Formulir HIRARC (Hazard Identification, Risk Assessment & Risk Control)

Unit Kerja : Diperiksa Oleh :

Lokasi / Area : Tanggal :
Disiapkan oleh :

Penilaian Risiko

Aktivitas

Tingkat Risiko
No. Kegiatan Bahaya Risiko Pengendalian Risiko Legal

Peluang
Akibat
 Matrik Penilaian Risiko
AS / NZS 4360: 1999

Tabel. 1 Peluang / Kemungkinan

Tingkatan Kriteria Penjelasan
Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi
Almost Certain /
A
hampir pasti Misal : terjadi berulang kali pada tiap tahun

Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua

Likely / kondisi
B
mungkin terjadi Misal : terjadi sekali dalam setahun sampai 3 tahun
Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu
Moderate /
C
sedang Misal : terjadi sekali dalam 5 tahun
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi
tertentu, namun kecil kemungkinan terjadinya
Unlikely / kecil
D
kemungkinannya Misal : terjadi sekali dalam 10 tahun

Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi yang

Rate / khusus / luar biasa / setelah bertahun - tahun
E
Misal : terjadi paling tidak sekali dalam umur fasilitas / plant.
jarang sekali

Tabel. 2 Akibat
Tingkatan Kriteria Penjelasan
Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil
Insignification /
1
Tidak signifikan
Memerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat
2 Minor / Minor ditangani, kerugian materi sedang
Memerlukan perawatan medis, on-site release dapat diganti
Moderate / dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar
3
Sedang

Cidera yang mengakibatkan cacat / hilang fungsi tubuh

4 Major / Mayor secara total, off-site release tanpa efek merusak, kerugian
materi besar
 Menyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan
efeknya merusak, kerugian materi sangat besar
Catastropic /
5
Bencana
Tabel. 3 Matrik Penilaian Risiko
Akibat
Peluang
1 2 3 4 5
A H H E E E

B M H H E E
C L M H E E

D L L M H E
E L L M H H

Keterangan :

E =Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan penanganan segera atau penghentian kegiatan atau keterl

H = High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan perhatian pihak manajemen, penjadwalan tindakan perbaikan

M = Moderate Risk , penanganan oleh manajemen area terkait, penjadwalan sesuai prosedur.
L = Low Risk / Risiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.
nghentian kegiatan atau keterlibatan manajemen puncak, perhatian ASAP.

njadwalan tindakan perbaikan secepatnya.

sesuai prosedur.
Tabel 1. Tingkat Dampak

1 2 3 4
Insignificant Minor Moderate Major

Cidera Tidak ada cidera Dapat diatasi dengan Berkurangnya Cedera luas,
pertolongan pertama fungsi motorik/ kehilangan fungsi
sensorik, utama permanen
memperpanjang
perawatan

Pelayanan/ Terhenti < 8 jam Terhenti 8 - 24 Jam Terhenti > 24 jam - Terhenti > 168 jam
Operasional 68 jam

Biaya/ Keuangan Kerugian sangat ringan Kerugian ringan Kerugian sedang Kurugian besar

< Rp. 100.000

Rp. 100.000 – > Rp. 1.000.000 – >Rp. 10.000.000 –

1.000.000 10.000.000 100.000.000

Tabel 2. Tingkat Probability Tabel 3. Penilaian M

TINGKAT DESKRIPTIF Probabilitas Tidak Signifikan

RESIKO
1 Sangat Jarang 1
(>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa
kali/th)
5 Sangat Sering (tiap Sangat Sering MODERAT
minggu/bulan) Terjadi ( Tiap
Minggu/Bulan

5
 Sering Terjadi MODERAT
(Beberapa
kali/th)

4
Mungkin Terjadi RENDAH
(1-<2th/kali)

3
Jarang Terjadi RENDAH
(>2-<5th/kali)

2
Sangat Jarang RENDAH
Terjadi (>5th/kali

1
 5
Catastropik

Kematian

Terhenti permanen

Kerugian sangat
besar/ Extensive

> Rp. 100.000.000

Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko

Minor Moderat Mayor Katastropik

2 3 4 5

MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM