PROFIL INDIKATOR MUTU

RSIA BUNDA ALIYAH

TAHUN 2019

RUMAH SAKIT IBU & ANAK BUNDA ALIYAH

JAKARTA, INDONESIA
2019
Lampiran 1
Keputusan Direktur RSIA Bunda Aliyah
Nomor : 030 / SK-DIR /RSIA-BA/ I / 2018
Tanggal 6 Januari 2018

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TAHUN 2019

RSIA BUNDA ALIYAH

Bedasarkan hasil keputusan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditetapkan Indikator
Mutu Rumah Sakit

No INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. Asesmen Pasien (IAK)
Kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan
2. Pelayanan Laboratorium (IAK)
Kejadian kematian ibu bersalin karena preeklampsi/eklampsi
3. Angka infeksi daerah operasi (IAK)
4. Kepatuhan terhadap clinical pathway (IAK)
5. Respon Time SC > 30 menit (IAK)
6. Angka Keterlambatan penyediaan Darah > 60 menit
7. Harapan Kepuasan pasien dan keluarga : Kepuasan pasien (IAM)
8. Ketersediaan obat MgSO4 (IAM)
9. Emergency respons time (IAM)
10. Kecepatan dalam penanganan complain (IAM)
11. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan (IAM)
II. INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respone Time
Kepatuhan Waktu Tanggap Darurat < 5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan jam Visite dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
III. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas
2. Instruksi Verbal Via Telepon yang di Read Back dan Ditandatangani dalam 24 Jam
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
4. Kepatuhan Pelaksanaan Surgical safety pada pasien operasi
5 Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan  6 langkah 5 moment
6. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
IV. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
1. IGD LOS IGD ≤ 4 jam
2. RAWAT JALAN Kepuasan pasien rawat jalan
3. RUANG RAWAT LANTAI 2 Kepatuhan Visit Dokter Spesialis sebelum
Jam 18.00 WIB
4. RUANG RAWAT LANTAI 3 Angka kejadian pasien jatuh
5. RUANG RAWAT LANTAI 4 Kepatuhan Identifikasi Pasien
6. PICU/ICU Angka kejadian sepsis
7. NICU Angka kejadian sepsis
8. KAMAR OPERASI Tidak Dilakukanya Penandaan Lokasi
Operasi
9. KAMAR BERSALIN Kepatuhan Identifikasi Pasien
10. TUMBUH KEMBANG Waktu tunggu pelayanan dokter
11. UNIT GIZI 1. Sisa Makan
Siang Pasien Non Diit > ½ porsi makan
2. Kesalahan Diit
Pasien
12. UNIT LABORATORIUM Waktu Pengulangan Pengambilan Sample
spesimen
13. UNIT RADIOLOGI Waktu Tunggu hasil Pelayanan foto Thorax
Pasien Rawat Jalan ≤ 3 jam
14. INSTALASI FARMASI 1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan
2. Prosentase Jumlah Pasien Baru Yang di
Visite Farmasi Klinik
3. Prosentase Jumlah Stok Mati Obat
(Death Stock) Terhadap Persediaan
15. UNIT REKAM MEDIS Ketepatan waktu pemberian berkas rekam
medic Rawat Jalan
16. HRD Diklat Karyawan minimal 20 jam
17. UMUM 1. Ketidaksesuaian surat pesanan dengan
fisik barang atau bahan
2. Keterlambatan respon terhadap
kerusakan alat medis
18. KEUANGAN Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan
19. POLI Angka Keterlambatan dokter terhadap
jadwal praktek
 A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. KEMATIAN IBU BERSALIN KARENA PERDARAHAN

Standar IAM : Kematian Ibu Bersalin Karena Perdarahan

Judul Indikator Kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
terhadap kegawatdaruratan obstetric secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan.

Perdarahan yang dimaksud adalah semua perdarahan yang terjadi

pada saat keahmilan semua kala persalinan dan nifas.

Frekuensi Setiap Bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di Komite PMKP.

