Skenario

telusur
PMKP
STARKES
dr Luwiharsih, MSc

21 - 22 Juni 2022
 Dr Luwiharsih,MSc

JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

21 - 22 Juni 2022
OUTLINE
1. Survei Akreditasi RS KARS
2. Standar PMKP
3. TelusurPMKP
4. Penutup

21 - 22 Juni 2022
Survei
Akreditasi RS
KARS

21 - 22 Juni 2022
 Keputusan Menteri Kesehatan RI Keputusan Dirjen Pelayanan Kesehatan
Nomor Hk.01.07/Menkes/1128/2022 Nomor : Hk. 02.02/I/1130/2022
Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit Tentang Pedoman Survei Akreditasi RS
21 - 22 Juni 2022
 Jumlah Surveior dan Hari Survei
Jumlah Hari
Jenis RS Kelas RS Daring Luring Jumlah Surveior

A 1 3 4
B 1 2 3
RS Umum
C 1 2 2
D 1 2 2

A 1 2 3
RS Khusus B 1 2 2
C 1 2 2

21 - 22 Juni 2022
 Hasil Survei:
Hasil Akreditasi Kriteria

Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%

a. 12 sampai 15 Bab mendapat nilai minimal 80%, dan Bab SKP mendapat nilai minimal
80%, bagi rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan.
Utama
b. 12 sampai 14 bab mendapat nilai minimal 80%, dan Bab SKP mendapat nilai minimal
80%, bagi rumah sakit yang bukan rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan.

Madya 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan nilai SKP minimal 70%

a) Kurang dari 8 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau

Tidak
terakreditasi
b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%

21 - 22 Juni 2022
 • HP, Stabilizer, speaker kecil yg mobile
• Aplikasi Zoom Meeting
• Internet yg stabil di area RS

Free Techical Training (Techinical

Install Aplikasi Meeting) oleh KARS
Zoom Meeting

Daring (1 hari)
Stabilizer
• Presentasi PMKP oleh Dir RS
• Konfirmasi regulasi & dokumen
proses kegiatan
Contoh: Speaker yg
mudah
Dibawa-bawa (Mobile)
Luring
Telusur unit
21 - 22 Juni 2022
 Skenario
Telusur
Menggunakan
Telusur Cek lis
(ReDOWSKo)

21 - 22 Juni 2022
 Regulasi
Re (Bukti regulasi yg sudah
disusun RS) Konfirmasi Secara Daring Dokumen
Dokumen Regulasi dan Dokumen Bukti (1 hari)
D (bukti proses kegiatan yg
sudah dilaksanakan)

O Observasi

Telusur Implementasi yang dilakukan melalui

W Wawancara
Observasi, Wawancara dan Simulasi secara
luring (2 hari)
S Simulasi

Ko Konfirmasi
21 - 22 Juni 2022
 Untuk upload Regulasi dan dokumen bukti
sesuai dengan bab, standar dan elemen
penilaian pada Standar Akreditasi RS

SIDOKAR
(SISMADAK VERSI
6)
RS tidak harus menggunakan SIDOKAR

Bila tidak menggunakan SIDOKAR, RS

mempunyai metode lainnya utk sharing
dokumen pada waktu penilaian
21 - 22 Juni 2022
STANDAR PMKP

draft standar dari Kemenkes

21 - 22 Juni 2022
 Fokus Area
PMKP

a. Pengelolaan Kegiatan
e. Sistem p. elaporan dan
Peningkatan Mutu
c. Analisis dan Validasi Data pembelajaran keselamatan
Keselamatan Pasien dan
pasien RS
Manajemen Risiko (PMKPMR)

b. Pemilihan dan d. Pencapaian dan g. Penerapan Manajemen

Pengumpulan data Indikator mempertahankan perbaikan Risiko
Mutu

21 - 22 Juni 2022
1. Pengelolaan kegiatan
peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan
manajemen risiko.

