INVESTIGASI KECELAKAAN

KRONOLOGIS

Pada tanggal 18 juli 2019 jam 09.30 Wib, di pintu keluar/masuk kolidor rawat jalan disamping kasir dan
administrasi rawat inap telah terpeleset petugas laboratorium saat berjalan diarea tersebut menuju
pintu keluar sehingga cedera pada tangan bagian kiri karena menahan badan saat terpeleset.

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

Tabel 1
Tingkat Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor - Cedera ringan mis. Luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat - Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor - Cedera luas/ berat mis. Cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (irreversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tabel 2
No Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan
 RISK GRADING MATRIX
Tabel 3
Frekuensi/likelihood Potencial Concequences
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg/bln)
5
Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin Terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
1

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Tabel 4
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
(SANGAT TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur RS
15-25
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail & perlu
8-12 tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu.manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya
4-6 & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(REDAH) diselesaikan dengan prosedur rutin
1-3
 TABEL ASSESMEN RESIKO
Tabel 5
Skor
Probabilitas
Dampak (D) Risiko Bands Rangking
Insiden (P) Tindakan PJ
(DxP) Risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
Kejadian v v 9 v H Review Instal
terpeleset segera, asi
Lapor ke labor
Direktur, atori
Tindakan um
Untuk
Pecengahan
resiko
terulang lagi.

`
ASSESMEN RESIKO

Berdasarkan hasil Asesmen resiko (Risk Grading Matrix), Dampak nilai 3 dan Probabilitas nilai 3 (3x3=9),
kasus ini tergolong insiden HIGH RISK, tindakannya:

1. Review segera
2. Tindakan manajemen untuk mencegah agar resiko tidak terulang lagi seperti melakukan
renovasi lantai agar tidak licin serta pengadaan kembali sepatu khusus untuk Instalasi Gizi

Interview (Petugas yang terlibat) :

1. Staf instalasi gizi yang menjadi korban

2. Kepala admistrasi Rawat Inap
3. Dokter dan perawat yang bertugas

Langkah 1 Identifikasi Insiden

Insiden : Kejadian staf Instalasi laboratorium terpeleset

Langkah 2 Pengumpulan Data dan Informasi

Observasi Langsung :

Retak tulang pengelangan tangan dan sudah dilakukan tindakan pemasangan Gip.

Dokumentasi :

1. Laporan Staf Instalasi Laboratorium

2. Form pelaporan pajanan

Langkah 3 Peta Informasi Kronologi

WAKTU/
09.30 09.30 09.31 09.32
KEJADIAN
KEJADIAN Staf Instalasi Saat hendak Staf instalasi Kemudian
laboratorium saat berjalan staf laboratorium dilarikan ke IGD
berjalan melewati instalasi terpeleset dibantu untuk penanganan
kolidor laboratorium oleh petugas lebih lanjut
keluar/masuk terpeleset dan administrasi rawat
tulang inap setempat dan
pengelangan melaporkan
tangan retak kejadian kekomite
K3
INFORMASI Ada petugas
TAMBAHAN dikasir dan di
administrasi rawat
inap sedang
 bertugas
GOOD Respon yang Dokter
PRACTICE diberikan petugas memberikan
sangat baik medikasi yang
sesuai
MASALAH Tidak ada masalah
PELAYANAN pada lantai.

Langkah 4 IDENTIFIKASI CMP

(CARE MANAGEMENT PROBLEM)
MASALAH INSTRUMENT /TOOLS
Tidak ada masalah pada lantai namun karna Form Laporan Pejanan
pintu keluar/masuk sedikit menurun lantainya

Langkah 5 ANALISIS INFORMASI

MASALAH INSTRUMENT /TOOLS
Tidak ada masalah pada lantai namun karna Fishbone / analisis tulang ikan
pintu keluar/masuk sedikit menurun lantainya

FISHBONE / ANALISIS TULANG IKAN

Faktor Petugas CS : Faktor Petugas CS : Faktor Tim :

 Berasumsi sampah  Berasumsi  Responden terhadap
dipilih berdasarkan sampah dipilih Insiden
jenis berdasarkan jenis  Dukungan peer group
setelah insiden

Faktor komunikasi Faktor Tugas

 INVESTIGASI SEDERHANA

Immediate / Proximate Cause :

- Lantai dekat pintu keluar/masuk sedikit menurun

Underlying Cause :

- Kurang berhati-hati berjalan dilantai yang sedikit menurun

Rekomendasi :

- Perbaikan lantai agar menjadi datar tidak menurun

Tindakan :

- Pertolongan pertama saat staf terpeleset

- Tindak lanjut penangangan di IGD
- Pemasangan gips

Langkah 7 – REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

Akar Tindakan Tingkat PJ Waktu Sumber Bukti Paraf

Masalah Rekomendasi Daya Penyelesai
(individu,Tim, yang an
Direktorat,Rs) Dibutuhk
an
Staf - Pertolongan Bidang Kabi 14 hari Perawat
Instalasi pertama saat Keperawatan d ruangan
Gizi staf terpeset Kepe
terpeleset - Tindak lanjut Bidang rawa
penangangan Pelayanan tan
di IGD Medik

Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3

Ketua,

dr. Nanda Afriza