Numerator Jumlah kematian pasien persalian karena perdarahan

Denumerator Jumlah pasien persalinan yang mengalami perdarahan
Formula Jumlah kematian pasien persalian karena perdarahan : Jumlah
pasien persalinan yang mengalami perdarahan X 100% =
Standar 0%
Cara pengumpulan Pengumpulan data dengan pencatatan seluruh kejadian kematian
data karena perdarahan
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
ruangan rawat inap.
.
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
- Inklusi Seluruh pasien yang mengalami perdarahan saat persalinan

- Eksklusi
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap ICU, Lantai 2, Lantai 4
Instalasi Perawatan Intensif
PJ. Pengumpul Data PIC data masing-masing unit pelayanan.
Format Survey Terlampir
 2. KEMATIAN IBU BERSALIN KARENA PREEKLAMPSI/EKLAMPSI

Standar IAK : Kematian Ibu Bersalin Karena

Preeklampsi/Eklampsi
Judul Indikator Kejadian kematian ibu bersalin karena preeklampsia/eklampsia
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetric secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena eklampsi dan
preeklampsi adalah jumlah kematian ibu persalinan karena
eklampsi/preeklampsi
Preklampsi terjadi pada kehamilan trimester kedua, tanda-tanda
preeklampsi adalah
a. Tekanan darah ssitolik > 160 mmHg dan tekanan darah
diastolic > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan positif 3 atau 4 pada
pemeriksaan kualitatif
c. Edem tungkai
Eklampsi adalah preeklampsi yang disertai kejang atau penurunan
kesadaran
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di Komite PMKP.

Numerator Jumlah kematian pada persalinan yang disebabkan oleh

preeklampsi atau eklampsi
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang menagalami eklamasi atau preeklamsi

Formula Jumlah kematian pada persalinan yang disebabkan oleh

preeklampsi atau eklampsi / Jumlah seluruh pasien yang
menagalami eklamasi atau preeklamsi
x 100 %
Standar 0%
Cara pengumpulan Pengumpulan data dengan pencatatan seluruh kejadian persalinan
data karena eklamsi / preklamsi dan kematian karena
eklamsi/preklamsi
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
ruangan rawat inap.
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi - Pasien yang mengalami persalinan dengan eklamsi/preklamsi

- Eksklusi
Area Monitoring Instalasi Perawatan Intensif
PJ. Pengumpul Data PIC data masing-masing unit pelayanan.
Penanggung Jawab Ketua Sub Komite Mutu Profesi (Komite Medik , Komite
Perawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain.
Format Survey Terlampir

3. ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI

Standar IAK : Angka Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Angka Infeksi Daerah Operasi
Tipe Indikator Struktur Proses  Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian pencegahan infeksi di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pada luka insisi
yang terjadi dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu tahun
pada operasi yang menggunakan implant pasca bedah
Kriteria
a. Pus yang keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia
b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka yang
diambil secara aseptic
c. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali hasil biakan negative atau paling
sedikit terdapat tanda berikut ini ( nyeri, bengkak local,
kemerahan atau hangat local )
d. Dokter yang menangani menyatakan infeksi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan setiap bulan oleh
Koordinator Unit sebagai informasi untuk unitnya kemudian
dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP melakukan analisa data setiap 3 bulan, hasil analisa
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
Numerator Jumlah kasus operasi yang mengalami infeksi luka operasi
Denumerator Jumlah semua kasus operasi
Formula Jumlah kasus operasi yang mengalami infeksi luka operasi:
Jumlah semua kasus operasi X 100 % = …..%
Standar <2%
Cara pengumpulan Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan pencatatan
data seluruh kasus operasi dan kasus operasi yang mengalami IDO
Sumber Data Sensus harian
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
unit
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi Kasus operasi

- Eksklusi Sirkumsisi, Stich Abses

Area Monitoring Lantai 2, Lantai 4, ICU
PJ. Pengumpul Data PJ pengumpul data unit
Penanggung Jawab Ketua Sub Mutu unit
Format Survey Terlampir

4. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Standar IAK : Kepatuhan Pada Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Tipe Indikator Struktur  Proses Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas
Mengukur tingkat kepatuhan tatalaksana penyakit dan atau
Tujuan tindakan berdasarkan pedoman yang telah disusun oleh rumah sakit
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan clinical pathways adalah kesesuaian
pemberian pelayanan pasien dengan clinical pathways dimasing-
masing rumah sakit.
Kesesuaian pemberian pelayanan pasien dengan clinical pathways
adalah kesesuaian seluruh professional pemberiasuhan (PPA)
dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan
clinical pathways
Frekuensi Pengumpulan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC
Pengumpulan data data ruangan rawat inap.