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 1.
RS mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a. Regulasi PMKP dan Manajemen Risiko b. Komite/Tim Mutu dan uraian tugas

d. Evaluasi Program PMKP setiap triwulan melalui Rapat

c. Program PMKP
koordinasi pimpinan RS, Komite-2 dan Ka unit

21 - 22 Juni 2022
PROGRAM PMKP meliputi namun tidak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk INM, IMP RS dan IMP-Unit.
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM.
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staf.
21 - 22 Juni 2022
Agar program PMKP dapat berjalan diperlukan:
a) dukungan Direktur dan pimpinan di RS:
b) upaya perubahan budaya menuju budaya
keselamatan pasien;
c) secara proaktif melakukan identifikasi dan
menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
d) menggunakan hasil pengukuran data untuk
fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki atau ditingkatkan;
e) berupaya mencapai dan mempertahankan
perbaikan yang berkelanjutan.
Program ditetapkan oleh Direktur RS dan
disahkan oleh representasi pemilik/Dewas
RS & di evaluasi triwulan melalui Rakor
 Dalam proses pengukuran
data, Direktur menetapkan:
Komite Mutu sesuai PMK
a) kepala unit sebagai
80 tahun 2020 tentang penanggung jawab
Komite Mutu PMKP di tingkat unit;
b) staf pengumpul data;
c) staf yang akan melakukan
Perlu
validasi data (validator).
Pelatihan
PMKP

21 - 22 Juni 2022
2. Pemilihan dan
pengumpulan data
indikator mutu.

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 3.
Standar PMKP 2
Pengumpulan data oleh staf
Komite Mutu
kompeten

a. Terlibat dalam pemilihan Indikator Mutu Prioritas RS (IMP_RS)

a. RS mengumpulkan data
No Cakupan IMP_RS Jml
IMP_RS dan IMP_Unit IMN, IMP_RS dan IMP_Unit
Min
b. Melaksanakan koordinasi 1. Imut SKP 1
2. Imut yan klinis prioritas 1
dan integrasi kegiatan b. IMP_RS dan IMP_Unit telah
3. Imut sesuai renstra 1
pengukuran serta melakukan (KPI_RS) dibuatkan profil IM nya
supervisi ke unit layanan. 4. Imut terkait perbaikan 1
sistem
c. Mengintegrasikan laporan IKP ,
5. Imut terkait manajemen 1
pengukuran budaya keselamatan, dan
risk
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
6. Imut terkait penelitian 1
perbaikan terintegrasi. klinis & Pendidikan
kedokteran
21 - 22 Juni 2022
 PROPIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP_RS) DAN INDIKATOR MUTU UNIT (IMP_UNIT)

No Profil Indikator No Profil Indikator

a) Judul Indikator. k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
b) Dasar pemikiran. l) Formula.
c) Dimensi Mutu. m) Metode pengumpulan data.

d) Tujuan. n) Sumber data.

e) Definisi Operasional. o) Instrumen pengambilan data.

f) Jenis Indikator. p) Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara

pengambilan sampel).
g) Satuan pengukuran. q) Periode pengumpulan data.

h) Numerator (Pembilang). r) Periode analisis dan pelaporan data.

i) Denominator (Penyebut). s) Penyajian data.

j) Target Pencapaian. t) Penanggung jawab.

21 - 22 Juni 2022
 3. Analisis dan
Validasi Data Indikator
Mutu.

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

1.Telah dilakukan agregasi 2.Hasil analisia digunakan 3. Memiliki bukti analisis 4. Memiliki bukti hasil
dan Analisa data meng- utk membuat rekomen- data dilaporkan kepada analisa berupa informasi
gunakan metode & tek- dasi tindakan perbaikan Direktur & representasi INM dan e-report IKP
nik statistik thd semua & serta menghasilkan pemilik/dewas sbg diwajibkan lapor kpd
imut yg telah diukur oleh efisiensi penggunaan bagian dari program Kemenkes sesuai
staf yang kompeten sumber daya. PMKP peraturan yg berlaku.

