LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RSU MUHAMMADIYAH SRAGEN TAHUN
2022

I. LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Jumlah 1 kasus (formulir Laporan Insiden tersimpan)
Jenis : Kejadian Tidak Cedera ( KTC )

II. TIPE INSIDEN

Insiden : Pasien tidak memakai gelang identitas di bangsal rawat inap
Tipe Insiden : Prosedur/Prosedur Klinis
Subtipe Insiden : Prosedur (2.b.iii)
Masalah : tidak memakai gelang identitas pasien diruang rawat inap
(2.a.iii)

III. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

A. DAMPAK /SEVERITY
Level DESKRIPSI DAMPAK
Tidak
1 Tidak ada cedera
Signifikan
 Cedera ringan
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
3 Moderat atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Mayor
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Katastropik
penyakit yang mendasarinya

B. PROBABILITAS
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang/Rate >5 th/kali
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 th/kali)
4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/bulan)

C. SKOR RISIKO
Skor Risiko = Dampak X Probability = 1 X 5 = 5
D. BANDS RISIKO
Tidak
Modera Katastrop
Probabilitas Signifik 1 Minor 2 3 Mayor 4 5
t ik
an
Sangat sering
terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
(tiap (hijau) (hijau) (kuning) (merah) (merah)
minggu/bulan)
Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
(bbr kali/th) (hijau) (hijau) (kuning) (merah) (merah)
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
(1-<2 th/kali) (biru) (hijau) (kuning) (merah) (merah)
JARANG
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
TERJADI 2
(biru) (biru) (hijau) (kuning) (merah)
(>2-<5th/kali)
Sangat Jarang
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Terjadi 1
(biru) (biru) (hijau) (kuning) (merah)
(>5th/kali)

Hasil Warna Bands = SEDANG (HIJAU)

E. TINDAKAN SESUAI TINGKAT dan BANDS RISIKO

Level/Bands Tindakan
EKSTRIM Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
(Sangat Tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
HIGH (Tinggi) detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen.
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
MODERATE
minggu. Manajer/pimpinan klinik sebaiknya menilai dampak
(Sedang)
terhadap biaya dan kelola risiko.
RISIKO RENDAH, DILAKUKAN INVESTIGASI
RENDAH
SEDERHANA
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU
Penyebab langsung insiden :
- Tidak dilakukan pengecekan saat pemindahan pasien ke bangsal untuk identitas
pasien

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Faktor Kontributor Tugas
- Kurangnyaketrsediaan SPO dalam pemasangan gelang identitas
2. Faktor Manajemen Diklat
- Kurangnya diberikan training dan orientasi
3. Faktor SDM
- Beban kerja yang optimal, sehingga lalai dan tidak focus
- Ketrampilan staff yang masih kurang
4. Human Error

Rekomendasi : Penanggung Jawab Tanggal

- Sosialisasi kembali mengenai SPO Kabid Pelayanan 19-09-2022
pemasangan gelang identitas
- Monitoring kinerja staf
- Memberikan training dan orientasi terhadap
karyawan baru

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab : Tanggal

- Segera dibuatkan SPO dan refresh kembali Kabid Pelayanan 19-09-2022
kepada petugas baru maupun lama, agar tidak
terulang kembali kejadian yang sama
- Memberikan training ulang dan orientasi
kepada karyawan baru
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Nur Safitri,Amk tanggal mulai investigasi : 19-09-2022

Tanda tangan : tanggal selesai investigasi : 19-09-2022

Manajemen investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Sragen, 19 September 2022