INDIKATOR MUTU NASIONAL (Print)

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030
BAJAWA
INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD BAJAWA
BAJAWA
13 INDIKATOR MUTU NASIONAL

No. Judul Indikator Penanggung Jawab
1. Kepatuhan Idektifikasi Pasien Kepala Rawat Inap
2. Emergency Respon Time (Waktu Kepala Instalasi Gawat

Tanggapan Pelayanan Gawat Darurat ≤ Darurat
15 menit).
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat

Jalan
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif/ Kepala Instalasi Bedah

Penundaan Operasi Elektif Sentral
5. Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis Kepala Bidang Pelayanan

Medik
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kepala Instalasi

Laboratorium Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepala Instalasi Farmasi

Nasional
8. Kepatuhan Cuci Tangan Tim Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Sub Komite Keselamatan

Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Pasien Rawat Inap
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepala Bidang Pelayanan

Medik
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas
1
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain Humas
13. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Tim Pencegahan dan

Diri (APD) Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit
2
BAJAWA
1. Indikator Area Klinis

No. Judul Indikator Penanggung Jawab
1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Kepala Bidang Medik dan

Keperawatan
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kepala Instalasi

laboratorium Laboratoriun
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepala Instalasi Farmasi

Nasional Bagi RS Provider BPJS
4. Kepatuhan Cuci Tangan Tim PPI
5. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepala Bidang Medik dan

Keperawatan
6. Kepatuhan Perawat Ruangan Dalam Kepala Ruang Bougenvile

Mengangkat Diagnosa Keperawatan Pada
Pasien Pneumonia Sesuai Dengan PAK (
Paduan Asuhan Keperwatan )
7. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500 Kepala Ruang Perinatal

– 2500 gr
8. Kepatuhan ODHA Melakukan Kunjungan Kepala Klinik VCT

Ke Poliklinik VCT
3
9. Ketepatan Pada Proses Labeling Alat Kepala CSSD
Steril
10. Angka Ketidaklengkapan Informed Kepala Kamar Operasi

Concent Untuk Pasien Pre operasi
11. Infeksi Daerah Operasi Kepala Kamar Operasi
12. Infeksi Luka Infus (Phlebitis) Ketua PPI
13. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Ketua PPI
14. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator Ketua PPI

(VAP)
15. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Kepala Klinik TB
Tidak Sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
16. Kematian Ibu Melahirkan karena Kepala Ruang Kamar
Eklampsi Bersalin
17. Kematian Ibu Melahirkan karena Kepala Ruang Kamar

Perdarahan Bersalin
18. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Kepala Ruang Kamar

Menyusu Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir Bersalin
19. Pasien yang Kembali ke Instansi Kepala Ruang ICU

Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus
yang sama < 72 jam
20. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Kepala Ruang Fisioterapi
21. Sisa Makan Siang Pasien non Diit Kepala Instalasi Gizi
22. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Kepala Instalasi Farmasi

Racikan
4
23. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Kepala Instalasi Farmasi
Non Racikan
24. Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out Kepala Ruang Fisioterapi
25. Pemeriksaan Ulang Radiologi Kepala Instalasi Radiologi
26. Kejadian Reaksi Transfusi Kepala BDRS
27. Ketidaktepatan Pemberian obat (5 benar) Kepala Instalasi Farmasi
28. Pengkajian Pre-Anestesi Dilaksanakan Kepala Kamar Operasi

Untuk Pasien Pra-Operasi Elektif Dengan
Anestesi Umum dan Sedasi Moderat
2. Indikator Area manajemen:

No Judul Indikator Penanggung Jawab
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian Humas

(KRK)
2. Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas
3. Keterlambatan Waktu Menangani Kepala IPSRS

Kerusakan Alat
4. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Kepala IGD

Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 Menit).
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat

Jalan
5
6. Penundaan Operasi Elektif Kepala Kamar Operasi
7. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kepala Instalasi

Laboratorium ≤140 Menit Laboratorium
8. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Kepala Ruang Laundry

Untuk Ruang Rawat Inap
9. Ketidak tepatan Waktu Penyediaan Kepala Instalasi Rekam

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Medik
Jalan
10. Keterlambatan Waktu tunggu pelayanan Kepala Instalasi Rekam

pendaftaran /admisi pasien Medik
11. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Kepala Instalasi Rawat

Spesialis Rawat Jalan Jalan
12. Waktu Tunggu Crossmatching <1 jam Kepala BDRS
13. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax Kepala Instalasi Radiologi
14. Ketepatatan Waktu Pemberian Makanan Kepala Instalasi Gizi

Pada Pasien
15. Pengelolahan Limbah Padat Infeksius Kepala Ruang Kesling

Sesuai Dengan Aturan
16 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Tim Pencegahan dan

Diri (APD) Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

No. Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab (PJ)
6
1. Mengidentifikasikan Kepatuhan Identifikasi Pasien Kepala
Pasien Instalasi
Rawat Inap
Dengan Benar
2. Meningkatkan Kepatuhan prosedur pemberian Kepala

komunikasi yang obat dengan prinsip READBACK Instalasi
efektif dari petugas Rawat Inap Kepada Rawat Inap
DPJP ditandatangani dalam
waktu 24 jam
3. Meningkatkan Kepatuhan pemberian label obat Kepala
Keamanan Obat- high alert oleh petugas farmasi di Instalasi
Obatan Yang Harus Instalasi Farmasi Farmasi
Diwaspadai
4. Memastikan lokasi Penerapan Keselamatan Operasi Kepala

pembedahan yang (PKO) Instalasi
benar, prosedur Bedah
yang benar,
pembedahan pada
pasien yang benar
5. Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas Ketua PPI-RS

Infeksi Akibat kesehatan dalam melakukan
Perawatan kebersihan tangan dengan
Kesehatan metode enam langkah dan lima
momen di Rawat Inap
6. Mengurangi Risiko Angka insiden pasien jatuh Kepala
Cedera Pasien selama perawatan rawat inap di Instalasi
rumah sakit Rawat Inap
Akibat Terjatuh
7
4. Analisis Tren atau Variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan (Standar
PMKP 9)
No. Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab (PJ)
1. PMKP 9.2.2: Semua Kejadian Reaksi Transfusi Kepala BDRS
reaksi transfuse
yang sudah
dikonfirmasi, jika
sesuai yang
didefinisikan untuk
RS, sudah dianalis
2. PMKP 9.2.3: semua
kejadian serius
akibat efek
samping obat
(adverse drug
event) jika sesuai
dan sebagai mana
yang didefinisikan
oleh RS, sudah
dinalisis
3. PMKP 9.2.4: semua Ketidaktepatan Pemberian Obat Kepala
kesalahan (5 benar) Instalasi
pengobatan Farmasi
(medical on error)
yang signifikan jika
sesuai dan sebagai
mana yang
didefinisikan oleh
RS, sudah
dianalisis
8
4. PMKP 9.2.5: semua Kesalahan diagnsosis pre dan Kepala
perbedaan besar post operasi Instalasi
(discrepancy) Kamar
antara diagnosis Operasi
praoperasi dan
diagnosis pasca
operasi sudah
dianalisis
5. PMKP 9.2.6: efek Pengkajian Pre-Anestesi
samping atau pola Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-
efek samping Operasi Elektif dengan Anestesi
selama sedasi Umum dan Sedasi Moderat
moderat atau
sedasi mendalam
dan pemakaian
anestesi sudah
dianalisis
6. PMKP 9.2.7: semua
kejadian lain yang
ditetapkan oleh RS
sesuai dengan yang
ada di maksud dan
rujuan sudah
dianalisis
9
BAJAWA
INDIKATOR MUTU RSUD BAJAWA

A. INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 140 menit
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140
Menit
Dasar pemikiran Hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi

klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan
kualitas di instalasi laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan
diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak
keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
1. Undang - undang nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
129/MenKes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan
laboratorium Klinik Yang Baik
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor RI nomor
364/ Menkes/ SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan
Dimensi Mutu  Efektif
 Keselamatan
10
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan pelayanan
laboratorium
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah

tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sampel oleh petugas sampling sampai dengan
hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi.
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan darah rutin dan kimia klinik.
Lama waktu tunggu ≤140 Menit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien

(pembilang) yang disurvey dalam satu bulan ≤140 Menit
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

(penyebut) disurvey dalam bulan tersebut.
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Kriteria inklusi:

eksklusi Layanan pemeriksaan laboratorium darah rutin
dan kimia klinik
Kriteria eksklusi:
Terjadi kerusakan pada alat pemeriksaan
11
Formula 𝑊𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑔
𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ≤ 140 Menit
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑑𝑖 𝑙𝑎𝑏 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode pengumpulan Sensus Harian

data Retrospektif
Sumber data Data sekunder dari laporan pemeriksaan

laboratorium
Rekam medis
Instrumen Formulir Pengumpulan Data

pengambilan data
Populasi/sampel Total Sample jika populasi ≤ 30
(besar sampel dan Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
cara pengambilan
sampel) Probability Sampling – Simple random Sampling
Periode pengumpulan Bulanan

data
Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
Penyajian data Statistik : Run Chart
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan
standard
Penanggung Jawab Kepala Unit Laboratorium
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien, dalam lampiran Sasaran 2:
meningkatkan komunikasi yang efektif seperti pelaporan
12
hasil pemeriksaan kritis dan hasil pemeriksaan
segera/cito.
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasi; laboratorium

kritis sangat penting dalam kelanjutan tatalaksana
pasien. Hasil kritis menunjukan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan resiko keselamatan pasien.
Defenisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu

Operasional yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim ( lisan atau tulisan ).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan
maupun tulisan. Yang dimaksud dengan kritis adalah

adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
13
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang

dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan

laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
(pembilang) < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium kritis

(penyebut)
Target 100 %
Kriteria Inklusi Kriteria Inklusi :

dan eksklusi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori kritis.
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔

𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 < 30 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠
Metode Retrospektif
pengumpulan data
14
Sumber data Data sekunder dari : Catatan data Laporan Hasil Tes
Kritis Laboratorium
Rekam Medis
Instrumen Formulir/ Registes Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

pengambilan data
cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
dan pelaporan
data
Penyajian data Statistik: Menggunakan diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu.
Interpretasi data: Trend, dibandingkan dengan standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan
dan pengendalian infeksi di Fasyankes
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
15
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Defenisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
sesuai standar dan indikasi.
16
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehatan
Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan

(pembilang) APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
Denominator Jumlah petugas kesehatan yang diamati

(penyebut)
Target 100 %
Kriteria Inklusi dan Kriteria Inklusi :

eksklusi
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD (Bagian pelayanan)
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑦𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝐴𝑃𝐷

𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑎𝑚𝑎𝑡𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑎𝑡𝑖
Metode pengumpulan Survei harian

data
Sumber data Sumber data primer melalui observasi
Instrumen Formulir Observasi

pengambilan data
17
Populasi/sampel Besar sampel: Jumlah minimal sampel sesuai
(besar sampel dan pedoman PMKP
cara pengambilan
sampel)
Periode pengumpulan Harian
data
pelaporan data
standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Laboratorium, Tim PPI
18
B. INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP (RUANGAN ANGGREK)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5
ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
Pasien adalah mengidentifikasi pasien dengan
benar.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien. Untuk menjamin kepatuhan
identifikasi maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan pasien.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan 1. Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien.
2. Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam
pelayanan.
19
Defenisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik/
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada
diet khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
20
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Numerator (pembilang) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi

secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

(penyebut)
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Kriteria Inklusi:

eksklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
rumah sakit
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑠𝑒𝑐𝑎𝑟𝑎 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑖
Metode pengumpulan Survey harian

data
Sumber data/area Data primer
monitoring
Instrumen Formulir observasi
pengambilan data
Populasi/sampel (besar Total Sample jika populasi ≤ 30
sampel dan cara Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
pengambilan sampel)
Probability Sampling – Simple random Sampling
21
data
Periode analisis dan Bulanan, triwulan
pelaporan data
standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Anggrek
2. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Dasar pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Defenisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara

Operasional cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
22
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
1. Asesment awal risiko jatuh
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
Jenis Indikator Proses, Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang)
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

(penyebut)
yang disurvei
Target 100%

dan eksklusi
Pasien Rawat inap beresiko tinggi
23
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang

maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula 𝐽𝑎𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

𝑘𝑒𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑢𝑝𝑎𝑦𝑎 𝑝𝑒𝑛𝑐𝑒𝑔𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ
𝑥 100
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖
𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑦𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖
Metode Sensus harian, retrospektif

pengumpulan
data
Sumber data Data sekunder menggunakan data dari Rekam Medis
Instrumen Formulir Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

pengambilan
data
(besar sampel Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
dan cara
pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
24
Penanggung Kepala Ruang Anggrek
jawab
3. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran
- Pasal 51: Dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan praktik kedokteran
mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
serta kebutuhan medis pasien.
- Pasal 52: pasien mempunyai hak untuk

mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medis.
2. Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15
disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan
publik berkewajiban melaksanakan pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan. Pelayanan
kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
3. UU No. 44 Tahun 2009
4. UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
25
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap.
Defenisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP

adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
Numerator (pembilang) Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

(penyebut)
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
Pasien konsul
26
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑣𝑖𝑠𝑖𝑡 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑠𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 𝑗𝑎𝑚 14.00
𝑝𝑎𝑑𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑒𝑟𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑣𝑖𝑠𝑖𝑡 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑒𝑟𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
Metode pengumpulan Sensus Harian, retrospektif

data
Sumber data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visit DPJP

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
Penyajian data Statistik : Menggunakan Diagram Garis, digunkanan
untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
standar
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

Pasien Rawat Inap
Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan

pasien
27
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD melalui Asesmen awal

risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah suatu proses
pengumpulan dan interpretasi data pasien resiko
jatuh dengan variable yang telah ditetapkan baik
anak, dewasa maupun geriartri.

Asesmen Ulang risiko jatuh merupakan proses
menilai dan mengevaluasi kembali serta
merencanakan tindakan pada pasien yang
mempunyi resiko jatuh.
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Edukasi pencegahan pasien jatuh merupakan
pemberian informasi pada pasien/ keluarga
menganai resiko jatuh dan untuk mecegah kejadian
jatuh.
28
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien

rawat inap.
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening
Jenis Indikator Proses, outcome
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang

mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh. Semua

pasien
Target Pencapaian 100%
Kriteria inklusi Kriteria Inklusi:
Kriteria eksklusi Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi:
Pasien yang menolak intervensi
Pasien tidak dapat dilakukan asesment ulang

maupun edukasi (gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔

𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑢𝑝𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑐𝑒𝑔𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ
29
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik
Instrumen 1. Formulir sensus harian

pengambilan data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Populasi /sampel Total Sample jika populasi ≤ 30
Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
Penanggungjawab Kepala Ruang Anggrek

Sub komite keselamatan pasien di RS
5. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran pasal 44 disebutkan bahwa
dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi dan
pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter dan
dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu dan
kendali biaya.
30
2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada pasal
10 bahwa Standar Prosedur Operasional disusun
dalam bentuk Panduan Praktik Klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) ,
algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
dirumah sakit terhadap standar pelayanan maka
perlu dilakukan monitor kepatuhan penggunaan
clinical pathway.
4. Standar Akreditasi Rumah Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Defenisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah

kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
31
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih
kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
1. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau

banyak terjadi (High Volume)
2. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
4. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar

LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses

asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan

(pembilang) kriteria 5 clinical pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5

(penyebut) clinical pathways yang ditetapkan.
Target 80%

eksklusi
Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang
diukur
Kriteria Ekslusi :
32
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
- Pasien yang meninggal
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛

𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 5 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑡ℎ𝑤𝑎𝑦
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑎𝑠𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 5 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑡ℎ𝑤𝑎𝑦 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑡𝑎𝑝𝑘𝑎𝑛

data
Sumber data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir evaluasi Clinical Pathway

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data
standar
Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keprawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
33
6. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugasRawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
Judul Indikator Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
Dasar pemikiran Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat

merupakan Tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
1. PMK No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur pemberian obat
dengan teknik READBACK
Defenisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal

Operasional yang dimaksudadalah kesesuaian antara order dan
tindakan ketika dilakukan instruksiverbaldengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar
untukinstruksi obat.Prosedur Read back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
34
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudahdituliskan dengan dibaca ulang
dan/atau dengan ejaan huruf alphabet instruksiobat
sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read

back pada catataninstruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebutpaling lambat
dalam 1x 24 jam
Jenis Indikator Proses, Output
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
(pembilang) dilakukan prinsip readback dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi

(penyebut) verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang
dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi:

dan eksklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
dilakukan prinsip readback yang dilaporkan oleh
petugas rawat inap kepada DPJP
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
35
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑖𝑎𝑛 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎
𝑖𝑛𝑠𝑡𝑟𝑢𝑘𝑠𝑖 𝑣𝑒𝑟𝑏𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑟𝑖𝑛𝑠𝑖𝑝
𝑟𝑒𝑎𝑑𝑏𝑎𝑐𝑘 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑖𝑎𝑛 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑖𝑛𝑠𝑡𝑟𝑢𝑘𝑠𝑖
𝑣𝑒𝑟𝑏𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑟𝑖𝑛𝑠𝑖𝑝 𝑟𝑒𝑎𝑑𝑏𝑎𝑐𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑑𝑎 𝐷𝑃𝐽𝑃 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝
Metode Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik pasien

dan cara
pengambilan Probability Sampling – Simple random Sampling
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang Anggrek

jawab
36

2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
menggunakan APD
37
indikasi
kesehatan

pengamatan
Denominator Jumlah petuga Kesehatan diamati

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
38
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Anggrek, Tim PPI
39
C. INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP (RUANGAN MAWAR)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5
ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
Pasien adalah mengidentifikasi pasien dengan
benar.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien. Untuk menjamin
kepatuhan identifikasi maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan pasien.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan 1. Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien.
2. Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan
dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dalam pelayanan.
40
Defenisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik/
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-
masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:

pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada
diet khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
41
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Numerator (pembilang) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi

secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

(penyebut)
Target 100%

eksklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
rumah sakit
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑠𝑒𝑐𝑎𝑟𝑎 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑖

data
Sumber data Data primer
Instrumen Formulir observasi

pengambilan data
pengambilan sampel)
42
data
pelaporan data
Penyajian data Statistik: Run chart
Interpretasi data: Trend, dibandingkan dengan
standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Mawar
2. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Dasar pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai
Defenisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara

Operasional cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
43
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
1. Asesment awal risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah

pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang)
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

(penyebut)
yang disurvei
Target 100%

dan eksklusi
Pasien Rawat inap beresiko tinggi
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang

maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
44
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula 𝐽𝑎𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

𝑘𝑒𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑢𝑝𝑎𝑦𝑎 𝑝𝑒𝑛𝑐𝑒𝑔𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ
𝑥 100
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖
𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑦𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖
Metode Sensus harian, retrospektif

pengumpulan
data
Sumber data Data sekunder menggunakan data dari Rekam Medis
Instrumen Formulir KUPRC

pengambilan
data
dan cara
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penyajian data Statistik : Run chart
Interpretasi data: trend, dibandingkan dengan standar
Penanggung Kepala Ruang Mawar

jawab
45

Praktik Kedokteran


kebutuhan medis.
3. UU No. 44 Tahun 2009

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
46
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur

pada hari berjalan

(penyebut)
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul
47
100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
Penyajian data Statistik: Menggunakan Diagram garis digunakan
standar

pasien Rawat Inap
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

48
pasien

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Defenisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

Operasional
risiko jatuh
jatuh.
49
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat

inap.
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh

(penyebut) pasien
Target 100%

eksklusi
Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi:

akut)

100%
50
Metode Retrospektif
pengumpulan data

cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Ruang Mawar



pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter
dan dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu
dan kendali biaya.
51
tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada
pasal 10 bahwa Standar Prosedur Operasional
disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) , algoritme, protokol, prosedur atau
standing order.
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter
gigi dirumah sakit terhadap standar pelayanan
maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan

52
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:

(High Risk)
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)


Numerator (pembilang) Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan

kriteria 5 clinical pathways

Target 80%

eksklusi
diukur
Kriteria Ekslusi :
53
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
- Pasien yang meninggal