5. Terdapat proses pembelajaran dari database 7. Telah menganalisa efisiensi

6. Keamanan dan
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari berdasarkan biaya dan jenis
kerahasiaan tetap
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sumber daya yang digunakan
dijaga saat berkon-
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best (sebelum dan sesudah perbaikan)
tribusi pd database
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional terhadap satu proyek prioritas
eksternal.
yang objektik. perbaikan yg dipilih setiap tahun.
21 - 22 Juni 2022
 Standar 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data RS secara sistematis.

a. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-
peluang untuk perbaikan.

b. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik.

c. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik.

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 5.
RS melakukan
proses validasi
data terhadap
indikator mutu
yang diukur.

b. Pimpinan RS
a. RS telah melakukan bertanggung jawab
validasi yg berbasis atas validitas & kua-
bukti meliputi poin a) litas data serta hasil
- g) yang ada pada yg dipublikasikan
maksud dan tujuan.

21 - 22 Juni 2022
 Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;

b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain

c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,

instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator

d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya

e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke

elektronik;

f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK

baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
21 - 22 Juni 2022
4. Mencapai dan
mempertahankan
perbaikan

21 - 22 Juni 2022
a. RS telah membuat c) Memiliki bukti
rencana perbaikan & perubahan- regulasi
melakukan uji coba dan perubahan proses
menggunakan metode yang diperlukan untuk
yg telah teruji dan mempertahankan
menerapkannya untuk perbaikan
PMKP.
Standar PMKP 6
RS mencapai
perbaikan mutu
dan
dipertahankan
b) Tersedia
kesinambungan data
mulai dari pengumpul an
data sampai perbaikan
yang dilakukan dan
dapat dipertahankan.

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 7.
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di RS untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.

a) RS melakukan evaluasi c) RS telah melaksanakan audit

clinical pathway sesuai klinis dan atau audit medis pada
yang tercantum dalam b) Bukti hasil kepatuhan DPJP penerapan prioritas standar

maksud dan tujuan. pelayanan kedokteran di RS.

21 - 22 Juni 2022
5. Sistem pelaporan
dan pembelajaran
keselamatan pasien
RS

21 - 22 Juni 2022
 Standar PMKP 8.
RS mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di RS (SP2KP-RS).
b) Komite mutu membentuk tim
c) Pimpinan RS melakukan
investigator sesegera mungkin untuk
tindakan perbaikan korektif dan
a) Direktur menetapkan Sistem melakukan investigasi komprehen
memantaunya efektivitasnya untuk
pelaporan & pembelajaran KPRS sif/analisa akar masalah (root cause
mencegah atau mengurangi
(SP2KP RS) termasuk didalamnya analysis) pd semua kejadian sentinel
berulangnya kejadian sentinel
definisi, jenis insiden kselamatan dalam kurun waktu tidak melebihi 45
tersebut.
pasien meliputi kejadian sentinel hari.
(poin a – o) dalam bagian maksud
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan proses untuk menganalisa KTD, KNC, e) Pimpinan RS melakukan tindakan
KPCS, mekanisme pelaporan dan KTC, KPCS dengan melakukan
perbaikan korektif dan memantau
analisanya serta investigasi sederhana dengan kurun
efektivitasnya untuk mencegah
pembelajarannya, waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14
atau mengurangi berulangnya

(empat belas) hari. KTD, KNC, KTC, KPCS tsb

21 - 22 Juni 2022
Standar PMKP 10
Data laporan IKP dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yg tidak diinginkan.

a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.

b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

21 - 22 Juni 2022
 PMKP 11.
RS melakukan pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien.
a) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun

menggunakan metode yang telah terbukti.

b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program

peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.

21 - 22 Juni 2022
 PMKP 11.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen
risiko di rumah sakit

a) Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur

b) Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di RS

c) Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan

d) Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan

e) Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur

f) Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.

