PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3RS)
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp. ( 0262 ) 232720 Garut 44151

Formulir HIRARC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Risk Control )

Disiapkan Oleh : Unit Kerja: Lokasi / Area : Diperiksa Oleh :
Tgl :

Penilaian Risiko
Kegiatan / Pengendalian Risiko
Bahaya Risiko

Peluang

Tingkat
Akibat

Risiko
Fasilitas ( Perhatikan hirarki pengendalian )

Akibat Penjelasan
Peluang
1 2 3 4 5 R = rutin, NR = non rutin
A = Hampir pasti akan terjadi /
A H H E E E E = Extreme Risk
almost certain
1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 = cedera ringan,/P3K, kerugian meteri
B M H H E E H = High Risk B = cenderung untuk terjadi / likely
sedang
C = mungkin dapat terjadi /
C L M H E E M = Moderate Risk
moderate
3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D = kecil kemungkinan terjadi /
D L L M H E L = Low Risk
unlikely
4 = cacat, kerugian materi besar

E L L M H H E = jarang terjadi / rate 5 = kematian, kerugian materi sangat besar

 Formulir HIRAC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Control )
Disiapkan Oleh : Unit Kerja : Lokasi / Area : Diperiksa Oleh : Tgl :

Rencana Implementasi Pengendalian Risiko

Review
No * Item PIC Tgl Tgl Status **
Pengendalian Risiko ***
Selesai Review

* No ini mengacu pada kolom

pengendalian risiko hal 1
** Tentukan apakah tindakan
sudah dilakukan, in progress
atau tidak dilakukan
*** Review apakah tindakan
pengendalian risiko :
- Efektif dalam
meminimalkan risiko ?
- Menimbulkan bahaya baru ?
Tentukan juga tindakan
monitoring yang perlu.
 Matrik Penilaian Risiko
AS / NZS 4360: 1999

Tabel. 1 Peluang / Kemungkinan

Tingkatan Kriteria Penjelasan
Almost Certain / Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi
A
hampir pasti Misal : terjadi berulang kali pada tiap tahun
Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua
Likely /
B kondisi
mungkin terjadi
Misal : terjadi sekali dalam setahun sampai 3 tahun
Moderate / Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu
C
sedang Misal : terjadi sekali dalam 5 tahun
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu,
Unlikely / kecil
D namun kecil kemungkinan terjadinya
kemungkinannya
Misal : terjadi sekali dalam 10 tahun
Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi yang
Rate /
E khusus / luar biasa / setelah bertahun - tahun
jarang sekali
Misal : terjadi paling tidak sekali dalam umur fasilitas / plant.

Tabel. 2 Akibat
Tingkatan Kriteria Penjelasan
Insignification / Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil
1
Tidak signifikan
Memerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat
2 Minor / Minor
ditangani, kerugian materi sedang
Memerlukan perawatan medis, on-site release dapat diganti
3 Moderate / Sedang
dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar
Cidera yang mengakibatkan cacat / hilang fungsi tubuh secara
4 Major / Mayor
total, off-site release tanpa efek merusak, kerugian materi besar
Catastropic / Menyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan
5
Bencana efeknya merusak, kerugian materi sangat besar

Tabel. 3 Matrik Penilaian Risiko

Keterangan : Akibat
E Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan penanganan Peluang
1 2 3 4 5
segera atau penghentian kegiatan atau keterlibatan
A H H E E E
manajemen puncak, perhatian ASAP.
B M H H E E
H High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan perhatian pihak
C L M H E E
manajemen, penjadwalan tindakan perbaikan secepatnya.
D L L M H E
M Moderate Risk , penanganan oleh manajemen area terkait,
penjadwalan sesuai prosedur. E L L M H H
L Low Risk / Risiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.