100%

data

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
standar

petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
54

sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

55
sound a like.

dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
1 bulan

Target 100%
Kriteria Inklusi dan Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
eksklusi dilakukan prinsip readback yang dilaporkan oleh petugas
rawat inap kepada DPJP

𝑥 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data
56
cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
dan pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Ruang Mawar


2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan pengendalian infeksi di
Fasyankes
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. HK.01.07/Menkes/413/2020
Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-
19)
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes
tahun 2020)
57
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau
kemungkinan pasien terkontaminasi dari
petugas.
58
kesehatan
Numerator (pembilang) Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan

APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
pengambilan sampel)
59

data
pelaporan data

standar
60
D. INDIKATOR MUTU RAWAT INAP (RUANG BOUGENVILE)
1. Kepatuhan Perawat Mengangkat Diagnosa Keperawatan Pneumonia
Sesuai PAK ( Paduan Asuhan Keperawatan )
Judul Indikator Kepatuhan perawat ruangan dalam mengangkat diagnosa

keperawatan pada pasien pneumonia sesuai dengan PAK
( Paduan Asuhan Keperawatan )
Dasar pemikiran Panduan Asuhan Keperawatan merupakan acuan bagi

seluruh tenaga keperawatan disetiap unit pelayanan dalam
menyusun asuhan keperawatan sehingga pelayanan dapat
dipertanggung-jawabkan secara profesional.
Dalam pemberian Asuhan Keperawatan harus berpedoman
pada standar asuhan keperawatan , maka telah dibuat
standar yang baku yang menjadi acuan bagi tenaga
keperawatan yaitu Panduan Asuhan Keperawatan (PAK),
oleh karenanya diagnosa keperawatan yang diambil harus
sesuai dengan PAK yang ada.
2. UU No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan
3. PMK No. 26 tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan
UU No 38 tahun 2014 tentang keperawatan
4. Paduan asuhan keperawatan RSUD Bajawa

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan keperawatan

sesuai PAK, mengurangi adanya variasi asuhan
61
keperawatan, serta menjaga mutu pelayanan RS dengan
praktek keperawatan yang terstandarisasi.
Defenisi Kepatuhan perawat dalam mengangkat diagnosa

Operasional keperawatan pada pasien Pneumonia yang dimaksudkan
adalah kesesuaian antara diagnosa keperawatan yang ada
pada PAK dengan diagnosa keperawatan yang diangkat oleh
perawat ruangan pada rekam medis.
Dikatakan patuh jika dalam penegakan diagnosa terdapat
minimal 2 diagnosa yang sesuai dengan PAK.
Satuan
Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah kasus Pneumonia yang penegakan diagnosa sesuai

(pembilang) dengan PAK yang ada.
Denominator Jumlah seluruh pasien Pneumonia dalam 1 bulan.

(penyebut)
Target 100%

eksklusi Semua pasien rawat inap pneumonia di ruang
bougenvile
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑝𝑛𝑒𝑢𝑚𝑜𝑛𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑒𝑛𝑒𝑔𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑔𝑛𝑜𝑠𝑖𝑠

𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑃𝐴𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑛𝑒𝑢𝑚𝑜𝑛𝑖𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Sensus Harian

pengumpulan data Retrospektif
Sumber data Data sekunder dari rekam madis pasien Ruang Bougenville
62
Instrumen
Formulir Observasi
pengambilan data

cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data Bulanan

pelaporan data

Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standard
Penanggung jawab
Kepala Ruangan Perawatan Anak
2. Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Dirumah

Sakit
Judul Indikator Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat
Inap Dirumah Sakit
Dasar pemikiran Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko
untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal - bangsal
tempat perawatan pasien.
63
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius
dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Defenisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
Operasional secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
Jenis Indikator Outcome
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numerator
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
(pembilang)
Denominator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan yang sama
(penyebut)
Target 0%
dan eksklusi Pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎
64
Metode Sensus Harian
pengumpulan
data
Sumber data Data insiden pasien jatuh selama perawatan
Instrumen
pengambilan data Formulir Observasi
cara pengambilan
Non Probability sampling –Convenience Sampling
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang Perawatan Dewasa, Sub Komite
jawab Keselamatan Pasien


Praktik Kedokteran

65
kebutuhan medis.
3. UU No. 44 Tahun 2009

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur
66

pada hari berjalan

(penyebut)
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul

100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
pengambilan sampel)
67
data
pelaporan data
Penyajian data Statistik: Menggunakan Diagram garis digunakan
standar
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

pada pasien Rawat Inap

pasien

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

Operasional
a. Screening di rawat jalan/ IGD melalui Asesmen awal
risiko jatuh
68
b. Assesment Ulang risiko jatuh
c. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
jatuh.
Catatan :

inap.
screening


(penyebut) pasien
Target 100%
69
eksklusi
Kriteria eksklusi:

akut)

100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data

cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Ruang Bougenvile

70

pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter
dan dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu
dan kendali biaya.
tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada
pasal 10 bahwa Standar Prosedur Operasional
disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) , algoritme, protokol, prosedur atau
standing order.
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter
gigi dirumah sakit terhadap standar pelayanan
maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
71


penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:

(High Risk)
tinggi (High Cost)


72
Numerator (pembilang) Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways

Target 80%

eksklusi
diukur
Kriteria Ekslusi :
 Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama perawatan.
 Pasien yang meninggal

100%

data

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
73
pelaporan data
standar

petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
Judul indikator Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip


sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
74
 Terintegrasi
Definisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal

Operasional yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan
tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk
instruksi obat.Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudahdituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alphabet instruksiobat sound a like.

dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
dilakukan prinsip readback dengan tepat dan benar dalam
1 bulan

verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang
Target 100%
Pencapaian
75
Kriteria inklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
dan eksklusi dilakukan prinsip readback yang dilaporkan oleh petugas

𝑥 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan
data

Populasi /sampel Total Sample jika populasi ≤ 30
Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang Bougenvile

Jawab
76

Fasyankes
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
tahun 2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
77
indikasi
kesehatan

pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
78
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data

standar
79
E. INDIKATOR MUTU UNIT BINATU
1. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang

Rawat Inap
Dasar pemikiran Ketepatan waktu penyediaan linen menggambarkan

pengendalian mutu pelayanan laundry.
1. PMK No. 7 tahun 2019 tentang Kesehatan
Lingkungan RS
2. Standar Pelayanan Minimal RS

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

laundry
Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah

ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan.
Numerator (pembilang) Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan

linen tepat waktu
Denominator (penyebut) Jumlah hari dalam 1 bulan.
80
Target 100%

eksklusi Semua linen yang masuk ke ruang laundry di
pagi hari
Kriteria eksklusi:
- Linen yang masuk di pagi hari yang tidak

dapat didistribusikan siang harinya
dikarenakan cuaca yang buruk atau linen
belum kering.
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛

𝑝𝑒𝑛𝑦𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑖𝑛𝑒𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

data Retrospektif
Sumber data Data sekunder penyediaan linen di Ruang Binatu
Instrumen pengambilan Formulir Observasi

data

pengambilan sampel)

data

pelaporan data
81
Penyajian data Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan
standar.
Penanggung jawab Kepala Ruang Binatu
82
F. INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
1. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤
5 menit)
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawat darurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 29, ayat
1.c : memberikan pelayanan gawat darurat kepada
pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang

cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Defenisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu

yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani

berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
83
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-

(penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut.
Target 100%

eksklusi Semua pasien yang masuk melalui IGD
Kriteria eksklusi
Pasien yang masuk ke IGD dengan false emergency
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡, 𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡, 𝑑𝑎𝑛 𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡 − 𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡

𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 ≤ 5 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡, 𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡 −
𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛
𝑘𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑅𝑆 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡

data
Sumber data Sensus harian
Instrumen pengambilan Formulir Observasi

data

pengambilan sampel)
84
data

pelaporan data
Penyajian data Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan untuk

menampilkan data dari waktu ke waktu
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat


Fasyankes
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
tahun 2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
85
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
indikasi
kesehatan
86
pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
87
standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan IGD, Tim PPI
88
G. INDIKATOR MUTU RAWAT INAP NIFAS (MELATI)
1. Infeksi Daerah Operasi
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi
Dasar pemikiran Agar terwujudnya penyelenggaraan sistem
pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis
mutu dan keselamatan pasien.
1. PMK No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Defenisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah

sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan
operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang
muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai
dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1
tahun jika terdapat implant.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
89
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
(penyebut) sakit dalam bulan tersebut
Target ≤2%
eksklusi
Pasien operasi termasuk operasi cito dan elektif
Kriteria Ekslusif :
1. Infeksi terjadi bukan pada tempat luka operasi,
operasi pada daerah yang dapat menyebabkan
terjasinya infeksi (daerah pencernaan makanan,
daerah ginjal dan saluran kencing,daerah mulut
dan tenggorokan, serta daerah saluran kelamin
perempuan.
2. Infeksi sudah terjasi pada daerah yang akan
dilakukan tindakan pembedahan sebelum
masuk rumah sakit.
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑟𝑐𝑎
𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑖
𝑅𝑆 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
data
Sumber data Rekam Medik
Instrumen Formulir infeksi luka operasi
pengambilan data
(besar sampel dan cara Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
pengambilan sampel)
data Bulanan
pelaporan data
90

standar.
Penanggung jawab Tim PPI
2. Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Dirumah

Sakit
Judul Indikator Angka Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan
Rawat Inap Dirumah Sakit
Dasar pemikiran Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu
rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan
yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal - bangsal tempat perawatan pasien.
3. PMK No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
91
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.
Defenisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden

secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Jenis Indikator Proses dan outcome

Numerator (pembilang) Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan yang sama yang
(penyebut) beresiko jatuh
Target 0%
eksklusi
Semua kejadian tidak terpasangnya pagar
pengaman .
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑠𝑎𝑚𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑗𝑎𝑡𝑢ℎ
data
Sumber data Sistem pelaporan
Instrumen Formulir pengumpulan data
pengambilan data
92
pengambilan sampel)
data
pelaporan data

standar.
Penanggung jawab Kepala Ruang Melati


Praktik Kedokteran
 Pasal 51: Dokter atau dokter gigi dalam
 Pasal 52: pasien mempunyai hak untuk
kebutuhan medis.
93
3. UU No. 44 Tahun 2009

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur

pada hari berjalan

(penyebut)
94
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul

100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
standar
95

pasien Rawat Inap


pasien

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

Operasional
risiko jatuh
96
jatuh.
Catatan :

inap.
screening


(penyebut) pasien
Target 100%

eksklusi
Kriteria eksklusi:
97
akut)

100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data

cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data



98
kendali biaya.
clinical pathway.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

99


(High Risk)
tinggi (High Cost)




Target 80%
100
eksklusi
diukur
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal

100%

data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data
Penyajian data Statistik: Menggunakan Diagram Garis, digunkanan
standar
101


tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan
pasien.
sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Defenisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi

Operasional verbal yang dimaksudadalah kesesuaian antara order
dan tindakan ketika dilakukan instruksiverbaldengan
102
sound a like.

dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
(pembilang) dilakukan prinsip readback dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan

(penyebut) verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan
yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal

103
𝑥 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan
data

cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data


104
2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
menggunakan APD
indikasi
105
kesehatan

pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

𝑥100%
106
data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Melati, Tim PPI
107
H. INDIKATOR MUTU POLI KLINIK TB DOTS
1. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse)
Judul Indikator Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai
strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
Dasar pemikiran Hasil pelayanan TB DOTS kepada pasien TBC untuk
konsultasi dokter, pengambilan obat dan
pemeriksaan lainnya khususnya merupakan
gambaran manajemen peningkatan kualitas di
poliklinik TB DOTS.
1. PMK No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
2. Kemenkes No. HK 01.07/Menkes?755/2019
tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tatalaksana Tuberkulosis
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS.
Defenisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan
108
paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan
standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan
semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Numerator Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak
(pembilang) ditangani sesuai dengan strategi DOTS per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani
(penyebut) dalam bulan tersebut
Target 0%
eksklusi
Seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam
bulan tersebut
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑇𝐵 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒𝑔𝑖 𝐷𝑂𝑇𝑆 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑇𝐵 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
data
Sumber data Rekam Medik
Instrumen Register
pengambilan data
cara pengambilan
sampel)
109
data
pelaporan data

standar.
Penanggung jawab Kepala Poliklinik TB DOTS
110
I. INDIKATOR MUTU RAWAT INAP (PERINATAL)
1. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Judul Indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Dasar pemikiran Tergambarnya angka keberhasilan dalam penanganan
BBLR
1. PMK No. 53 thn 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
2. PMK No, 25 thn 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya angka keberhasilan dalam penanganan
BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
– 2500 gr. Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia
kehamilan ≥ 32 minggu. Penanganan BBLR di katakan
berhasil apabila :
- Kenaikan berat badan > 20 gram / hari
- Tidak ada komplikasi atau penyakit penyerta lain
selama perawatan
Dikatakan tidak berhasil apabila tidak memenuhi salah
satu kriteria di atas.
Jenis Indikator Output
111
Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥
(Pembilang) 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia
(Penyebut) kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut
Target ≤0,5%
Kriteria inklusi dan Kriteri Inklusi :
eksklusi Semua bayi BBLR 1500-2500 gr dengan usia
kehamilan ≥ 32 minggu yang dirawat di ruang
perinatal
Kriteria Ekslusi :
Bayi dengan kelainan kongenital berat
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 1500 − 2500 𝑔𝑟 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑈𝐾
≥ 32 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑏𝑒𝑟ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 1500 − 2500 𝑔𝑟 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑈𝐾
≥ 32 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber data Laporan bulanan ruangan Perinatal

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
data
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik: Run Chart
112
Penanggung Jawab Kepala Ruang Perinatal
2. Angka Keberhasilan Perawatan Metode Kangguru (PMK) Pada Bayi

Dengan BBLR
Judul Indikator Angka keberasilan dalam melakukan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi BBLR (berat
badan < 2500 gram )
Dasar pemikiran Tergambarnya angka keberhasilan dalam penanganan
BBLR
1. PMK No. 53 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya angka keberhasilan perawatan metoda
kangguru.
Definisi Operasional Perawatan metode kanguru (PMK) merupakan
perawatan untuk bayi berat lahir rendah atau lahir
prematur dengan melakukan kontak langsung antara
kulit bayi dan kulit ibu (skin to skin) di mana ibu
menggunakan suhu tubuhnya utk menghangatkan
bayi.
Manfaat PMK antara lain menjaga stabilitas suhu,
denyut jantung dan pernafasan bayi, meningkatkan
pertumbuhan dan perkembangan bayi (BB naik 10-30
gram/ hari), menurunkan stres dan rasa sakit pada
113
bayi, mengurangi infeksi, mempersingkat masa rawat di
RS, meningkatkan hubungan emosi ibu dan anak.
Numerator Jumlah pasien BBLR yang di lakukan PMK berhasil

(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien BBLR yang dilakukan PMK
(Penyebut) selama 1 bulan
Target Pencapaian ≥95%
eksklusi Semua bayi BBLR (Berat Badan <2500 gram)
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐵𝐵𝐿𝑅 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑃𝑀𝐾 𝑏𝑒𝑟ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐵𝐵𝐿𝑅 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
𝑃𝑀𝐾 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode / Desain Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data Laporan bulanan ruangan Perinatal

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
data
Pelaporan Data
114
Penyajian Data Statistik: Run Chart
Penanggung Jawab Kepala Ruang Perinatal


Praktik Kedokteran
melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien.
kebutuhan medis.
disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan publik
berkewajiban melaksanakan pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan. Pelayanan kesehatan
harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.
3. UU No. 44 Tahun 2009

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
115
 Terintegrasi
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

(pembilang) pada hari berjalan

(penyebut)
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul
116
100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data
standar

117
sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

sound a like.
118
dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
1 bulan

Target 100%


𝑥 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan
data

119
dan cara
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang Perinatal

jawab


2020)
120
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
menggunakan APD
indikasi
121
kesehatan

pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
cara pengambilan
122
data
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Perinatal, Tim PPI
123
J. INDIKATOR MUTU POLIKLINIK VCT (VOLUNTARY COUNSELING AND
TESTING)
1. Kepatuhan ODHA ( Orang Dengan HIV/AIDS ) Melakukan Kunjungan
ke Poliklinik VCT
Judul Indikator Kepatuhan ODHA melakukan kunjungan ke

poliklinik VCT
Dasar pemikiran 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang

kesehatan
Nomor 21 tahun 2013 Tentang Penanggulangan
HIVAIDS
Nomor 74 tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun
2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular
Dimensi Mutu Fokus Pada Pasien, Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Mengukur kepatuhan ODHA untuk melakukan

kunjungan ke poliklinik VCT
Defenisi Operasional Kepatuhan ODHA melakukan kunjungan ke

poliklinik VCT adalah kepatuhan ODHA melakukan
kunjungan ke poliklinik VCT untuk konsultasi
dokter, pengambilan obat dan pemeriksaan lainnya.
Jenis Indikator Proses, Out come
Numerator (pembilang) Jumlah pasien ODHA yang patuh melakukan

kunjungan ke poliklinik VCT dalam satu bulan
124
Denominator Jumlah pasien ODHA yang harus melakukan
(penyebut) kunjungan ke poliklinik VCT dalam satu bulan
Target 100%

eksklusi Semua ODHA yang melakukan kunjungan ke
poliklinik VCT
Kriteria Eksklusi :
Pasien bukan ODHA yang melakukan kunjungan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑂𝐷𝐻𝐴 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑒 𝑝𝑜𝑙𝑖𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑉𝐶𝑇
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑂𝐷𝐻𝐴 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑒 𝑝𝑜𝑙𝑖𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑉𝐶𝑇 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode pengumpulan Obervasi
data
Sumber data Sensus Harian Kunjungan Pasien
Instrumen pengambilan Formulir Kepatuhan ODHA Melakukan Kunjungan

data Ke Poliklinik VCT

pengambilan sampel)
Periode pengumpulan Purpoive Sampling

data
Periode analisis dan Bulanan

pelaporan data
Penyajian data Statistik: Run Chart

standar
125
Penanggung jawab Bulanan,Triwulan,Tahunan
Kepala Poliklinik VCT
126
K. INDIKATOR MUTU INSTALASI CATATAN MEDIK
1. Ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien
rawat jalan
Judul Indikator Ketidaktepatan Waktu Penyediaan Dokumen

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Dasar pemikiran 1. Undang – Undang nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit
2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2008 Tentang
Praktek Kedokteran
2008 Tentang Rekam Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan pendaftaran

Rawat Jalan
Defenisi Operasional Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan adalah

dokumen Rekam Medis pasien baru atau lama yang
digunakan Pada Pelayanan Rawat Jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai dari

pasien mendaftar sampai Rekam Medis disediakan di
klinik yang di tuju. Dikatakan tidak tepat apabila
waktu penyediaan dokumen > 15 menit
Numerator (pembilang) Jumlah Rekam Medis yang tersedia > 15 menit
Denominator Jumlah Rekam Medis yang disurvei dalam 1 bulan

(penyebut)
127
Target 0%

eksklusi Dokumen Rekam Medis Pasien rawat Jalan
Kriteria Eksklusi :
Dokumen Rekam Medis Pasien Unit lainnya
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 > 15 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode pengumpulan Observasi

data
Sumber data Hasil Observasi
Instrumen pengambilan Formulir Catatan Penyediaan Rekam Medis Poliklnik

data Rawat Jalan
Populasi/sampel (besar Sesuai dengan Pedoman PMKP

sampel dan cara
pengambilan sampel)
Periode pengumpulan Total Sample jika populasi ≤ 30

data Rumus Slovin jika populasi ≥ 30
Periode analisis dan Bulanan

pelaporan data

standar
Penanggung jawab Bulanan, Triwulan, Tahunan
Kepala Instalasi Rekam Medis
128
2. Keterlambatan Waktu Tunggu Pelayanan Pendaftaran/ Admisi Pasien
Judul Indikator Keterlambatan Waktu tunggu pelayanan

pendaftaran /admisi pasien

Rumah Sakit
2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2008 Tentang
Praktek Kedokteran
2008 Tentang Rekam Medik
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan pendaftaran/admisi
pasien yang mudah, tepat dan cepat
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan pendafatran/admisi adalah

rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk proses
pendaftaran/admisi. Dikatakan terlambat apabila
waktu tunggu elayanan pendaftaran/admisi pasien >
15 menit
Numerator (pembilang) Jumlah Pasien yang dilayani lebih dari 15 Menit
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

(penyebut)
Target 0%

eksklusi Pasien rawat jalan yang Tidak datang Pada waktu
yang ditentukan Atau Saat dipanggil
129
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Pasien Rawat Jalan Yang telah melakukan
Pendaftaran dan datang tepat waktu atau ada saat
dipanggil
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖 > 15 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
data
Instrumen pengambilan Formulir Catatan Waktu Pendaftaran Pasien sampai

data Mendapat Pelayanan Dokter di Poliklnik Rawat
Jalan

pengambilan sampel)

data

pelaporan data

standar
Penanggung jawab Bulanan, Triwulan, Tahunan
Kepala Instalasi Rekam Medis
130
L. INDIKATOR MUTU INSTALASI FISIOTERAPI
1. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out
Judul Indikator Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

Rumah Sakit
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang
kesehatan
Nomor 37/Menkes/SK/IV/2008 Tentang
Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di Rumah
Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan
Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan.
Defenisi Operasional Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
131
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
(penyebut) medis dalam bulan tersebut
Target 0%

eksklusi Semua Kasus rehabilitasi Medik Yang
Direncanakan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑟𝑜𝑝 𝑜𝑢𝑡 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚
𝑟𝑒ℎ𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
data
Sumber data Buku Register Pasien / Rekam Medis
Instrumen Buku Catatan Program Rehabilitasi medis

pengambilan data Rekam Medis Paien

pengambilan sampel)

data

pelaporan data
132
standar
Penanggung jawab Kepala Ruang Fisioterapi
2. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Indikator Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Rumah Sakit
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang
kesehatan
Nomor 37/Menkes/SK/IV/2008 Tentang
Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di Rumah
Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam

rehabilitasi medik
Defenisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah

memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
133
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi
medis
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan

rehabilitasi medis per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi

(penyebut) medis dalam bulan tersebut
Target 0%

eksklusi Semua Kasus rehabilitasi Medik Yang
Direncanakan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛

𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑟𝑒ℎ𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚
𝑟𝑒ℎ𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
data
Sumber data Rekam Medis
Instrumen
pengambilan data Buku Catatan Program Rehabilitasi medis

pengambilan sampel)
134
data

pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruang Fisioterapi
135
M. INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
1. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Spesialis Penyakit Dalam
Rawat Jalan
Judul Indikator Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Spesialis

Penyakit Dalam Rawat Jalan
Dasar pemikiran 1. Undang - undang nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah sakit
praktek kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2019
Tentang klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik di rawat jalan oleh tenaga

spesialis yang kompeten pada hari kerja di rumah sakit.
Defenisi Dokter Pemberi pelayanan spesialis rawat jalan adalah

Operasional dokter spesialis yang memberikan pelayanan di klinik
rawat jalan di RSUD Bajawa.
Dokter spesialis di klinik rawat jalan RSUD Bajawa
adalah : Dokter spesialis penyakit dalam
136
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh

(pembilang) dokter spesialis Penyakit Dalam dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis penyakit

(penyebut) dalam waktu satu bulan
Target 100%

eksklusi Pasien yang berobat ke poli penyakit dalam dan
Pasien yang dikonsulkan ke poli penyakit dalam.
Ekslusi :
Pasien yang tidak berobat ke poli penyakit dalam dan
pasien yang tidak memiliki indikasi untuk ke poli
penyakit dalam.
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑢𝑘𝑎 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑙𝑒ℎ

𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑎𝑘𝑖𝑡 𝐷𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑢𝑘𝑎 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠
𝑃𝑒𝑛𝑦𝑎𝑘𝑖𝑡 𝐷𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Observasi
pengumpulan data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir daftar hadir dokter spesialis

pengambilan data

cara pengambilan
sampel)
137
Periode Bulanan
pengumpulan data

pelaporan data

Interpretasi data: Trend, dibandingkan standar
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
2. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Spesialis Bedah Rawat Jalan

Bedah Rawat Jalan

Rumah sakit
praktek kedokteran

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
138
Defenisi Operasional Dokter Pemberi pelayanan spesialis rawat jalan adalah

dokter spesialis yang memberikan pelayanan di klinik
adalah : Dokter spesialis Bedah.

(pembilang) dokter spesialis Bedah dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu

(penyebut) satu bulan
Target 100%

eksklusi Pasien yang berobat ke poli bedah dan Pasien yang
dikonsulkan ke poli bedah.
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak berobat ke poli bedah dan pasien
yang tidak memiliki indikasi untuk ke poli bedah.

𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝐵𝑒𝑑𝑎ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐵𝑒𝑑𝑎ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Observasi
pengumpulan data
139
pengambilan data

cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan data

pelaporan data

3. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Spesialis Kebidanan dan

Kandungan Rawat Jalan

Kebidanan dan Kandungan Rawat Jalan

Rumah sakit
praktek kedokteran
140
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi


adalah : Dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan

(pembilang) dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan dalam
waktu satu bulan

Target 100%

eksklusi Pasien yang berobat ke poli kebidanan dan Pasien
yang dikonsulkan ke poli kebidanan.
Kriteria Ekslusi :
141
Pasien yang tidak berobat ke poli kebidanan dan
pasien yang tidak memiliki indikasi untuk ke poli
kebidanan.

𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝐾𝑒𝑏𝑖𝑑𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝐾𝑎𝑛𝑑𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑥100%
𝐾𝑒𝑏𝑖𝑑𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝐾𝑎𝑛𝑑𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Observasi
pengumpulan data

pengambilan data

cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan data

pelaporan data

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
142
4. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Spesialis Anak Rawat Jalan

Anak Rawat Jalan

Rumah sakit
praktek kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun
2019 Tentang klasifikasi dan perizinan Rumah
Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
Terintegrasi


adalah : Dokter spesialis Anak
143

(pembilang) dokter spesialis Anak dalam waktu satu bulan

Target 100%

eksklusi Pasien yang berobat ke poli Anak dan Pasien yang
dikonsulkan ke poli Anak.
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak berobat ke poli Anak dan pasien
yang tidak memiliki indikasi untuk ke poli Anak.

𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝐴𝑛𝑎𝑘 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝑃𝑒𝑛𝑦𝑎𝑘𝑖𝑡 𝐴𝑛𝑎𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Observasi
pengumpulan data

pengambilan data

cara pengambilan
sampel)
144
Periode Bulanan
pengumpulan data

pelaporan data

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan
Dasar pemikiran 1. Undang – undang tentang Rumah Sakit

2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan
Kesehatan termasuk di unit rawat jalan.
Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidak puasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
145
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan

sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di
unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien
sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
Defenisi Operasional 1. Waktru tunggu rawat jalanadalah waktu yang

dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter /dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/mengimput data sebagai pasien atau
pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran
kepada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapat pelayan
dokter/dokter spesialis.
146
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi

(penyebut)
Target ≥ 80%

eksklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
3. Pasien yang ada Tindakan pasien sebelumya.
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢

≤ 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑖
Metode pengumpulan Retrospektif reaksi

data
Sumber data Sumber data sekunder antara lain :

1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. RM psien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen pengambilan Formular waktu tunggu rawat jalan

data
Populasi/sampel (besar Total sampel ( jika jumlah populasi ≤30 )

sampel dan cara Rumus slovin ( jika jumlah populasi ≥30 )
pengambilan sampel)
Probability sampling – simple random sampling
147
data

pelaporan data

148
N. INDIKATOR MUTU INSTALASI BDRS
1. Waktu Tunggu Crossmatching < 1 jam
Judul Indikator Waktu Tunggu Crossmatching < 1 jam
Dasar pemikiran Kecepatan pemberian tranfusi, mempercepat proses

pengobatan pasien, dan meningkatkan keselamatan
pasien.
1. Undang - undang nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah sakit
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik
Indonesia Nomor 91 Tahun 2015 Tentang
Standar Transfusi Darah

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi
Defenisi Operasional Waktu yang dihitung mulai dari penerimaan sampel,

pemeriksaan golongan darah dan uji cocok serasi
sampai petugas BDRS menghubungi petugas
ruangan< 1 jam,
149
Numerator (pembilang) Jumlah waktu penerimaan transfusi darah yang < 1
jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah kegiatan transfuse darah dalam 1 bulan

(penyebut)
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua sampel darah yang di crossmatching

eksklusi
Eksklusi : -
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑝𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ

𝑦𝑎𝑛𝑔 < 1 𝑗𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode pengumpulan Penelitian kuantitatif dengan jenis penelitian

data deskriptif
Sumber data Registes penerimaan sampel darah di Instalasi BDRS
Instrumen pengambilan Formulir penerimaan sampel dan pelaporan

data

pengambilan sampel)

data

pelaporan data
150

standar
Penanggung jawab Kepala BDRS
2. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Dasar pemikiran 1. PERMENKES tahun 2015 tentang standar

pelayanan transfusi darah
2. Reaksi transfusi merupakan semua kejadian
yang tidak menguntungkan penderita, yang
timbul selama atau setelah transfusi

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada BDRS
Defenisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian yang tidak

diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfuse, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibatpemberian transfusi darah.
151
Numerator (pembilang) Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
Denominator Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah

(penyebut) (kantong darah) di hari tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Reaksi terjadi setelah pemberian transfusi

eksklusi darah
Eksklusi : -
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑘𝑠𝑖 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑟 ℎ𝑎𝑟𝑖

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ
(𝑘𝑎𝑛𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ)𝑑𝑖 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡

data Retrospektif
Pencatatan dilakukan setiap ada pasien yang
ditransfusi darah di unit rawat inap
Sumber data Rekam Medis

Formulir observasi transfusi darah
Instrumen pengambilan Formulir kejadian reaksi transfusi darah

data

pengambilan sampel)

data
152
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala BDRS
153
O. INDIKATOR MUTU RAWAT INAP (ICU)
1. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia /VAP)
Judul Indikator Pneumonia akibat pemakaian ventilator
(Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Dasar pemikiran Masih ada pasien di intubasi yang lebih dari 48

jam mengalami kasus VAP di unit pelayanan
intensives.

