INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT, SISTIM

PELAPORAN DAN APLIKASI
dr. Diana Faizah
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan
Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian
yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem (CMP)
atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan
di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat
berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel,

tidak semua kejadian sentinel akibat suatu kesalahan.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cederaserius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPCS)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
 KEJADIAN SENTINEL
Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal2
berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.

• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang
dialaminya mis. kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli .
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam
nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut
 Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari sbb :

a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari UGD rumah sakit;
b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan RS
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan RS,
i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal
atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25%
melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
 RISK GRADING MATRIX

• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi

dan Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY /
CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
 Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3 Moderate
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1 by
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at Board
(Tindak lanjuti sesuai consequences againts cost of undertaken by senior level. Director must be
SPO) treating the risk management informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA) di
akan timbul terkait cost) oleh Manajemen senior) BOD. Dirut di
informasikan
 TABEL RISK GRADING MATRIKS
No Insiden Jenis Dampak Probabilit Skor Bands Rangk Tinda Penan
. Inside (D) as Risiko ing kan ggung
n (P) (D x Risiko
P) Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah Sentinel x x 8 x 2
operasi
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Komite Mutu Direktur KNKP
ATASAN

INSIDEN

A
TANGANI
PASIEN

INVESTIGASI SEDERHANA
(SIMPLE RCA

A+ B =C
REKOMENDASI

KODING (ICD X)
B
LAPORAN EKSTERNAL

KODING (ICD X)
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan

 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
1. LAPORAN INSIDEN INTERNAL
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
 Administrasi
klinik

Proses Klinis

Perilaku
pasien
Dokumentasi

Pasien
jatuh

Infeksi
Pasien
Nosokomial
kecelakaan

TIPE Proses
INSIDEN Medikasi
Infra
struktur
Transfusi Darah
/ Produk darah

Sumber
KNC daya
JENIS
Gizi
INSIDEN
KTD Lab

Oksigen /
Gas Medis

LAPORAN Alat
Medis
Meninggal INSIDEN

Cedera Berat
(Irreversibel)
Faktor
TINGKAT Eksternal
Cedera
CEDERA
Sedang
Faktor Org
(Reversibel) & Mnjmn

Cedera Penyebab
Faktor
Ringan Langsung
Lingk Kerja
PENYEBAB
Tidak cedera INSIDEN
PEMBELAJARAN Akar
Faktor
Tim
Masalah

Faktor
Pasien

Faktor
Petugas

Faktor
Tugas

Faktor
Komunikasi
2. LAPORAN INSIDEN EKTERNAL
 SP2KN
• Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan
Pasien Nasional (SP2KPN) Adalah Pusat Data Laporan
Insiden Keselamatan Pasien Yang Merupakan Bagian
Dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Yang
Ditetapkan Dengan Permenkes No 11 Tahun 2017.

• Kemampuan Mencegah Dan Melindungi Pasien

Terhadap Insiden Tergantung Pada Budaya
Keselamatan Pasien, Salah Satunya Adalah Pelaporan
Insiden.
TUJUAN :
UNTUK MENGETAHUI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN LAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN DI TINGKAT NASIONAL.

 Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung

pembelajaran dan perbaikan secara nasional
 hasil kajian insiden akan memberikan informasi prioritas nasional
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

APA YANG DILAPORKAN ?

SEMUA KEJADIAN SENTINEL DAN KTD YANG TELAH DIANALISIS
DAN DITINDAKLANJUTI DIRUMAH SAKIT.
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisis
Tipe insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
 Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden)
ICD X 2010
1. Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga
pasien mengalami Koma Diabetik  ((E.10.0)– E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality :
Chapter XX: Cause : Y42.3

2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of external

causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di
tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal hygiene
– 9 : During unspecified activity

3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with health service)
Chapter XXI - XXII .
3. Summary laporan
 Aplikasi Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien di RS

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei
2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan
IKP (KTD dan Sentinel) kepada KNKP
melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
 Progres Pengembangan Aplikasi
Pelaporan IKP RS