21 - 22 Juni 2022
 SKENARIO TELUSUR
PMKP

21 - 22 Juni 2022
 Telusur Regulasi dan
Telusur dalam Dokumen Bukti Kegiatan
akreditasi RS

Telusur Sistem Telusur Sistem PMKP

Telusur Individu/Pasien
Telusur implementasi
standar akreditasi di Unit

21 - 22 Juni 2022
Skenario
telusur

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur Imple
Dokumen mentasi di Unit
Regulasi &
Bukti
Pengelolaan kegiatan
Regulasi PMKP dan Manajemen Risiko R PMKP 1 EP 1 V -
Regulasi tentang mekanisme R TKRS 4 EP 4 V
pemantauan dan koordinasi program
PMKP
Kep Dir Komite Mutu dan UTW R PMKP1 EP 2 V _
Pedoman Kerja Komite Mutu R PMKP1 EP 2 V
Program kerja Komite Mutu R PMKP1 EP 2 V
TKRS 4 EP 1
Program PMKP R21 - 22 JuniPMKP1
2022 EP 3 V
 Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Manajemen Risiko

Regulasi Tingkat Rumah Sakit Regulasi Tingkat Komite Mutu

1. Pedoman Peningkatan Mutu RS

PMKP 1 1. Penetapan Komite Mutu RS yg dilengkapi
2. Pedoman Keselamatan Pasien RS EP 1 dengan uraian tugasnya
3. Pedoman Manajemen Risiko RS
2. Pedoman Kerja Komite Mutu → lihat
Tiga pedoman tsb bisa jadi 1 pedoman, bisa 2
Pedoman pengorganisasian unit atau lihat
pedoman (PMKP & Manajemen risiko), bisa 3
pedoman manajerial PPI
pedoman seperti diatas, sesuai kebutuhan &
3. Program kerja Komite Mutu (Rencana
kondisi RS
Kegiatan Komite Mutu) → lihat uraian tugas
4. Program PMKP (PMKP 1 EP 3)
komite mutu
5. Program Manrisk (TKRS 14 EP 1 & PMKP 11 EP 5)
6. Program Budaya Keselamatan
21 - 22 Juni 2022
 Contoh: Sistematika program

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

21 - 22 Juni 2022
 Kegiatan pokok program PMKP meliputi tapi tidak terbatas
(lihat maksud dan tujuan PMKP 1)

a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP RS) &
indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).

b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.

d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya mis.
SDM.

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien

f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.

g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
21 - 22 Juni 2022
 Kegiatan pokok Program Manajemen Risiko RS
(Lihat maksud dan tujuan di TKRS 14)

a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).

b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.

c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.

d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan

tuntutan (ada rumah sakit).

21 - 22 Juni 2022
 Proses manajemen risiko (point a s/d g) yang
diterapkan di rumah sakit meliputi:

a) Komunikasi dan konsultasi.

b) Menetapkan konteks.

c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a - e

d) Analisa risiko.

e) Evaluasi risiko.

f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.

21 - 22 Juni 2022
 b) PENETAPAN KONTEKS
a).KOMUNIKASI dan KONSULTASI
c) IDENTIFIKASI RISIKO P
D
Stratejik, Operasional, Financial, Reputasional, Kepatuhan E

g) MONITORING dan REVIEW

N R A
G I
d) ANALISA RISIKO F
K S
Dampak & Probabilitas (DXP) A I T
J K A
e) EVALUASI RISIKO I O
Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas, A R
CBA (Cost Benefit Analysis) N

R
f) PENANGANAN RISIKO I
Pengendalian/control risiko Pembiayaan Risiko
S
Hindari risiko Reduksi Risiko (D) Retensi Risiko I
Segregasi Cegah Risiko (P)
Tranfer Risiko K
Transfer Risiko non asuransi O
21 - 22 Juni 2022
 Contoh: Kegiatan pokok Program Kerja Komite
Mutu
a) Penyusunan/revisi/evaluasi regulasi PMKP dan manajemen risiko

b) Pemantauan dan memandu penerapan PMKP dan manajemen risiko

c) Pengelolaan data mutu, insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko

d) Motivasi, edukasi dan konsultasi PMKP dan manajemen risiko

e) Pemberian masukan dan usulan terkait PMKP dan manajemen risiko

f) Pelatihan PMKP dan manajemen risiko

g) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis, komite PPI, komite K3RS, SPI, unit kerja dan
unit pelayanan rumah sakit dan lainnya

h) Penyusunan laporan PMKP dan manajemen risiko

21 - 22 Juni 2022
 Contoh Sistematika Pedoman Kerja Komite Mutu
(isi pedoman mengacu pada PMK 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu)

I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi Komite Mutu RS (Lihat PMK 80 tahun 2020 tentang Komite mutu pasal
4, 5, 6, 7, 8 , 9)
VI. Tugas dan Fungsi (Pasal 10, 11, 12)
VII. Tata hubungan kerja (pasal 14 dan 15)
VIII. Kualifikasi anggota komite mutu (pasal 13)
IX. Pertemuan/rapat
X. Pelaporan

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur Imple
Dokumen mentasi di Unit
Regulasi &
Bukti
Pengelolaan kegiatan
Laporan PMKP D TKRS 4 EP 1 V V
TKRS 4 EP 3
PMKP 6 EP 4
Bukti hasil analisis dilaporkan ke Dir RS D PMKP 4 EP 3 V V
dan representasi pemilik/Dewas
Laporan IKP ke Dir dan Representasi D PMKP 9 EP 3 V V
Pemilik/ Representasi Pemilik
21 - 22 Juni 2022
 Representasi
Laporan PMKP triwulan mencakup Pemilik

Direktur RS
1. Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator
mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.

2. Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, Komite Mutu

jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden
dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan
perbaikan tersebut dapat dipertahankan. UNIT
UNIT
UNIT
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur Imple
Dokumen mentasi di Unit
Regulasi &
Bukti
Pengelolaan kegiatan
Bukti Evaluasi program D PMKP1 EP 4 V
PMKP/triwulan
Bukti daftar inventaris hardware dan D TKRS 4 EP 3 V V
software/ aplikasi sistem
manajemen data elektronik di RS,
Bukti pelatihan staf tentang PMKP D TKRS 4 EP V V

21 - 22 Juni 2022
 Contoh: Evaluasi Program PMKP Triwulan

Kegiatan Program PMKP Hasil Evaluasi Rencana Tindak

lanjut
a) Pengukuran mutu indikator termasuk INM, IMP RS Pengukuran sudah dilakukan, Supervisi
dan IMP-Unit. capaian masih rendah ditingkatkan
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan
mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas
prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber
daya mis. SDM.

21 - 22 Juni 2022
 Contoh: Evaluasi Program PMKP Triwulan

Kegiatan Program PMKP Hasil Evaluasi Rencana Tindak lanjut

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam
program PMKP
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Dokumen Implementa
Regulasi & si di Unit
Bukti
Pemilihan dan pengumpulan data
indikator mutu
Bukti Komite Mutu ikut rapat memilih D PMKP 2 EP 1 V
IMP RS
Bukti ada dokumen kajian dalam D TKRS 5 EP 1 V V
menetapkan indikator prioritas rumah
sakit yang meliputi a)- f) yang
dilengkapi dengan daftar peserta yang
melakukan kajian dan data yang
digunakan untuk melakukan kajian
Bukti ada dokumen kajian dalam D TKRS 5 EP 2 V
memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit dengan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a)–h)
yang dilengkapi dengan daftar peserta
yang terlibat
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Dokumen Implementa
Regulasi & si di Unit
Bukti
Pemilihan dan pengumpulan data
indikator mutu
Bukti rapat pimpinan RS untuk memilih D TKRS 4 EP 2 V
dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Bukti rapat Koordinasi Komite Mutu dng D PMKP 2 EP 2 V V
unit kerja
Bukti Supervisi Komite Mutu ke unit D PMKP 2 EP 2 V V

