LAPORAN KEHILANGAN BARANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

799/SPO/RS.WDD/III/2016 0 1/ 3
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI
Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi

Ditetapkan.
Tanggal Terbit
Direktur
SPO
18 Maret 2016
(Standar Prosedur Operasional)

dr. Pudjo Sardjono, MSi

Pengertian Pemberitahuan secara tertulis adanya kehilangan barang dari si Pelapor
Tujuan Supaya dapat diketahui oleh pihak keamanan serta menegemen RS
Widodo Ngawi dan apabila itu ditemukan/mendapat informasi lebih
lanjut dapat diberitahukan kepada si Pelapor sesuai dengan nama dan
alamat yang dicantumkan pada lemabra laporan kehilangan.
Kebijakan 1.Kebijakan Umum.

Pelayanan umum meliputi kegiatan penjagaan dan keamanan yang

dilaksanakan dalam rangka mewujudkan ketertiban lingkungan di
Rumah Sakit Widodo Ngawi.

2.Kebijakan Khusus.

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan penjagaan dan keamanan

Rumah Sakit Widodo dilaksanakan oleh seluruh unit kerja pada Rumah
Sakit Widodo Ngawi.

Prosedur LAPORAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
 LAPORAN KEHILANGAN BARANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

799/SPO/RS.WDD/III/2016 0 2/ 3
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI
Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi

Nama : …………………………………………………….
No. KTP/SIM
PASPORT : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No. Telp. : ……………………………………………………..
Pada hari : …………………. Tanggal : ……………………...
Waktu : …………………………………………
Jenis barang : ……………………………………………………..
Jumlah : …………………………. Warna : …………….....

Kronologi kejadian :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Demikian Laporan Kehilangan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya agar dapat diketahui oleh pihak keamanan RS Widodo
Ngawi dan apbila barang tersebut telah ditemukan/mendapat
informasi lebih lanjut.Sya mohon agar diberitahukan pada alamat atau
no telp yang tercemtum diatas.Serta saya tidak akan menuntut dan
meminta ganti rugi kepada RS Widodo Ngawi.

Ngawi ,……………………
 LAPORAN KEHILANGAN BARANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

799/SPO/RS.WDD/III/2016 0 3/ 3
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI
Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi

Petugas Satpam Pelapor

( …………………. ) ( …………………… )
Unit Terkait Unit Satpam
Perawat
Kepala Ruang