Periode Analisa Setiap bulan di Unit

Setiap 3 bulan di Komite PMKP.

Numerator Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathways

(sesuai dengan DO).

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathways.

Formula Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathway :

jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathway x
100 %
Standar 100 %
Cara pengumpulan Retrospective
data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
ruangan rawat inap.
.
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi - Pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathway

- Eksklusi - Pasien dengan varian dan komplikasi

Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
PJ. Pengumpul Data PIC data masing-masing unit pelayanan.
Penanggung Jawab Ketua Sub Komite Mutu Profesi (Komite Medik , Komite
Perawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain.
Format Survey Terlampir

5. RESPON TIME SC

Standar IAM : Respon Time SC

Judul Indikator Respon time sectio caesaria cito < 30 menit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas dan Mutu pelayanan.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetric secara aman dan efektif
Definisi Operasional Respon time sc adalah sebuah tindakan atau respon cepat dan tepat
dalam menyiapkan tindakan sc emergency di kamar bersalin.
Respon time disini adalah maksimal 30 menit
Persiapan yang dilakukan dalam sc emergency
1. Konfirmasi ulang dengan dokter penanggung jawab
2. Konfirmasi persiapan kamar operasi dan konfirmasi dokter
anestesi
3. Konfirmasi kamar bayi dan dokter spesialis anak
4. Konfirmasi ruang intensif apabila pasien membutuhkan
ruang intensive pada post op
5. Persiapan pasien dan edukasi keluarga
6. Persiapan darah
Dalam waktu 30 menit pasien yang akan dialakukan sc emergency
sudah siap untuk dilakukan operasi section caesaria.
SC emergency dilakukan pada keadaan kegawatan ibu dan janin.
Frekuensi Perbulan
Pengumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan setiap bulan oleh
unit kamar operasi kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP melakukan analisa data setiap 6 bulan, hasil analisa
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pasien yang akan dilakukan sc emergency dengan
persiapan maksimal 30 menit
Denumerator Jumlah semua pasien yang akan dilakukan sc emergency
Formula Jumlah pasien yang akan dilakukan sc emergency dengan
persiapan maksimal 30 menit layanan : Jumlah semua pasien
yang akan dilakukan sc emergency x 100 = ……%
Standar >80 %
Cara pengumpulan Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan pencatatan waktu
data saat instruksi sc emergency dilakukan dan pencatatan waktu
dimulainya operasi section caesaria dilakukan
Sumber Data Berkas Survey
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
unit kamar operasi
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
 rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan sc emergency
- Eksklusi
Area Monitoring Kamar Operasi
PJ. Pengumpul Data PJ pengumpul data di unit
Penanggung Jawab Submutu di unit
Format Survey Terlampir

6. ANGKA KETERLAMBATAN WAKTU PENYEDIAAN DARAH

Standar IAK : Angka Keterlambatan Waktu Penyediaan Darah

Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya evaluasi pemberian darah pada kasus pasien yang
membutuhkan tranfusi darah
Definisi Operasional Suatu proses pemberian darah pada kasus perdarahan kurang dari
60 menit, dimulai saat unit melakukan permintaan darah hingga
darah tersebut tersedia.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan setiap bulan oleh
Koordinator unit sebagai informasi untuk unitnya kemudian
dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP melakukan analisa data setiap 3 bulan, hasil analisa
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
Numerator Jumlah permintaan darah yang tersedia > 60 menit
Denumerator Jumlah seluruh permintaan darah yang dilakukan
Formula Jumlah permintaan darah yang tersedia > 60 menit: Jumlah seluruh
permintaan darah yang dilakukan x 100 = ……%
Standar 0%
Cara pengumpulan Survey observasi langsung
data
Sumber Data Catatan survey langsung
Pencatatan Setiap ada kasus kegawatan respirasi yang masuk IGD dilakukan
survey.(observasi langsung penangan).
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi - Pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi.
- Penyakit respirasi yang berkomplikasi dan atau dengan
- Eksklusi penyulit penyakit lainnya
Area Monitoring Instalasi Gawat Darurat
PJ. Pengumpul Data Perawat IGD yang bertugas
Penanggung Jawab Kepala IGD
Format Survey Terlampir
 7. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepuasan pasien dan keluarga

Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien
Tujuan Mengeyahui mutu pelayanan bedasarkan kepuasan pasien dan keluraga
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka
*Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang merasa puas dengan pelayanan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Formula N/D x 100%
Standar >80 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Kuisioner
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua pasien, keluarga dan pengunjung
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap dan rawat jalan
PJ Pengumpul Data PIC data unit
Format Survey Terlampir
 8. KETERSEDIAAN OBAT MgSO4

Standar IAM : Ketersediaan Obat MgSO4

Judul Indikator Ketersediaan MgSO4 di Instalasi Farmasi
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Proses bisnis internal
Tujuan Tergambarnya ketersediaan MGSO4 di gudang Farmasi
Definisi Operasional Tersedianya MgSO4 di gudang Farmasi saat jadwal permintaan
obat dari farmasi ke gudang farmasi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan setiap bulan oleh
Petugas istalasi Farmasi sebagai informasi untuk unitnya
kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP melakukan analisa data setiap 3 bulan, hasil analisa
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
Numerator Tersedianya MgSO4 saat jadwal permintaan farmasi ke gudang
Farmasi
Denumerator Seluruh Permintaan MgSO4 ke gudang farmasi
Formula (Tersedianya MgSO4 saat jadwal permintaan farmasi ke gudang
Farmasi dibagi Seluruh Permintaan MgSO4 ke istalasi farmasi) x
100%
Standar 100 %
Cara pengumpulan Dengan Melakukan pencatatan sensus setiap jadwal permintaan
data farmasi ke gudang farmasi
Sumber Data Buku pencatatan
Pencatatan Setiap jadwal permintaan obat dari farmasi ke gudang farmasi

Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi - seluruh permintaan obat MgSO4
- permintaan obat selain MgSO4
- Eksklusi
Area Monitoring Instalasi Farmasi
PJ. Pengumpul Data Petugas istalasi farmasi
Penanggung Jawab Koordinator Instalasi Farmasi
Format Survey Terlampir
 9. EMERGENCY RESPON TIME

Standar Indikator Mutu Nasional : Emergency Respone Time

Kepatuhan Waktu Tanggap Darurat < 5 menit
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga
Mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data IGD
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien ibu dengan keadaan gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratannya dalam waktu ≤ 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien ibu dengan keadaan gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Formula Jumlah pasien ibu yang mendapatkan pelayanan kegawatdarutatan dalm waktu
< 5 menit : Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan 100%
Standar 100%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan anlisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
Ekslusi situasi bencana (disaster)/musibah massa
Area monitoring Seluruh Unit
PJ Pengumpul Data PIC data masing-masing unit pelayanan
Format Survey Terlampir
 10. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN IBU

Standar Indikator Mutu Nasional : Waktu Tunggu Rawat Jalan

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada Pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesiali
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data rawat jalan
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan anlisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Ekslusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Area monitoring Seluruh pasien rawat jalan
PJ Pengumpul Data PIC data unit Rawat jalan
Format Survey Terlampir
 11. KECEPATAN DALAM PENANGANAN KOMPLAIN

Standar Indikator Mutu Nasional : Kecepatan respon terhadap komplain

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Respon komplain pasien yang cepat, tepat sehingga tercapainya kepuasan pasien
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian material,
dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori
 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator KKM+KKK+KKH
Denumerator 3
Formula N/D x 100%
Standar >75 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, laporan rekapitulasi komplain
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
 dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua kasus complain baik tertulis, complain langsung atau melalui media
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
 B. INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada Pasien
Tujuan Terlaksanya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

1. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
pemberian nutrisi pada diet khusus termasuk pemberian nutrisi
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah produk darah.
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) terapi operasi
( debridement )

Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data rawat inap
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah proses yang telah diidentifikasi secara benar pada observasi
Denumerator Jumlah Proses Pelayanan yang diobservasi
Formula Jumlah proses yang telah diidentifikasi secara benar : Jumlah pelayanan yang
diobservasi dikalikan dengan 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan anlisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
 dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua Pasien
Ekslusi
Area monitoring Seluruh Unit
PJ Pengumpul Data PIC data masing-masing unit pelayanan
Format Survey Terlampir

2. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Standar Indikator Mutu Nasional : Penundaan Operasi Elektif

Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan
operasi elektif termasuk mata, paru
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data Operasi
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien operasi elektif yang waktu jadwal operasinya berubah dari
jawalah semula yang telah direncanakan
Denumerator Jumlah seluruh pasien operasi elektif
Formula N/D X 100%
Standar < 5%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan anlisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua pasien yang direncanakan melakukan operasi elektif
Ekslusi Penundaan indikasi medis
Area monitoring Seluruh pasien yang menjalani tindakan operasi
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang Operasi
Format Survey Terlampir
 3. KEPATUHAN JAM VISIT DOKTER SPESIALIS

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan jam Visite dokter Spesialis

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 18.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 18.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 18:00 pada hari berjalan
Denumerator Jumlah seluruh visite dokter pada hari itu
Formula N/D x 100%
Standar >80%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medis
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan anlisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua Pasien rawat inap
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang ada di unit rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
 4. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Standar IAK : Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor hasil test kritis
Tipe Indikator Struktur Proses  Outcome Proses &outcome
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: −
menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium −
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Frekuensi Pengumpulan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data di unit
Pengumpulan data laboratorium.

Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan setiap bulan oleh Koordinator
Laboratorium sebagai informasi untuk unitnya kemudian dilaporkan kepada
Komite PMKP.
Komite PMKP melakukan analisa data setiap 3 bulan, hasil analisa
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pemeriksaan kritis yang dilaporkan < 30 menit setelah ada hasil
pemeriksaan.
Denumerator Jumlah semua pemeriksaan laboratorium dengan hasil kritis pada periode
waktu yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit :
Jumlah semua pemeriksaan kritis dalam periode waktu yang sama X 100
% = …..%
Standar 100 %
Cara pengumpulan Sensus
data
Sumber Data Sensus harian dan Berkas rekam Medis
Pencatatan Pencatatan data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data unit
Laboratorium.
 .
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
- Inklusi - Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED
Category Condition.
- Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
- Eksklusi laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti
Area Monitoring Unit Laboratorium

PJ. Pengumpul Data Koordinator Unit Laboratorium

Penanggung Jawab Dokter Spesialis Patologi Klinis.
Format Survey Terlampir
 5. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL BAGI RS PROVIDER BPJS

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi

RS Provider BPJS
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah Resep yang patuh dengan formularium nasional.
Denumerator Jumlah seluruh resep
Formula N/D x 100%
Standar >80%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Lembar resep di instalasi farmasi
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua Resep yang dilayani
Ekslusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong
Area monitoring Seluruh pasien yang mendapatkan resep obat
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
 6. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH PADA RAWAT INAP

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Upaya Pencegahan Cidera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Keselamatan pada pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang beresiko mengalami jatuh
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Rekam Medik
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua kasus beresiko jatuh
Ekslusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
 C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KETIDAKTEPATAN IDENTIFIKASI PADA GELANG IDENTITAS

Standar Indikator Mutu Nasional : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien pada Gelang

Identitas
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat inap
Definisi Operasional Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir
dan Nomor Rekam Medik.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Kancing ungu : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Formula N/D x 100%
Standar 0%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Observasi langsung
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir

2. INSTRUKSI VIA TELEPON YANG DIREAD BACK DAN DITANDATANGANI DALAM 24 JAM

Standar Indikator Mutu Nasional : Instruksi Verbal Via Telepon yang di Read Back dan
Ditandatangani dalam 24 Jam
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK
Definisi Operasional Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud
adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal
dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat

Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan

instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah prosedur komunikasi/konsultasi verbal dilakukan prinsip read back dan
ditandatangani oleh DPJP dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh komunikasi dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh
petugas rawat inap
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas Rekam Medik
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
INKLUSI yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir

Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert
Oleh Farmasi
Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai
dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
1. Epinephrin
2. Glimipirid
3. Norepinephrine
4. Gliquidone
5. Propanolol
6. Metformin
7. Propol
8. Glibenclamid
9. Ketamine
10. Rapid acting insulin
11. lidocaine
12. Amiodarone
13. Long acting insulin
14. Warfarin
15. Midazolam
16. Unfractionated heparin IV
17. Fentanyl inj
18. LMWH
19. Morphin inj
20. Fondaparinux sodium
21. Pethidin
22. KCL 20 mEq
23. Codein
24. Cyclophophamide 500 mg
25. Recuronium
26. Doxorubicin inj
27. Benzodiazepin
 28. Paclitaxel Inj
29. Letrozol 2,5 mg
30. Tamoxifen 20 mg
31. Dextrose 40%
32. Dextrosa Anhidrat
33. Kalium Klorida
34. Bupivacain inj
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data ruangan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Observasi secara langsung
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Ekslusi
Area monitoring Seluruh pasien yang di rawat inap
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Pelaksanaan Surgical safety pada pasien
operasi
Tipe Indikator Struktur Proses √ Outcome Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Operasional Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada
sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua
kasus mencakup lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari
kaki, lesi,)
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Berkas rekam medis , check list keselamatan pasien operasi
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung)
b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi yang mau
di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram gigi
c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto permanen
Ekslusi
Area monitoring Unit kamar Operasi
PJ Pengumpul Data PIC data unit Ruang rawat
Format Survey Terlampir
Standar Indikator Mutu Nasional : Kepatuhan Pelaksanaan Cuci tangan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
2. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
3. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
 Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan
Denumerator Jumlah Opportunity
Formula N/D x 100%
Standar 100 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan total sampling pada saat survey
Data
Sumber Data Observasi langsung
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan tim PPI yang selanjutnya akan dilaporkan
kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
Inklusi Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan
pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan
lingkungan sekitar pasien)
Ekslusi
Area monitoring Seluruh unit
PJ Pengumpul Data PIC data PPI
Format Survey Terlampir
Standar Indikator Mutu Nasional : Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome √ Proses&Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai sasaran keselamatana pasien yang aman dan efektif bagi
pasien
Definisi Operasional Tidak adanya pasien jatuh adalah tidak adanya kejadian pasien jatuh selama
pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik terjatuh dari
tempat tidur atau di kamar mandi.
Ketika pasien baru pertama kali masuk dalam perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan assessment awal keperawatan dimana dalam sesmen tersebut
dapat diketahui kemungkinan pasien beresiko jatuh dengan skoring tertentu
menggunakan instrument penilaian resiko pasien jatuh.
Penilaian resiko pasien jatuh pada dewasa menggunakan skala Morse dan Skala
Humpty Dumpty untuk anak-anak dan skala jatuh untu pasien geriatric. Tujuan
nya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien
beresiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai
derajat skornya.
Frekuensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh PIC data
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di komite PMKP
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denumerator Jumlah pasien rawat inap
Formula N/D x 100%
Standar 0%
Cara Pengumpulan Pengumpulan Data dengan seluruh total kejadian
Data
Sumber Data Rekam Medik
Pencatatan Pencatatan Data dilakukan setiap hari dilakukan oleh PIC data
Analisa & Pelaporan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan tim PMKP yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Inklusi Semua Pasien rawat inap
Ekslusi
Area monitoring Seluruh unit
PJ Pengumpul Data PIC data unit
Format Survey Terlampir