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Dokumen Implementa
Regulasi & si di Unit
Bukti
Pemilihan dan pengumpulan data
indikator mutu
Bukti Laporan IKP, budaya keselamatan D PMKP 2 EP 3 V V
dan lainnya ke komite mutu
Bukti solusi perbaikan terintegrasi D PMKP 2 EP 3 V V

Bukti pengumpulan data INM, IMP-RS & D PMKP 3 EP 1 V V

IMP Unit
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran D TKRS 10 EP 1 V V
INM di unit klinis/non klinis

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran D TKRS 10 EP 2 V V

IMP – RS di unit klinis/non klinis
termasuk semua layanan kontrak
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran D TKRS 10 EP 3 V V
IMP – Unit di unit klinis/non klinis
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Doku-men Implementa
Regulasi & si di Unit
Bukti
Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru D TKRS 10 EP 4 V V
bila sudah dapat dipertahankan dlm waktu 1
(satu) th
Regulasi penetapan profil IMP RS & IMP Unit D PMKP 3 EP 2 V

Bukti indikator mutu yang digunakan untuk D TKRS 11 EP 1 V V

OPPE Staf medis di unit tsb
Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga D KPS 12 EP 3 V V
medis dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk 21 - 22D
Juni TKRS
2022 11 EP 2 V V
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Doku-men Implementa
Regulasi & si di Unit
Bukti
Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat D KPS 16 EP 1 V V
secara periodik
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk D TKRS 11 EP 3 V V
penilaian kinerja staf klinis lainnya
Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat KPS 19 EP 1 V V
secara periodik

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men Regulasi impelement
dan bukti asi unit
Analisis dan validasi data

Bukti pengumpulan dan analisis data D PMKP 4 EP 1 V V

menggunakan metode & Teknik statistik
Bukti pengumpulan data, bukti analisis data D PMKP 4.1 EP 1 V V
dan bukti interpretasi data, bukti identifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan
Bukti analisis perbandingan dari waktu ke D PMKP 4 EP 5 V V
waktu, dng RS lain setara, dng praktik
terbaik & dng sumber ilmiah yg obyectif
Bukti rekomendasi perbaikan berdasarkan D PMKP 4 EP 2 V V
hasil analisis
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
dokumen impelement
Regulasi dan asi unit
dokumen bukti
Analisis dan validasi data
Bukti ada dokumen kajian dampak D TKRS 5 EP 3 V
perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada:

• indikator mutu prioritas rumah sakit

• indikator mutu prioritas unit
Bukti ada efisiensi sumber daya D PMKP 4 EP 2 V
berdasarkan hasil analisis
Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya D PMKP 4 EP 7 V
dan jenis sumber daya yang digunakan
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
dokumen impelemen
Regulasi dan tasi unit
dokumen bukti
Analisis dan validasi data

PJ data, PJ validator, PJ analisis data D PMKP 4.1 EP 2 V V

sudah dilatih
Bukti INM dan IKP lap ke Kemenkes D PMKP 4 EP 4 V V

Bukti pelaksanaan keamanan dan D PMKP 4 EP 6 V V

kerahasiaan (hak akses)
Bukti feedback data ke unit D PMKP 4.1 EP 3 V V

Bukti pelaksanaan validasi data D PMKP 5 EP 1 V V

Bukti data yang di publikasi sudah di D PMKP 5 EP 2 V V

validasi pimpinan

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Regulasi implement
dan asi unit
dokumen
bukti
PENCAPAIAN DAN UPAYA
MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU
Bukti tentang : D PMKP 6 EP 1 V V
• rencana perbaikan telah dibuat
• rencana perbaikan telah dilakukan uji coba
dengan metode teruji
• hasil uji coba rencana perbaikan telah
diterapkan

