7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien

1. Bangun budaya keselamatan

2. Pimpin & dukung staf
3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko
4. Giatkan pelaporan insiden
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan
7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera

1
 PMKP 6 Sentinel Event

• Definisi kejadian sentinel;

Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta.
“A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious
physical or psychological injury, or the risk thereof. Serious injury specifically
includes loss of limb or function. The phrase, "or the risk thereof" includes
any process variation for which a recurrence would carry a significant chance
of a serious adverse outcome. Such events are called "sentinel" because they
signal the need for immediate investigation and response.” - JCI
• Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan
investigasi komprehensif (RCA) dan respon segera.

2
 Kejadian Sentinel

Yang termasuk kejadian sentinel adalah :

1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan
dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan
dengan penyakitnya mis : bunuh diri
2. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan
keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.
3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat
dilakukan tindakan, dan
4. Penculikan atau tertukarnya bayi

3
 Proses Manajemen Risiko

1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/
RCA)
5. Manajemen risiko

4
5
2. Pelaporan Insiden
Insiden Ke3

7
 ALUR PELAPORAN INSIDEN
Insiden KTD/ KNC
↓
Tangani segera
↓
Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam
↓
Ka Unit
-------------------------Grading ---------------------
↓ ↓
Biru/ Hijau Kuning/ Merah
↓ ↓
Investigasi Sederhana Tim KP RS

Rekomendasi RCA(Root Cause Analysis)

Tim KP RS Rekomendasi

Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok Direksi

KKP - PERSI
 Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan

• Jenis insiden keselamatan pasien;

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)

• Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam

waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir
laporan insiden internal atau formulir laporan KPC

9
 Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful

Incident, Adverse Event):
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien
ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis.

10
 Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):

• Terjadi insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
Contoh:
• Darah transfusi sudah siap dipasang pada
pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai.

11
 Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident):

• Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke
pasien tetapi tidak timbul cedera.

12
 Definisi Jenis-Jenis Insiden
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable
Circumstance):
• Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden.
Contoh:
• ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu
kurang (understaff).
• Defibrillator standby di UGD diketahui rusak.

13
 Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?

Staf RS yang pertamakali menemukannya atau

supervisornya.
Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau supervisornya.

Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden:

• Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat.
• Laporan sering underreport karena takut disalahkan.
• Laporan terlambat.
• Bentuk laporan miskin data.

14
 Do and Don’t

Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.

Jangan menunda laporan insiden dengan alasan
di follow up atau ditandatangani.
Jangan menambah catatan medis pasien bila
telah tercatat dalam laporan insiden.
Jangan meletakkan laporan insiden sebagai
bagian dari rekam medik pasien.
Jangan membuat copi laporan insiden untuk
alasan apapun.
Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.

15
 Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium

16
 3. Prioritas Risiko
“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD)
DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN
ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”

Skor risiko : Probability X Consequence

• Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
• Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi

17
 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
 Risk Grading Matrix

Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme

thn/x)
Can be manage
1 Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sanngat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
 Tabel Assesment TABEL
RisikoASESMEN RISIKO

No. Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D) (P) Risiko Risiko Jawab
(D x P)

(Diisi Oleh Unit)

22
4. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan
a. Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
23
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 b. Investigasi Komprehensif (RCA)

Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian

Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk

mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

24
25
 Penyebab Insiden
1 Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)
Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatu
dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab
langsung

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika
dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD

26
 What Does RCA do?
Multiple Tools, including 5 Types of Causes;
Whys and Ishikawa (fishbone) Proximate and Underlying

Identify the causes that lead to variation from

our performance expectation.
Performance expectation: What Types of Variation: Common
we want to happen Cause and Special Cause
(e.g. Sentinel events)

This Analysis helps us understand why

we have missed out performance goals
 Proses atau Kejadian?

• Masalah Proses (Common Cause):

Proses berjalan secara normal namun tidak mencapai
ekspektasi/ harapan.

• Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga
menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.

28
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
I
N
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi V
E
S
2. Tentukan Tim Investigator T
I
G
A
3. Kumpulkan data S
(Observasi, Dokumentasi, Interview) I

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

A
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) N
A
L
6. Analisis Informasi I
I
S
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) A
M
P
R
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement O
V
29 E
 Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak
(AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis)
(HFMEA)

1. Tetapkan Proses / Topik

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
 Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

LANGKAH 2 : BENTUK TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA

• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik

• Diagram alur proses • Diagram kronologis

• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”

• Fokus pada potensi kegagalan • Fokus pada kegagalan sistem

proses suatu sistem

• Mencegah kegagalan sebelum • Mencegah kegagalan muncul

terjadi kembali

32
Terima Kasih