tentang Rumah sakit
Kesehatan
Indinesia Nomor 1778/ Menkes/ SK/XII/
2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit ( ICU) di Rumah
Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tidak ada kejadian VAP Pada pasien yang
terintubasi > 48 jam di unit pelayanan intensive
Defenisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah

pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
154
ventilator di rumah sakit. Gejala pneumonia
muncul minimal 2 x 24 jam setelah pemasangan
Endotracheal Tube (ETT).
Numerator (pembilang) Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat

pemasangan ventilator per bulan
Denominator Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT)

(penyebut) pada bulan tersebut
Target <7,5%

eksklusi
Pasien yang menggunakan ventilator >48 jam
Kriteria eksklusi:
Pasien dengan riwayat pneumonia

sebelumnya
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑉𝐴𝑃 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑝𝑛𝑒𝑢𝑚𝑜𝑛𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑗𝑎𝑑𝑖

𝑎𝑘𝑖𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑣𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑘𝑎𝑖𝑎𝑛 𝐸𝑇 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode pengumpulan Retrospektif

data
Sumber data Rekam medik, komite PPI
Register kejadian Ventilator Associated

Pneumonia
Instrumen Formulir Ventilator Associated Pneumonia

pengambilan data

pengambilan sampel)

data
155
pelaporan data
Penyajian data Tabel, control chart, runchart
Penanggung jawab Ketua PPI
2. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus

yang sama < 72 jam
Judul Indikator Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan

Intensif (ICU) dengan kasus yang sama <72 jam
Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator bisa mengacu pada

standar pelayanan minimal
Rumah sakit
Kesehatan
Indinesia Nomor 1778/ Menkes/ SK/XII/ 2010
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Intensive Care Unit ( ICU) di Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun
2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
156
Defenisi Operasional Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam.
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan

(pembilang) Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72
jam per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi

(penyebut) Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Target < 2%

eksklusi Semua pasien yang kembali dirawat di ICU <72
jam
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑖 𝑘𝑒 𝑖𝑛𝑠𝑡𝑎𝑙𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛

𝐼𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
< 72 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝐼𝑛𝑠𝑡𝑎𝑙𝑎𝑠𝑖
𝑃𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐼𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓 𝑑𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode pengumpulan Survei Harian

data Retrospektif
Sumber data Rekam medis dan register ruangan

pengambilan data

157
cara pengambilan Non Probability sampling –Convenience Sampling
sampel)

data

pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU


Praktik Kedokteran
kebutuhan medis.
158
3. UU No. 44 Tahun 2009

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur

pada hari berjalan

(penyebut)
159
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul

100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
standar
160

Pasien Rawat Inap

pasien

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

Operasional
risiko jatuh

161

jatuh.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien

rawat inap.
screening


(penyebut) pasien
Target 100%

eksklusi
Kriteria eksklusi:
162
akut)

100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data

cara pengambilan
Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
Penanggung jawab Kepala Ruang ICU



163
kendali biaya.
clinical pathway.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

164


(High Risk)
tinggi (High Cost)




Target 80%
165
eksklusi
diukur
Kriteria Ekslusi :
i. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama perawatan.
ii. Pasien yang meninggal

100%

data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data
standar
166


sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi

167
sound a like.

dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
1 bulan

Target 100%


𝑥 100%
168
Metode Retrospektif
pengumpulan
data

dan cara
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang ICU

jawab


169
2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
menggunakan APD
indikasi
170
kesehatan

pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

𝑥100%

data
171

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU, Tim PPI
172
P. INDIKATOR MUTU INSTALASI RADIOLOGI
1. Pemeriksaan Ulang Radiologi
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dasar pemikiran Agar mengetahui berapa kali terjadi pengulangan foto

rontgen setiap pemeriksaan yang dilakukan
Rumah sakit
Kesehatan
3. Keputusan Menteri Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen
Defenisi Operasional
Pemeriksaan ulang radiologi adalah terjadinya
kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi,
kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan
permintaan dan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
173
Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi

(penyebut) pada bulan tersebut
Target < 0,5%

eksklusi Seluruh pemeriksaan radiologi (foto rontgen)
Kritesia eksklusi:
Kesalahan instruksi permintaan radiologi
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode pengumpulan Setiap satu bulan

data
Sumber data Laporan Bulanan Radiologi
Instrumen Formulir pemeriksaan ulang Radiologi

pengambilan data

pengambilan sampel)

data

pelaporan data

standar
174
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Dasar pemikiran Agar waktu pelayanan foto thorax dapat di ukur

sehingga mutu pelayanan radiologi dapat terukur (
pasienn tidak menunggu terlalu lama)
Rumah sakit
Kesehatan
4. Keputusan Menteri Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
175
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggangan waktu mulai pasien difoto sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah ≤

3 jam.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif pasien yang mendapatkan hasil

foto thorax ≤ 3 jam selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien foto thorax dalam bulan tersebut

(penyebut)
Target 100%

eksklusi Semua data foto thorax di instalasi Radiologi
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑡ℎ𝑜𝑟𝑎𝑥 ≤ 3 𝑗𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑡ℎ𝑜𝑟𝑎𝑥 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode pengumpulan Retrospektif

data
Sumber data Data sekunder dari laporan waktu penerimaan
permintaan foto thowax dan waktu tunggu hasil
Instrumen
pengambilan data Formulir Pemeriksaan Foto Thorax

pengambilan sampel)

data
176
pelaporan data
standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
177
Q. INDIKATOR MUTU UNIT CSSD
1. Ketepatan Pada Proses Labeling Alat Steril
Judul Indikator Ketepatan pada proses labeling alat steril
Dasar pemikiran Proses labeling memberikan informasi tentang jenis

peralatan yang akan digunakan.
tentang Rumah sakit
Kesehatan
3. PMK No. 27 thn 2017 Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
4. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi ( Central
Sterile Supply Departement CSSD ) di Rumah
Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan pada proses pelabelan
instrumen.
Definisi Operasional Labeling adalah proses pengkodean alat dan bahan

medis habis pakai (Nama, tanggal, bulan, tahun, jam
di sterilkan dan tanggal kadaluarsa/exp). Dikatakan
tepat jika label berisi nama, tanggal, bulan, tahun,
jam di sterilkan dan tanggal kadaluarsa/exp.
178
Numerator Jumlah label alat steril yang tepat selama satu bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah semua alat yang disterilkan dalam satu
(Penyebut) bulan
Kriteria inklusi dan Kriteria inklusi:

eksklusi Semua alat yang disterilkan di CSSD
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑏𝑒𝑙 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑙𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode / Desain Sensus harian

Pengumpulan Data
Sumber data Data sekunder dari laporan alat yang disterilkan
(Register Labeling alat steril)
Instrumen
Pengambilan Data Formulir / register sterilisasi alat

cara pengambilan
sampel)

data
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik : Run Chart
standar
Penanggung Jawab Kepala Unit CSSD
179
R. INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR BERSALIN (VK)
1. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru
lahir
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD) pada bayi baru lahir
Dasar pemikiran Inisisasi menyusui dini akan sangat membantu

keberlangsungan pemberian asi eksklusif dan lama
menyusui.
Menyusui secara baik dan benar dapat mencegah
kematian bayi serta gangguan perkembangan bayi.
1. PMK No. 15 tahun 2014 pasal 2 tentang Inisiasi
Menyusui Dini
2. Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak Republik
Indonesia No. 3 tahun 2010 tentang Penerapan
Sepuluh Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Memperoleh gambaran angka Inisiasi Menyusui Dini
di kamar bersalin RSUD Bajawa.
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu
sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai. Semua bayi baru
lahir yang tidak ada permasalahan kesehatan seperti
180
BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio
palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan
(Penyebut) IMD pada bulan tersebut
Target Pencapaian < 0,5%
Kriteria inklusi dan Kriteria inklusia
Semua bayi yang melahirkan di kamar bersalin
eksklusi
Kriteria Eksklusi
Bayi lahir dengan gangguan pernafasan atau
haru dirawat di ruang NICU
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
𝐼𝑀𝐷 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝐼𝑀𝐷 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Laporan persalinan di kamar bersalin

Rekam medis
Instrumen Formulir inisiasi menyusui dini sesuai laporan
Pengambilan Data persalinan
pengambilan sampel)
data Mingguan
Pelaporan Data
181
standar
Penanggung Jawab Kepala Kamar Bersalin
2. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi
Judul Indikator Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi
Dasar pemikiran Kesehatan ibu dan bayi di Indonesia masih jauh dari
yang diharapkan karena masih besar jumlah ibu dan
bayi yang meninggal karena perdarahan,
preeklamsia/ eklamsia dan sepsis.
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual
2. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia. Eklampsia adalah suatu
kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-
182
eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi maupun Hipertensi menahun
(kronik)
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
(Penyebut)
Semua ibu yang didiagnosis eklmasia
eksklusi
Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑘𝑎𝑟𝑒𝑛𝑎 𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Pengumpulan Data
Sumber data Laporan pasien dengan eklamsia

Rekam Medis
Pengambilan Data
pengambilan sampel)
data
Pelaporan Data
183
standard
3. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Judul Indikator Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Dasar pemikiran Kesehatan ibu dan bayi di Indonesia masih jauh dari
yang diharapkan karena masih besar jumlah ibu dan
bayi yang meninggal karena perdarahan,
preeklamsia/ eklamsia dan sepsis.
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual
2. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan

uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
184
placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia
uteri)
Tidak termasuk
Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan

perbulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan
(Penyebut) tersebut
Target Pencapaian <0,5%

Semua ibu yang mengalami perdarahan
eksklusi
Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 𝑚𝑒𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑘𝑎𝑟𝑒𝑛𝑎
𝑝𝑒𝑟𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 𝑚𝑒𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎
𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Pengumpulan Data
Sumber data Laporan pasien dengan perdarahan postpartum

Rekam Medis
Pengambilan Data
pengambilan sampel)
185
data
Pelaporan Data
standard


Praktik Kedokteran
kebutuhan medis.
3. UU No. 44 Tahun 2009
186
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
rawat inap.

hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
3.hari libur

pada hari berjalan

(penyebut)
Target ≥80%

eksklusi
Pasien rawat Inap
187
Kriteris Eksklusi:
Pasien konsul

100%

data
dalam rekam medik

pengambilan data
pengambilan sampel)

data
pelaporan data
standar
188

kendali biaya.
clinical pathway.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
189



(High Risk)
tinggi (High Cost)



190
Target 80%

eksklusi
diukur
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal

100%

data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data
191
standar

Judul indikator Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip

sesuai instruksi.

