KESELAMATAN PASIEN DAN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

GRADING SCORE INSIDEN KECELAKAAN PASIEN

DISUSUN OLEH :
SHINTA SALSABILA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Deskripsi
Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor -Cedera ringan mis. Luka lecet
-Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderat -Cedera sedang mis. Luka robek
-Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
-Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
-Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh
-Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
4 Mayor
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

 3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
(tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3)
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT
KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn
lalu Skoring
risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3
Matriks Grading Risiko

Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik

Probabilitas
Signifikan 1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi

Tinggi Ekstrim
(Tiap minggu /bulan) 5 Moderat Moderat Ekstrim

Sering terjadi
Ekstrim
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
4

Mungkin terjadi Rendah Ekstrim

Moderat Tinggi Ekstrim
(1-<2 thn/kali) 3

Jarang terjadi Rendah Ekstrim

(>2-<5 thn/kali) 2 Rendah Moderat Tinggi

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

(>5 thn/kali) 1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Extreme (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

tinggi) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan

High (tinggi) detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

Moderate (sedang) minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

Low (rendah)
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin