MATRIKS GRADING RESIKO

Severity Minimal (Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

(Dampak) Significant)
1 2 3 4 5

Probabilitas

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
( Tiap minggu
/bulan )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 tahun
/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5 thn/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5 thn/kali)
1
 PROBABILITAS
Frequent : sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) :5
Probable: seing terjadi (beberapa kali/tahun ) : 4
Posibble : Mungkin terjadi ( 1-<2 tahun /kali) :3
Unlikely : Jarang terjadi ( >2-<5 thn/kali) :2
Rare : Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali) :1

DAMPAK RESIKO ( SEVERITY)

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Ekstrem
 Cidera ringan , misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
 Cedera sedang , misal : luka robek
 Berkurangnya fungsi motoriksensorik/psikologis atau
intelektual ( reversibel). Tidak berhubungan dengan
penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi fungsi motoriksensorik/psikologis atau
intelektual ( reversibel) , tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Tindakan sesuai Tingkat & Band Resiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Resiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 43 hari , membutuhkan
(SANGAT TINGGI) tindakan segera , perhatian sampai ke direktur RS
HIGH Resiko tinggi, dilakukan RCA apaling lama 45 hari, kaji dengan detail
(TINGGI) & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola resiko
LOW Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dengan produser rutin
 probability Sangat Gawat Sedang Tidak begitu Tidak gawat
gawat gawat
Sangat sering 1 1 2 2 3

Kemungkinan 1 1 2 3 3
besar terjadi
Mungkin 1 2 2 3 4
terjadi
Sepertinya 1 2 3 4 4
tidak akan
terjadi
Sangat kecil 2 3 3 4 4
kemungkinan
Terjadi

Keterangan :

1 = extreme risk

2 = high risk

3 = moderate risk

4 = low risk

Kejadian yang masuk dalam kategori 1 = extreme risk ( warna merah ) dan kategori 2 = high
risk ( warna kuning ) adalah kejadian yang perlu dilakukan investigasi / RCA .

Root Cause Analysis (RCA)

Langkah RCA adalah sebagai berikut :

a) Investigasi kejadian :
 Menentukan masalah,
 Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 Melakukan wawancara,
 Meneliti lingkungan kejadian,
  Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
 Menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
b) Rekonstruksi kejadian :
 Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun
near miss,
 Melakukan analisis dengan menggunkan pohon masalah untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
 Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
c) Analisis sebab :
 Mengidentifikasi akar-akar penyebab :
 Faktor manusia : kelalaian, incompelence, sistem pengelolaan sumber
daya manusia.