIA
Apr 97 80.06 76.61 100
Mei 98.43 77.88 76.61
80
Juni 97 59.67 76.61
60
Mean 97.48 72.54 76.61
40
20
0
Apr
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan



Jenis Indikator : INM 13 kepuasan Pasien P
Kepuasan pasien(>76.61%) Grafi

% RSI
Bulan Capaian RS Capaian Provinsi Target
120
Jan 98 76.41 76.61
100
Feb 97 80.76 76.61
Mar 98 83.38 76.61 80
Apr 97 80.06 76.61
60
Mei 98.43 77.88 76.61
Juni 97 59.67 76.61 40
Mean 97.57 76.36 76.61
20
0
Jan Feb
Analisa :
PLAN : DO :
Jakarta,
Mengetahui,
Pembuat Laporan

Nomor Dokumen :
NALISA DATA Tanggal :
AJEMEN MUTU Revisi :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
Periode Analisa Data : Januari - Juni 2022
SEMESTER I 2022
Grafik 3. Capaian INM 1 (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

% RSIA Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
100
95
Capaian RS
90 Capaian Provinsi
Target
85
80
75
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Bulan
2022 antara 85% - 98,44% dengan rata-rata 90,95%, dibandingkan dengan

2) masih dalam range sesuai target pencapaian.
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,
o Wirawan, MPH dr. Diana Thalib, MARS

rektur Rumah Sakit Direktur PT. Insani Graha Medika
Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Periode Analisa Data : Januari - Maret 2022

% RSIA Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
100
98
96
94 Capaian RS
92
90 Capaian Provinsi
88
Target
86
84
82
80
Jan Feb Mar Bulan
Bulan
2022 antara 85% - 98,44% dengan rata-rata 90,95%, dibandingkan dengan
2) masih dalam range sesuai target pencapaian.
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Periode Analisa Data : April - Juni 2022

% RSIA Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
100
95
Capaian RS
90 Capaian Provinsi
Target
85
80
% RSIA Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
100
95
Capaian RS
90 Capaian Provinsi
Target
85
80
75
Apr Mei Juni Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 4. Capaian INM 2 (Kepatuhan Penggunaan APD)

RSIA Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
%
105
100 Capaian RS
95 Capaian Provinsi
90 Target
85
Bulan
80
Jan Feb Mar
90
85
Bulan
80
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

RSIA Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
%
102
100
98
96 Capaian RS
94 Capaian Provinsi
92 Target
90
88
86
84
82 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

RSIA Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
%
105
100
Capaian RS
95 Capaian Provinsi
Target
90
85
80 Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 7. Capaian INM 3 (Kepatuhan Identifikasi Pasien)

RSIA. Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
%
105
100
Capaian RS
Capaian Provinsi
95
Target
90
85
80 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

% RSIA. Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
105
100
Capaian RS
95
Capaian Provinsi
90
Target
85
80 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I

% RSIA. Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
104
102
100
98
96 Capaian RS
94 Capaian Provinsi
92
90 Target
88
86
84
82
80 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Grafik 10. Capaian INM 4 (Waktu Tanggap Seksio Sesarea)

% RSIA. Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
120
120
100
Capaian RS
80
Capaian
60 Provinsi
40 Target
20
0
Jan Feb Mar Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER II 2022

120
100
Capaian RS
80 Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 13. Capaian INM 5 (Waktu Tunggu Rawat Jalan)

100
90
80
70 Capaian RS
60 Capaian Provinsi
Target
% 50
40
30
20
10
0 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

120
100
Capaian RS
80 Capaian Provinsi
Target
60
40
20
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,
Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

RSIA. Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
120
100
80 Capaian RS
Capaian Provinsi
% 60
Target
40
20
0 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 16. Capaian INM 6 (Penundaan Operasi Elektif < 5%)

% 12
10
8 Capaian RS
6 Capaian Provinsi
Target
4
0 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
%
RSIA. Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
12
10 Capaian RS
8 Capaian Provinsi
Target
6
4
2
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

12
10
Capaian RS
8 Capaian Provinsi
6 Target
%
4
2
0
10
Capaian RS
8 Capaian Provinsi
6 Target
%
4
2
0
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 19. Capaian INM 7 (Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Spesialis) RSIA. Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
% 92
90
88 Capaian RS
86
Capaian Provinsi
84
82 Target
80
78
76
74
72
70
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022

Spesialis) RSIA. Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
%
120
100 Capaian RS
80 Capaian Provinsi
Target
60
40
20
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,
Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

% Spesialis) RSIA. Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 22. Capaian INM 8 (Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium)

%
102
100 Capaian RS
98 Capaian Provinsi
Target
96
94
92
90 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Periode Analisa Data : Maret - Juni 2022

RSIA. Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
101
100
99 Capaian RS
98 Capaian Provinsi
% Target
97
96
95
94 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I

% 102
100 Capaian RS
% 102
100 Capaian RS
98 Capaian Provinsi
96 Target
94
92
90
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 25. Capaian INM 9 (Kepatuhan Penggunaan Fornas) RSIA.

Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
120
100
Capaian RS
80 Capaian Provinsi
60 Target
%
40
20
0 Bulan
100
Capaian RS
80 Capaian Provinsi
Target
% 60
40
20
0 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Grafik 26. Capaian INM 9 (Kepatuhan penggunaan Formularium

Nasional/Formularium RS) RSIA. Bunda Aliyah
% Triwulan II Tahun 2022
120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60
Target
40
20
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Grafik 28. Capaian INM 9 (Kepatuhan penggunaan Formularium

Nasional/Formularium)
%
120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 29. Capaian INM 10 (Kepatuhan Terhadal Alur Klinis) RSIA.

Bunda Aliyah Triwulan I Tahun 2022
90
80
70 Capaian RS
60 Capaian Provinsi
50 Target
% 40
30
20
10
0 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,
Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022
Grafik 30. Capaian INM 10 (Kepatuhan Terhadal Alur Klinis) RSIA.

Bunda Aliyah Triwulan II Tahun 2022
%
120
100
80 Capaian RS
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
Apr Mei Juni
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022
Grafik 31. Capaian INM 10 (Kepatuhan Terhadap Alur Klinis) RSIA.

Bunda Aliyah Semester I Tahun 2022
%
120
100
Capaian RS
80 Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 32. Capaian INM 11 (Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh) RSIA. Bunda Aliyah
% Triwulan I Tahun 2022
105
100 Capaian RS
Capaian Provinsi
95 Target
90
85 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II

102
100 Capaian RS
98 Capaian Provinsi
Target
96
102
100 Capaian RS
98 Capaian Provinsi
Target
96
94
92
90
Apr Mei Juni Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESETER I 2022

Semester I Tahun 2022
100.5
100
Capaian RS
99.5
Capaian Provinsi
99 Target
% 98.5
98
97.5
97 Bulan
99.5
Capaian Provinsi
99 Target
% 98.5
98
97.5
97 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 35. Capaian INM 12 (Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap

Komplain) RSIA. Bunda Aliyah
Triwulan I Tahun 2022
%
120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0
Jan Feb Mar
Bulan
20
0
Jan Feb Mar
Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0
Apr Mei Juni Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

% Semester I Tahun 2022
120
100
80 Capaian RS
Capaian
60 Provinsi
40 Target
20
0
Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN I 2022
Grafik 38. Capaian INM 13 (Kepuasan Pasien)

120
100
80 Capaian RS
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
Jan Feb Mar
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
TRIWULAN II 2022

120
100
Capaian RS
80
Capaian
60 Provinsi
Target
40
20
0
Apr Mei Juni
Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Nomor Dokumen :
Halaman :
HASIL ANALISA DATA
SEMESTER I 2022

120
100
Capaian RS
80
Capaian Provinsi
60 Target
40
20
0 Bulan
STUDY : ACTION :
Mengesahkan,

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) Kepatuhan identifikasi
No (100%)
TW1 TW2 TW3 TW4 TW1 TW2 TW3 TW4 TW1
1 87 98 90 99 100
REKAP
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi
Kepatuhan identifikasi pasien (100%) Waktu tunggu rawat jalan(>=80%)
(>=80%)
TW2 TW3 TW4 TW1 TW2 TW3 TW4 TW1 TW2 TW3
100 96 92 85 96
REKAPITULASI TRIWULAN PELAPORAN INM RSIA. BUNDA ALIYAH KE KEMENTERIAN KESEHATA
wat jalan(>=80%) Penundaan operasi elektif (<5%) Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%) Pelaporan hasil kritis l
3 1 87 93 100
NTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022
Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepatuhan terhadap clinical pathway
Nasional/Formularium RS (>=80%) (>=80%)
100 91 97 0 97
ap clinical pathway Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien Kecepatan waktu tanggap Komplain
Kepuasan pasie
80%) jatuh (100%) (>=80%)
100 99 100 98 98
Kepuasan pasien (>76.61%)
TW2 TW3 TW4
97
REKAPITULASI SEMESTERAN PELAPO
No Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan Waktu tanggap Waktu tunggu rawat