MEMFINALKAN APLIKASI IKP SOSIALISASI PERSIAPAN UJI PERBAIKAN DAN KOREKSI

BERSAMA PAKAR , TIM PI COBA BERSAMA PAKAR, HASIL UJI COBA OLEH TIM PI
DAN SUBDIT MAR KNKP,15 DAN RS TERPILIH

2019 - 2020 1-5 Maret 2021 15-17 Maret 2021 April-Mei 2021
Start
Contents
Jan-Feb 2021 8 Maret 2021 Akhir Maret 2021

PENYUSUNAN AWAL
APLIKASI IKP BERSAMA
PAKAR DAN TIM PI YANKES
UJI COBA APLIKASI IKP
INTERNAL SUBDIT MAR
BERSAMA TIM PI SEKALIGUS
LANGSUNG PERBAIKAN DAN
KOREKSI OLEH PI
UJI COBA APLIKASI PENAMBAAN DESBORD APLIKASI :
IKP RS BESAMA 15 RS 1. PASWORD BERTINGKAT KHUSUS IKP RS
TERPILIH , SEKALIGUS (untuk menjaga kerahasiian pasien)
PEENYAJIAN HASIL UJI COBA 2. HUBUNGI KAMI
MASING MASING RS DAN 3. UMPAN BALIK
DIBAHAS BERSAMA KNKP 4. User manual pengisian aplikasi IKP RS
DAN TIM PI
Laporan Insiden
Eksternal
FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI
Data IKP
FASYANKES : (SP2KPN)
• RS Nasional Pembelajaran
• FKTP Nasional
• Fasyankes lain
 Tata Cara Pelaporan e-report IKP
ke KNKP
Membuat laporan dengan membuka Web • Akses laporan IKP yaitu :
aplikasi mutufasyankes http://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
Menggunakan username dan password yang – password
sudah diberikan. • Username yaitu diisi Kode Registrasi RS
• Password : 1234
Mengisi formulir sesuai dengan data yang • Contact Person :
sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288

Menyimpan data yang telah dilaporkan

Menjaga kerahasiaan data, username dan

password

Data laporan yang diberikan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab RS
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk
IKP Nihil Form IKP
Pengisian
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
List Hasil Ganti 3. Summary Laporan
List Insiden Investigasi Pasword IKP o Permohonan Reset Pasword IKP

Permohonan
Hubungi
Reset Monitoring Umpan Balik
Kami / Feed Back Bisa
Pasword IKP IKP diedit Bisa di simpan Bisa di cetak /
print
 Langkah-Langkah
Masuk ke link :
01
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

02
Muncul tampilan seperti di bawah ini:

Masukkan Kode
Registrasi RS

Masukkan Password
1234
Setelah login akan tanpak tampilan depan menu dashbord
03 aplikasi mutufasyankes serbagai berikut :
 Kemudian KLIK ”Masuk IKP” maka akan tanpak penampilan
seperti dibawah ini , dimana ada permintaan pasword IKP dari
02
04 aplikasi .
Kemudian ketik “abcd” , klik “Masuk IKP”

PASWORD IKP :
abcd
(untuk menjaga
kerahasiahan data
pasien)
05 Akan tanpak tampilan ” Masuk IKP ‘ sebagai berikut :
 Langkah-Langkah
06
Tampilan Dashboard

Rumah Sakit
IKP
o Petunjuk Pengisian IKP
o IKP Nihil
o Form IKP
o List Insiden
o List Hasil Investigasi
o Ganti Pasword IKP
o Permohonan Reset Pasword
IKP
o Hubunggi Kami
o Monitoring IKP
o Feedback
 
 Langkah-Langkah
07 Ubah Password
Klik Gambar
orang di pojok
kanan atas

Klik Ganti
Password
08 sd 010
Langkah-Langkah
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Petunjuk Pengisian IKP :

Untuk mengetahui cara pelaporan
ekternal IKP RS

Klik IKP Nihil:

Untuk tetap
melaporkan laporan
Klik Form IKP : IKP RS walau pada
• Untuk mengisi bulan sebelumnya
Laporan tidak ada insiden
Ekternal IKP RS
• Lanjut mengisi
laporan hasil
Investigasi dan
Analisa
 Langkah-Langkah
011 sd 012
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik List Insiden :
• Untuk mencetak , megedit dan
menghapus isian laporan Insiden
/ hal 1
• Untuk mengisi hasil investigasi
dan Analisa / hal 2

Klik List Investigasi :

Untuk mencetak , mengedit,
menghapus isian laporan hasil
Investigasi dan Analisa / hal 2
 Langkah-Langkah
013 sd 014
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik Ganti Pasword IKP :
• Untuk menganti password IKP
• Setelah di KLIK akan tanpak
permintaan mengisikan
password IKP yang lama
• Kemudian bisa lanjut berproses
mengantikan password baru dan
klik UBAH

Klik Permohonan Reset

Pasword IKP:
• Untuk mengajukan permohonan
reset password IKP , jika pasword
IKP sudah diganti dan kemudian
lupa. Juga lanjut bersurat ke
kesekratariat KNKP
 Langkah-Langkah
015 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Hubungi Kami :

• Untuk mengirim pesan
dan kontak telpon jika
ada pertanyaan seputar
pelaporan IKP baik
cara mendapatakan
pelaporan dan aplikasi
pelaporanya
 Langkah-Langkah
016
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik Monitoring IKP :
• Untuk memantau pelaporan IKP dari RS masing masing :
• HIJAU : pada bulan tersebut RS telah melaporkan IKP Nihil / tidak ada
insiden
• BIRU : pada bulan tersebut RS telah melaporkan Insiden / telah terjadi
insiden ,telah dilakukan investigasi dan telah dilaporkan pada aplikasi
mutufasyankes
• MERAH : pada bulan tersebut RS belum melaporkan pelaporan IKP melalui
aplikasi mutufasyankes baik IKP nihil maupun insiden jika ada insiden.
 Langkah-Langkah
017 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Feedback :
Sebagai pembelajaran
dan best practice bagi
RS mengenai IKP RS :
1. Rekafitulasi data
Kuantitatif (Grafik)
2. Koreksi data
Laporan IKP
3. Pembelajaran
 Langkah-Langkah
018 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi laporan

insiden
 Langkah-Langkah
019 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi hasil investigasi dan analisa

diatas, akan muncul sama dengan saat mengklik list hasil investigasi
 Langkah-Langkah
020 Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Melalui List Insiden

HASIL LAPORAN
INSIDEN (warna
hijau dan terkunci)

KLIK CETAK:
untuk mencetak LAPORAN
Insiden Pasien RS

KLIK HASIL INVESTIGASI :
untuk mengisi Laporan Investigasi
dan Analisa
(warna biru dan belum terkunci)
KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan Insiden Pasien RS yang
telah diisi
KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Insiden
Pasien RS yang telah diisi
 Langkah-Langkah
021 List Investigasi dan Analisis

KLIK CETAK:
untuk mencetak Laporan
Hasil Investigasi dan
Analisa

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan
Hasil Investigasi dan Analisa

KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
022 Mencetak Laporan IKP RS (1 Halaman, 1 Laporan IKP)
 Langkah-Langkah
023 Mencetak Rangkuman Laporan IKP RS (Hasil Investigasi dan Analisis)
 KESIMPULAN
1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilaporkan ke Aplikasi adalah yang
KTD dan/atau Sentinel
2. Pelaporan setelah dilakukan Investigasi
3. Bagi RS yang tidak ada KTD dan/atau Sentinel dalam bulan yang
berkenaan maka di klik ÏKP Nihil
4. Setiap RS yang ingin mengganti Password harap mengikuti prosedur yang
telah ditentukan
5. Tunjuk dan tentukan operator untuk mengisi laporan IKP melalui aplikasi
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “Musuh” Rumah Sakit.

(Nico Lumenta, 2008)

Terima Kasih