RSUD dr.

ACHMAD DARWIS
KAB. LIMA PULUH KOTA
Formulir HIRARC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Risk Control )
Disiapkan Oleh : Unit Kerja: Lokasi / Area : Diperiksa Oleh : Tgl :

Pengendalian Risiko
Penilaian Risiko
( Perhatikan hirarki pengendalian )
Kegiatan / Fasilitas Bahaya Risiko

Peluang

Tingkat
Akibat

Risiko
Akibat Penjelasan
Peluang
1 2 3 4 5 R = rutin, NR = non rutin
A H H E E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi / almost certain 1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B M H H E E H = High Risk B = cenderung untuk terjadi / likely 2 = cedera ringan,/P3K, kerugian meteri sedang
C L M H E E M = Moderate Risk C = mungkin dapat terjadi / moderate 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = kecil kemungkinan terjadi / unlikely 4 = cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = jarang terjadi / rate 5 = kematian, kerugian materi sangat besar
RSUD dr. ACHMAD DARWIS
KAB. LIMA PULUH KOTA

Formulir HIRAC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Control )

Disiapkan Oleh : Unit Kerja : Lokasi / Area : Diperiksa Oleh : Tgl :

Rencana Implementasi Pengendalian Risiko Review

Pengendalian Risiko ***
No * Item PIC Tgl Tgl Status **
Selesai Review

* No ini mengacu pada kolom pengendalian

risiko hal 1 Mengetahui Tim Penilai : Disetujui Kepala Area : Disahkan Wakil Manajemen :
** Tentukan apakah tindakan sudah dilakukan,
in progress atau tidak dilakukan
*** Review apakah tindakan pengendalian risiko :
- Efektif dalam meminimalkan risiko ?
- Menimbulkan bahaya baru ?
Tentukan juga tindakan monitoring yang ………………………………. ………………………………. ……………………………….
perlu.
 Matrik Penilaian Risiko
AS / NZS 4360: 1999

Tabel. 1 Peluang / Kemungkinan

Tingkatan Kriteria Penjelasan
Almost Certain / Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi
A
hampir pasti Misal : terjadi berulang kali pada tiap tahun
Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua
Likely /
B kondisi
mungkin terjadi
Misal : terjadi sekali dalam setahun sampai 3 tahun
Moderate / Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu
C
sedang Misal : terjadi sekali dalam 5 tahun
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi
Unlikely / kecil
D tertentu, namun kecil kemungkinan terjadinya
kemungkinannya
Misal : terjadi sekali dalam 10 tahun
Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi
Rate / yang khusus / luar biasa / setelah bertahun - tahun
E
jarang sekali Misal : terjadi paling tidak sekali dalam umur fasilitas /
plant.

Tabel. 2 Akibat
Tingkatan Kriteria Penjelasan
Insignification / Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil
1
Tidak signifikan
Memerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat
2 Minor / Minor
ditangani, kerugian materi sedang
Memerlukan perawatan medis, on-site release dapat diganti
3 Moderate / Sedang
dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar
Cidera yang mengakibatkan cacat / hilang fungsi tubuh
4 Major / Mayor secara total, off-site release tanpa efek merusak, kerugian
materi besar
Catastropic / Menyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan
5
Bencana efeknya merusak, kerugian materi sangat besar

Tabel. 3 Matrik Penilaian

Risiko
Keterangan : Akibat
E Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan Peluang
1 2 3 4 5
penanganan segera atau penghentian kegiatan
A H H E E E
atau keterlibatan manajemen puncak, perhatian
B M H H E E
ASAP.
C L M H E E
H High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan
D L L M H E
perhatian pihak manajemen, penjadwalan
tindakan perbaikan secepatnya. E L L M H H
M Moderate Risk , penanganan oleh manajemen area terkait, penjadwalan sesuai prosedur.
L Low Risk / Risiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.