Kebersihan Tangan penggunaan Alat identifikasi seksio sesarea jalan(>=80%)
Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester
1 (>=85%) 2 Pelindung
1 Diri (100%)
2 pasien(100%)
1 2 emergensi
1 (>=80%)
2 1
1 96 97 100 95 91
SEMESTERAN PELAPORAN INM RSIA. BUNDA ALIYAH KE KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022
Waktu tunggu rawat Penundaan operasi Kepatuhan waktu Pelaporan hasil kritis Kepatuhan Kepatuhan terhadap
jalan(>=80%) elektif (<5%) visite dokter (>=80%) laboratorium (100%) Penggunaan
Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semesterclinical pathway
2 1 2 1 2 1 2 Formularium
1 2 1 (>=80%)
Nasional (>=80%)
2 90 100 94 0
HUN 2022
Kepatuhan terhadap Kepatuhan upaya Kecepatan waktu Kepuasan pasien

clinical pathway pencegahan risiko tanggap Komplain (>76.61%)
Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester
(>=80%) 2 pasien
1 jatuh (100%)
2 1 (>=80%) 2 1 2
100 98 98

Tabel Penetapan Indikator Mutu Prioritas (Update 28 Juli 2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabel Penetapan Indikator Mutu Prioritas (Update 28 Juli 2022)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO UNIT KERJA

NO KODE JUDUL INDIKATOR

II. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat Melakukan

Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Saat Menyajikan

2 SKP 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Write Back, Read

Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Write Back, Read

Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read Back Saat

Persentase Kepatuhan Melakukan Proses Read Back Saat

Persentase Kepatuhan Pendokumentasian Pelaporan Kondisi

3 SKP 3 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Kewaspadaan

4 SKP 3.1 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Elektrolit Konsentrat

SKP 3.1 EP 2 Persentase Kepatuhan pelabelan pada elektrolit konsentrat

Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Koreksi

Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Koreksi

5 SKP 4 Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien

SKP 4 EP 1 Persentase Kelengkapan daftar tilik verifikasi pra operasi di

Perrsentase Kepatuhan melakukan proses Sign Out setelah

6 SKP 5 Menerapkan kebersihan tangan untuk menurunkan risiko

Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Laboratorium

Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Radiologi

Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit Gizi

7 SKP 6 RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko cidera

8 SKP 6.1 RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko cidera

B. PELAYANAN KLINIS PRIORITAS (MINIMAL 1)

3 PAP 1.1 EP 2 Persentase Kepatuhan pendokumentasian instruksi DPJP di

PAP 1.2 EP 1 Persentase kelengkapan Pengkajian Awal di Unit Rawat Inap

PAP 1.2 EP 4 Persentase Kepatuhan Pembuatan Rencana Asuhan Pasien

PAP 1.2 EP 5 Persentase Kepatuhan DPJP melakukan evaluasi / reviu

PAP 2.3 EP 1 Persentase Kelengkapan Dokumentasi EWS pada pasien

Persentase kelengkapan formulir pemesanan / order kantong

PAP 3 EP 3 Persentase staf melakukan edukasi tentang batasan diet

C. TUJUAN STRATEGIS RS / KEY PERFORMANCE INDEX (MINIMAL 1)

D. MANAJEMEN RISIKO (MINIMAL 1)

Pemeliharaan alat 1 bulan / kali

Finansial Manajemen anggaran dan sumber daya.

APK proses Rujukan

E. PENELITIAN KLINIS DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN (MINIMAL 1)

III. INDIKATOR PRIORITAS UNIT KERJA (PERMASALAHAN DI UNIT)

Persentase Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di ruang rawat inap

IV. INDIKATOR MUTU TERKAIT MATERNAL & NEONATAL

IPCN All Unit

2 Persentase Kepatuhan pelabelan identitas

3 Persentase Kepatuhan pelabelan identitas

4 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat

5 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat

6 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat

7 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien Saat

8 Persentase Kepatuhan identifikasi Pasien

10 Persentase Kepatuhan identifikasi pasien

12 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien

14 Persentase staf klinis yang dapat

15 Persentase staf klinis yang dapat

16 Persentase staf klinis yang dapat

17 Persentase staf klinis yang dapat

18 Persentase staf klinis yang dapat

19 Persentase staf klinis yang dapat

20 Persentase staf klinis yang dapat

21 Persentase staf klinis yang dapat

22 Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien

24 Meningkatkan komunikasi yang efektif

26 Persentase Kepatuhan Melakukan Proses