• Bukti kesinambungan data meliputi : D PMKP 6 EP 2 V V

• Bukti pengumpulan data
• Bukti analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian
indicator mutu sesuai/melebihi standar
secara terus menerus) 21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur Telusur
Regulasi implement
dan asi unit
dokumen
bukti
PENCAPAIAN DAN UPAYA
MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU
Bukti tentang perubahan regulasi dan D PMKP 6 EP 3 V
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan
Bukti dokumentasi keberhasilan D PMKP 6 EP 4 V
Bukti evaluasi CP terkait pelayanan klinis D PMKP 7 EP 1 V V
prioritas
Bukti capaian kepatuhan CP D PMKP 7 EP 2 V V
Bukti audit medis & atau audit klinis CP EP 1 D PMKP 7 EP 3 V

21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
E. SISTEM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KPRS
(SP2 KPRS)
Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan R PMKP 8 EP 1 V
dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS)
Bukti Tim investigator telah melakukan RCA D PMKP 8 EP 2 V
waktu tidak lebih 45 hari
Bukti perbaikan korektif berdasarkan hasil RCA D PMKP 8 EP 3 V V

Regulasi investigasi sederhana grading biru tidak R PMKP 8 EP 4 V

lebih 7 hari, grading hijau 14 hari
Perbaikan korektif KTD, KTC, KNC, KPCS dan D PMKP 8 EP 5 V V
memantau efektifitasnya
Bukti pelaksanaan: D PMKP 9 EP 1 V V
• pengumpulan data insiden keselamatan
pasien a)-h)
• analisis insiden 21 - 22 Juni 2022
• pelaporan insiden keselamatan pasien
 Cek Lis telusur PMKP 9 EP
1 Pengumpulan Analisis Laporan
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
a) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
a) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
a) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan
diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)

a) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian

a) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
a) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien

a) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan

kesehatan atau wabah penyakit menular 21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
SISTEM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KPRS
(SP2 KPRS)
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap D PMKP 9 EP 2 V
ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan (analisis RCA)

Budaya keselamatan
Bukti pelaksanaan pengukuran budaya D PMKP 10 EP 1 V V
keselamatan dengan survei budaya
keselamatan
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti D TKRS 13 EP 5 V V
penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei
Program budaya keselamatan R PMKP 10 EP 2 V

Regulasi berupa Program Budaya Keselamatan R TKRS 13 EP 1 V

meliputi a) sampai dengan h)
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
Budaya keselamatan
Bukti tentang: D TKRS 13 EP 2 V V
a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang
budaya keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait
budaya keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada
insiden terkait budaya keselamatan/perilaku
yang tidak diinginkan
Tersedia sumber daya untuk mendukung dan O TKRS 13 EP 3 V
mendorong budaya keselamatan (misal: IT
untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya
keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
Budaya keselamatan
Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang O TKRS 13 EP 4 V
tidak diinginkan memenuhi ketentuan sebagai
berikut:

a) Kerahasiaan
b) Sederhana (user friendly)
c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit.

Bukti RS menerapkan budaya adil (just D TKRS 13 EP 6 V V

culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO

Bukti Komite Mutu supervisi penerapan program D PMKP 12 EP 1 V V

manjemen risiko
Bukti daftar risiko RS berdasrkan daftar risiko D PMKP 12 EP 2 V
unit
Profil Risiko dan penananganan risiko D PMKP 12 EP 3 V
Bukti dokumen rapat Direktur RS yang D TKRS 13 EP 2 V
membahas penetapan profil risiko tingkat rumah
sakit yang dilengkapi dengan:

a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan

b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit
21 - 22 Juni 2022
No Materi Std & EP Telusur doku Telusur
men implementa
Regulasi & si unit
bukti
PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO

Bukti Pemantauan Komite Mutu: D PMKP 12 EP 4 V

1) Ceklis untuk pemantauan
2) Hasil pemantauan
3) Laporan hasil pemantauan kepada Direktur
dan representative pemilik/dewan pengawas
Program manajemen Risiko R PMKP 12 EP 5 V
Regulasi tentang Program manajemen risiko. R TKRS 13 EP 1 V
Bukti FMEA pada proses berisiko tinggi D PMKP 12 EP 6 V

21 - 22 Juni 2022
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142

21 - 22 Juni 2022