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
192
Definisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
sound a like.

dalam 1x 24 jam
Satuan Presentase
Pengukuran
dilakukan prinsip readback dengan tepat dan benar dalam
1 bulan

verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal

193
𝑥 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan
data

dan cara
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
dan pelaporan
data
Penanggung Kepala Ruang Bersalin

jawab
194

2020)
dengan prosedur.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
195
indikasi
kesehatan

pengamatan

(penyebut)
Target 100 %

eksklusi
Kriteria Ekslusi :
196
Tidak ada

𝑥100%

data

pengambilan data
cara pengambilan

data
pelaporan data

standar
Penanggung jawab Kepala Ruangan Bersalin, Tim PPI
197
S. INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
1. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Petugas Farmasi Di
Instalasi Farmasi
Judul Indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

Petugas Farmasi di Instalasi Farmasi.
Dasar pemikiran Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
1. PMK No. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
2. PP No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
198
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert sebagai berikut :
1. Fentanyl Inj 50 mcg/ml
2. Morphine Inj 10 mg/ml
3. Pethidine Inj 50 mg/ml
4. Codein 10 mg tab
5. Levemir
6. Novomix
7. Novorapid
8. Lantus
9. Ezelin
10. Midazolam inj 5 mg/ml
11. Bupivakain inj
12. Epinefrin 1 mg/ml
13. Norepinefrin 1mg/ml
14. Ketamine inj 50 mg/ml
15. Propofol inj 10 mg/ml
16. Isoflurane 250 ml
17. Sefoflurane 250 ml
18. Lidocain inj 2%, 2 ml
19. Amiodaron inj
20. Heparin sodium Inj 5000 IU
21. Atracurium besylate inj 25 mg/2,5 ml
22. NaCl 3% Infus
23. KCL 7,46%
24. Dextrose 40%
25. Oxytosin
26. Digoxin inj
27. Dopamin inj
28. Dobutamin inj
29. Glibenklamide 5 mg
199
30. Glikuidon 30 mg
31. Glimepiride 2mg
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian
obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat
diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar
(Pembilang) oleh farmasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1
(Penyebut) bulan
Kriteria inklusi dan Kriteria inklusi
eksklusi Semua obat yang masuk dalam daftar obat high alert
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑒𝑙 ℎ𝑖𝑔ℎ 𝑎𝑙𝑒𝑟𝑡
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑓𝑎𝑟𝑚𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑜𝑏𝑎𝑡 ℎ𝑖𝑔ℎ 𝑎𝑙𝑒𝑟𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑎𝑛𝑡𝑎𝑢
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Pengumpulan Data
Sumber data Data obat high alert di instalasi farmasi dan ruangan
Instrumen Formulis PMKP

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
200
Periode Harian
Pelaporan Data

standar.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Dasar pemikiran Pengukuran kualitas pelayanan di Instalasi Farmasi

salah satunya ditentukan oleh berapa lama waktu yang
diperlukan dalam pelayanan Obat Jadi dan Obat
Racikan

Kerfarmasian di RS

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
dan obat racikan pasien rawat jalan dan rawat inap
201
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan

(Pembilang) ≥ 60 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat
(Penyebut) racikan dalam bulan tersebut
Target Pencapaian <3%
eksklusi Semua obat racikan yang diterima petugas farmasi
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑟𝑎𝑐𝑖𝑘𝑎𝑛 ≥ 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑟𝑎𝑐𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Pengumpulan Data
Sumber data Registrasi penerimaan dan pelayanan resep obat di

Instalasi Farmasi
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
202
Pelaporan Data

standar.
3. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Dasar pemikiran Pengukuran kualitas pelayanan di Instalasi Farmasi

salah satunya ditentukan oleh berapa lama waktu yang
diperlukan dalam pelayanan Obat Non Racikan

Kerfarmasian di RS
3. PP No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui waktu tunggu pelayanan resep obat non
racikan pasien rawat jalan.
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi.
203
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non

(Pembilang) racikan > 20 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
(Penyebut) racikan dalam bulan tersebut
eksklusi Semua obat yang masuk dalam daftar obat high alert
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑛𝑜𝑛 𝑟𝑎𝑐𝑖𝑘𝑎𝑛 > 20 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑛𝑜𝑛 𝑟𝑎𝑐𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Pengumpulan Data
Sumber data Registrasi penerimaan dan pelayanan resep obat di

Instalasi Farmasi
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
Pelaporan Data

standar.
204
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran 1. Kepmenkes RI No.137 Tahun 2016 tentang

Perubahan Formularium Nasional
2. Kepmenkes RI No HK.02.02/Menkes/524/2015
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Formularium Nasional
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Jenis Indikator Input, Proses
Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional

(Pembilang)
205
Denominator Jumlah seluruh resep.
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria inklusi dan Kriteria Inklusi :
eksklusi Resep yang dilayani di RS
Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑛𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
Pengumpulan Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulis Kepatuhan Penggunaan Formularium

Pengambilan Data Nasional
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis digunakan untuk
206
5. Ketidaktepatan Pemberian obat (5 benar)

Judul Indikator Ketidaktepatan Pemberian obat (5 benar)
Dasar pemikiran 1. Kepmenkes No.137 Tahun 2016 tentang Perubahan

Formularium Nasional
Kefarmasian di Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang
dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Numerator Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5

(Pembilang) Benar)
Denominator Jumlah seluruh lembar resep yang dilayani di instalasi
(Penyebut) farmasi dalam satu bulan
207
eksklusi Semua lembar resep di instalasi farmasi
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑒𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑖𝑎𝑛
𝑜𝑏𝑎𝑡 (5 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟)
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖
𝑖𝑛𝑠𝑡𝑎𝑙𝑎𝑠𝑖 𝑓𝑎𝑟𝑚𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Pengumpulan Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis digunakan untuk
208
T. INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberiaan Makanan pada Pasien.
Judul Indikator Ketepatatan waktu pemberian makanan pada pasien
Dasar pemikiran Keterlambatan pemberian makan menjadi masalah

dalam proses perawatan pasien karena dapat
berpengaruh terhadap jadwal pemberian obat.
1. KMK No. 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Pelayanan Gizi Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya Efektifitas pelayanan instalasi gizi.
Definisi Operasional Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
sesuai dengan Jadwal yang di tentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat

(Pembilang) makanan tepat waktu dalam waktu satu (1) bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
(Penyebut)
Target Pencapaian >90%
eksklusi Semua pasien di ruangan
209
Kriteria eksklusi
Pasien puasa
Pasien observasi rawat jalan di IGD
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖
Pengumpulan Data
Sumber data Data ketepatan waktu pemberian makanan di semua

ruangan
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data

standar.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
2. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit
Judul Indikator Sisa Makan Siang Pasien Non Diit
210
Dasar pemikiran Penilaian sisa makanan dianggap sebagai salah satu
masalah di penyelenggaraan makan instalasi gizi karena
berhubungan dengan kualitas makanan rumah sakit.
Pelayanan Gizi Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh
pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan

(Pembilang) makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang
(Penyebut) dalam bulan tersebut
Target Pencapaian ≤5%
eksklusi Semua pasien yang mendapatkan diit
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑛𝑜𝑛 𝑑𝑖𝑖𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑛𝑔ℎ𝑎𝑏𝑖𝑠𝑘𝑎𝑛
1
𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑎𝑛𝑔𝑛𝑦𝑎 ≥ 2 𝑝𝑜𝑟𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑛𝑜𝑛 𝑑𝑖𝑖𝑡 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛
𝑠𝑖𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
211
Pengumpulan Data
Sumber data Data survey

Data observasi di tempat makan pasien
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Periode Analisis dan Bulanan
Pelaporan Data Triwulan

standar.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
212
U. INDIKATOR MUTU KAMAR BEDAH
1. Angka Ketidaklengkapan Informed Concent Untuk Pasien Pre operasi
Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Informed Concent Untuk
Pasien Pre operasi
Dasar pemikiran Memberikan perlindungan kepada pasien serta

memberi perlindungan hukum kepada dokter/perawat
terhadap suatu kegagalan dan bersifat negative.
1. Pasal 45 UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
2. Pasal 1, 2, dan 3 PMK RI
No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
3. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
585/Menkes/Per/IX/ 1989 Tentang Persetujuan
Tindakan Medis
5. Peraturan Mente ri Kesehatan Republik Indonesia
Tentang Penyelenggaraan Dokter d
Nomor1419/MENKES/PER/X/2005 an Dokter Gigi
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 34
Tahun Kedokteran 1983 tentang Kode Etik Dalam
Kode Etik Kedokteran Indonesia
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
213
Tujuan Memberikan perlindungan kepada pasien serta
memberi perlindungan hukum kepada dokter/perawat
terhadap suatu kegagalan dan bersifat negative
Definisi Operasional Persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan sebelum operasi.
Persetujuan sebagaimana dimaksud diberikan setelah

pasien mendapat penjelasan secara
lengakap,sekurangkurangnya mencakup : diagnosis
dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan medis
dilakukan, alternatif tindakan lain dan re sikonya,
resiko dan kolplikasi yang munkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Persetujuan tersebut dapat diberikan baik secara
tertulis maupun lisan.
Kriteria informed consent lengkap: sesuai ketentuan

KKI
Numerator Jumlah ketidaklengkapan informed consent setelah

(Pembilang) mendapat informasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
(Penyebut)
eksklusi Semua berkas informed consent yang tidak lengkap
Kritesia eksklusi
Tidak ada
214
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑒𝑑 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡
𝑠𝑒𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑠𝑖
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Pengumpulan Data
Sumber data Rekam Medis Pasien

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Periode Analisis dan Bulanan
Pelaporan Data Triwulan
standar
Penanggung Jawab Kepala Kamar Operasi
2. Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)

Judul Indikator Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Dasar pemikiran Agar terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Nomor 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi
2. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
215
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang
dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi
anestesi minimal dilakukan oleh perawat sirkuler
dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi
kulit, diisi oleh perawat sirkuler ( onloop )
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh
perawat sirkuler , dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah

(Pembilang) diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai
tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
(Penyebut)
216
Kriteria inklusi dan Kritesia inklusi
eksklusi Semua Catatan Keselamatan Operasi pasien yang
dilakukan tindakan di kamar operasi
Kritesia eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑑𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑐ℎ𝑒𝑐𝑘𝑙𝑖𝑠𝑡 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛𝑛𝑦𝑎
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑡𝑎ℎ𝑎𝑝𝑎𝑛 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢 𝑑𝑖𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎𝑖
𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑢𝑙𝑖𝑠𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑖𝑠𝑖𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑑𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖
Pengumpulan Data

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data
217
3. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan. Penundaan operasi elektif
adalah Tindakan operasi yang terencana atau
dijadwalkan yang tertunda ≥ 1 jam dari jadwal operasi
yang direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari
pelaksanaaan operasi.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
218
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(Penyebut)
Kriteria inklusi dan Kriteria Inklusi:
eksklusi Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑗𝑎𝑑𝑤𝑎𝑙
𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑛𝑦𝑎 𝑏𝑒𝑟𝑢𝑏𝑎ℎ
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑒𝑙𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓
Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan

operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulis penundaan operasi elektif
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan
219
4. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Judul Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Dasar pemikiran Pengkajian diagnosa pre dan post operasi

meminimalisir terjadi kedaruratan medis selama proses
pembedahan.
1. Kode Etik Kedokteran Indonesia
2. UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 tahun 2004
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui kinerja dokter operator dalam menentukan
diagnosa pra- post oprasi operasi untuk menghindari
insiden keselamatan pasien dalam hal menentukan
diagnose
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat
durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Satuan Pengukuran
persentase
Numerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam bulan tersebut
(Penyebut)
220
Kriteria inklusi dan Kriteria inklusia:
eksklusi Semua kejadian perbedaan diagnose sebelum dan
sesudah operasi
Kriteria eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑔𝑛𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑝𝑟𝑎 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metode / Desain Sensus Harian
Pengumpulan Data

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data
standar.
5. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Judul Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Dasar pemikiran Pengkajian pre Anastesia meminimalisir terjadi

kedaruratan medis selama proses anastesi dan
pembedahan.
221
Nomor 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi
2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
3. Permenkes No.29 tahun 2004 tentang Peraturan
Kedokteran
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam
melaksanakan prosedur persiapan pra-anesthesi,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam
hal anesthesi.
Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi :
dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di
ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis
tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anestesi.
Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
pembiusan.
Satuan Pengukuran
Persentase
222
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre
(Pembilang) anestesi secara lengkap per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan
(Penyebut) tersebut
Kriteria inklusi dan Kriteria inklusi :
eksklusi
Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam
bulan tersebut
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑎𝑠𝑠𝑒𝑠𝑚𝑒𝑛 𝑝𝑟𝑒
𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑠𝑖 𝑠𝑒𝑐𝑎𝑟𝑎 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑠𝑖
Metode / Desain Sensus Harian
Pengumpulan Data

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
Pelaporan Data
standar.
223
224
W. INDIKATOR MUTU UNIT IPSRS
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Judul Indikator Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Dasar pemikiran Keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat

merupakan peningkatan mutu IPSRS. Kerusakan alat
dapat mengakibatkan pelayanan terhambat untuk itu
diperlukan penanganan yang cepat dan tepat.
1. Keputuran Menteri Kesehatan RI No.
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15
menit.
Jenis Indikator Input, Proses
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan

(Pembilang) alat perbulan
225
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
(Penyebut) tersebut
eksklusi Semua laporan alat rusak tiap unit
Kritesia eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑡𝑒𝑟𝑙𝑎𝑚𝑏𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑚𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
𝑘𝑒𝑟𝑢𝑠𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑟𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑟𝑢𝑠𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑎𝑙𝑎𝑡 100%
Metode / Desain Concurrent (Survei Harian)

Pengumpulan Data
Sumber data Laporan kerusakan alat dan waktu tindak lanjut

Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan Data

standar.
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
226
X. INDIKATOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pengelolahan Limbah Padat Infeksius Sesuai Dengan Aturan
Judul Indikator Pengelolahan Limbah Padat Infeksius Sesuai Dengan
Aturan
Dasar pemikiran Pengelolahan limbah padat infeksius dengan aturan

perlu dilakukan karena bila tdk dikelola dengan baik
dapat menimbulkan dampak kurang baik seperti
mengakibatkan cedera, pencemaran lingkungan dan
penyakit nosokomial.
1. Permenkes No. 18 tahun 2020 tentang Pengelolaan
Limbah Medis Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Berbasis Wilayah [JDIH BPK RI]
2. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan LH
3. Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
4. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Permenkes No. 7 tahun 2019 tentang Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksisus di Rumah Sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya/ infeksius adalah sampah
padat akibat proses pelayanan yang mengadung bahan-
227
bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan atau dapat mencederai, antar
lain:
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengelolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku.
Numerator Jumlah limbah padat infeksius yang dikelola sesuai

(Pembilang) dengan standar prosedur operasional yang diamati.
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat
(Penyebut) infeksisus yang diamati.
eksklusi Semua penanganan limbah padat infeksius
Kritesia eksklusi
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑑𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑘𝑒𝑙𝑜𝑙𝑎
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑎𝑡𝑖
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑒𝑙𝑜𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑙𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑑𝑎𝑡
𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑎𝑡𝑖
Pengumpulan Data
Sumber data Checklist pengamatan limbah padat infeksius
Instrumen Formulir survey pengelolaan limbah padat infeksius

Pengambilan Data
228
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
Pelaporan Data

standar.
Penanggung Jawab Kepala Unit kesehatan Lingkungan
229
Y. HUMAS
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS
 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya –
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional a. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS.Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
b.Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
230
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
c. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
d.metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
e. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
f. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
g. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
h. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
i. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
j. Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
k.Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan

sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Satuan Pengukuran Nilai indeks, persentase
231
Numerator Hasil Penilaian IKM
(Pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%,
eksklusi Semua hasil survey kepuasan dari pasien,
keluarga, pengunjung
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑝𝑢𝑎𝑠𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦
Sesuai dengan formula perhitungan survey kepuasan
masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun
2017
Metode / Desain Concurrent (Survei Harian)
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Instrumen Kuisioner kepuasan pasien
Pengambilan Data
Populasi/sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah sampel
(besar sampel dan dalam survei kepuasan masyarakat
cara pengambilan n minimal 50
sampel)
Periode Harian
Pelaporan Data
232
Penyajian Data Statistik: Menggunakan diagram garis digunakan untuk
Interpretasi: Trend, dibandingkan dengan standar
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
2. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

 Keselamatan
 People-centred
 Tepat waktu
 Efisien
 Adil
 Terintegrasi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data,
dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
233
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori

yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang

ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan.
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
(Pembilang) ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(Penyebut)
Target Pencapaian >75%
Kriteria inklusi dan Kriteria Inklusi :
eksklusi Semua komplain(lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Ekslusi :
234
Tidak ada
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐾𝑀, 𝐾𝐾𝐾, 𝐾𝐾𝐻 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑢𝑑𝑎ℎ
𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎𝑝𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑙𝑎𝑛𝑗𝑢𝑡𝑖
100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐾𝐾𝑀, 𝐾𝐾𝐾 𝑑𝑎𝑛 𝐾𝐾𝐻
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain

Pengambilan Data 2. Laporan tindak lanjut Komplain
cara pengambilan
sampel)
Periode Harian
pengumpulan data
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik: Menggunakan diagram garis digunakan untuk
Interpretasi: Trend, dibandingkan dengan standar
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
235

INDIKATOR MUTU NASIONAL (Print)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU NASIONAL (Print)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030

INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030

13 INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Idektifikasi Pasien Kepala Rawat Inap

2. Emergency Respon Time (Waktu Kepala Instalasi Gawat

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif/ Kepala Instalasi Bedah

5. Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis Kepala Bidang Pelayanan

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kepala Instalasi

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan Tim Pencegahan dan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Sub Komite Keselamatan

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepala Bidang Pelayanan

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas

13. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Tim Pencegahan dan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030

1. Indikator Area Klinis

1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Kepala Bidang Medik dan

2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kepala Instalasi

3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepatuhan Cuci Tangan Tim PPI

5. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepala Bidang Medik dan

6. Kepatuhan Perawat Ruangan Dalam Kepala Ruang Bougenvile

7. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500 Kepala Ruang Perinatal

8. Kepatuhan ODHA Melakukan Kunjungan Kepala Klinik VCT

10. Angka Ketidaklengkapan Informed Kepala Kamar Operasi

11. Infeksi Daerah Operasi Kepala Kamar Operasi

12. Infeksi Luka Infus (Phlebitis) Ketua PPI

13. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Ketua PPI

14. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator Ketua PPI

17. Kematian Ibu Melahirkan karena Kepala Ruang Kamar

18. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Kepala Ruang Kamar

19. Pasien yang Kembali ke Instansi Kepala Ruang ICU

22. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Kepala Instalasi Farmasi

25. Pemeriksaan Ulang Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

26. Kejadian Reaksi Transfusi Kepala BDRS

27. Ketidaktepatan Pemberian obat (5 benar) Kepala Instalasi Farmasi

28. Pengkajian Pre-Anestesi Dilaksanakan Kepala Kamar Operasi

2. Indikator Area manajemen:

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian Humas

2. Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas

3. Keterlambatan Waktu Menangani Kepala IPSRS

4. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Kepala IGD

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat

7. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kepala Instalasi

8. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Kepala Ruang Laundry

9. Ketidak tepatan Waktu Penyediaan Kepala Instalasi Rekam

10. Keterlambatan Waktu tunggu pelayanan Kepala Instalasi Rekam

11. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan Kepala Instalasi Rawat

12. Waktu Tunggu Crossmatching <1 jam Kepala BDRS

14. Ketepatatan Waktu Pemberian Makanan Kepala Instalasi Gizi

15. Pengelolahan Limbah Padat Infeksius Kepala Ruang Kesling

16 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Tim Pencegahan dan

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

2. Meningkatkan Kepatuhan prosedur pemberian Kepala

4. Memastikan lokasi Penerapan Keselamatan Operasi Kepala

5. Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas Ketua PPI-RS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH