Analisis Matrik Grading Risiko

Elok fh
 BENARKAH ??????????

 Risiko SELALU MELEKAT dengan

proses pelayanan kesehatan kepada
pasien itu sendiri
 Masalah2 keseharian
 Farmasi ( sasaran,ruangan,dosis,
keterlambatan pengiriman dll)
 Darah bahan laborat beku ( informasi
lambat )
 Salah diet ( bentuk, AKG dll )
 Ketidak lengkapan dokumen / administrasi
dll
 Kepatuhan SOP ( infus, mobilisasi dll )
 Penelantaran pasien ( jarang di visite …..)
 Sarana prasarana yang kurang
mendukung
 Dsb
 Tujuan Pembelajaran
 Memahami pengertian analisis matrik grading
risiko, dampak, dan probabilitas
 Mampu menetapkan dampak KTD/KNC/KTC /KPC
 Mampu menilai probabilitas KTD/KNC/KTC /KPC
 Mampu menetapkan SR KTD/KNC/KTC/KPC
 Mampu menetapkan BR KTD/KNC/KTC/KPC
 Mampu melaksanakan AMGR dengan benar
 Sub- Bahasan
 Pengetian analisis matrik grading risiko, dampak,
dan probabilitas
 Dampak KTD/KNC/KTC/KPC
 Probabilitas KTD/KNC/KTC/KPC
 Score risiko KTD/KNC/KTC/KPC
 Bands risiko KTD/KNC/KTC/KPC
 Analisis Matrik Grading Risiko ( AMGR )
 Analisis Matrik Grading Risiko
 Pengertian
adalah metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitas.
 Dampak ; Seberapa berat akibat yang
dialami pasien.
 Probabilitas ; Seberapa sering insiden
tersebut terjadi.
 PENILAIAN DAMPAK
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor 1. Cedera ringan ( mis : Luka Lecet )
2. Dapat diatasi dg pertolongan pertama (Betadine)

3 Moderat 1. Cedera sedang ( mis : luka robek )

2. Kurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis/intelektual ( reversibel ) tidak berhub. dg
penyakitnya.
3. LOS memanjang.
4 Mayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)
2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)
tidak berhub. dg penyakitnya
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dg penyakitnya
 PENILAIAN PROBABILITAS
TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )

2 JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )

3 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)

4 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )

5 SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )

 SCORE RESIKO

 SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skore risiko ( DENGAN MATRIK

GARDING RISIKO) :
1. Tetapkan frekwensi pada klm kiri
2. Tetapkan dampak pd baris kearah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya
 BANDS RISIKO
 PENGERTIAN :
adalah derajat resiko yang digambarkan
dalam 4 warna ( biru, hijau, kuning, dan
merah )
1. Bands biru dan hijau : investigasi
sederhana
2. Bands kuning dan merah : investigasi
komprehensif/ RCA
 MATRIK GARDING RISIKO
DAMPAK/ TIDAK-SIG. MINOR MODERAT MAYOR KATAS -
PROB. TROPIK

SANGAT SERING Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( TIAP MINGGU /
BULAN ) 5
SERING (BEBERAPA Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
KALI DLM SETAHUN )
4
MUNGKIN ( 1 – 2 TH
TERJADI SEKALI)
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
JARANG ( >2 - 5 TH Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
TERJADI SEKALI ) 2

SANGAT JARANG Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 TH TERJADI
SEKALI ) 1
 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN
BANDS RESIKO
LEVEL / TINDAKAN
BANDS
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger
(direktur)
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)

Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2

mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang
terjadi.
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
 CONTOH KASUS “SEMU”
 Tn. Rahul 45 th, MRS: RIP, dg: Susp.
Miningitis, kesadaran lethargi. Mengalami
jatuh dari tempat tidur, kondisi setelah
jatuh mengalami tetraplegia dan adanya
gangguan fungsi sensorik irreversibel.
Kejadian seperti ini dalam tahun 2010
sudah 7 kali di RIP
 Lakukan AMGR pada kasus diatas?
 PENILAIAN DAMPAK
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko

4 Mayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)

2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)
tidak berhub. dg penyakitnya
 PENILAIAN PROBABILITAS
TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

4 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH X

KEJADIAN YANG SAMA.
 SCORE RESIKO

 SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas

16 = 4 x 4
 MATRIK GARDING RISIKO
DAMPAK/ TIDAK-SIG. MINOR MODERAT MAYOR KATAS -
PROB. TROPIK

SANGAT SERING Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( TIAP MINGGU /
BULAN ) 5

SERING (BEBERAPA
KALI DLM
Moderat Moderat Tinggi EKSTRIM Ekstrim
SETAHUN ) 4

MUNGKIN ( 1 – 2 TH Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

TERJADI SEKALI) 3

JARANG ( >2 - 5 TH
TERJADI SEKALI )
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
SANGAT JARANG Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 TH TERJADI
SEKALI )1
 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN
BANDS RESIKO
LEVEL / TINDAKAN
BANDS
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)

Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)

Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2

mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

disesuaikan dengan prosedur rutin.
 PENYELESAIANNYA
INDIKATOR HASIL
Dampak 4 Kondisi setelah jatuh mengalami tetra
plegia dan adanya gangguan fungsi
( Mayor ) sensorik irreversibel.

Probabiliti 4 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010

sudah 7 kali

Score risiko 16 = 4 x 4
AMGR Ekstrem MERAH
Intervensi/ Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari, membutuhkan tindakan segera,
sesuai bands perhatian sampai ke top meneger
(direktur)
Terimakasih atas perhatian