PENGANTAR WORKSHOP

KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS

DINKES PROV. JATENG

 PENDAHULUAN
• Keselamatan pasien menjadi isu global
yang mengemuka sejak awal 2000.
• Prinsip dasarnya, pemberian pelayanan
kesehatan memang merupakan kerja
sistem yang berpotensi mengalami error.
• Kesadaran itu mendorong penyusunan
sistem yang lebih aman sehingga potensi
kesalahan bisa diminimalkan.
 Lanjutan..
• Di Indonesia, kampanye keselamatan
pasien mulai mengemuka pada tahun
2006.
• Selanjutnya tahun 2012 program KP
masuk di akreditasi RS
• Tahun 2014 program KP masuk di
akreditasi PUSKESMAS
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

4
 Istilah - Istilah
• “patient safety/ keselamatan pasien”
mengacu pada keselamatan terkait
asuhan yang diberikan tenaga kesehatan
kepada pasien.
• “K3/ Keselamatan kerja, Kebakaran dan
Kewaspadaan bencana” digunakan untuk
keselamatan yang tidak terkait dengan
asuhan tenaga kesehatan kepada pasien.
 Istilah - Istilah
• Risiko salah transfusi, salah identifikasi,
pasien jatuh dari tempat tidurnya
termasuk lingkup “keselamatan pasien”,
• Sedangkan risiko kebakaran, gempa
bumi, terjatuh karena lantai licin yang
dipel, kejatuhan plafon, termasuk
lingkup “K3/ Keselamatan kerja,
Kebakaran dan Kewaspadaan bencana”
 OUTPUT
PUSKESMAS :
1. Mempunyai REGISTER RISIKO
2. Mempunyai Sistem Pelaporan IKP
3. Bisa membuat RISK GRADING
4. Bisa Membuat Investigasi Sederhana
5. Bisa Membuat RCA
6. Bisa Membuat FMEA
 ALUR DAN TARGET WORKSHOP KP
REGISTER RISIKO
1 3
FMEA RISK GRADING
6 2
IKP
LAPOR
KAN

4 5
MENCEGAH Investigasi
AGAR TIDAK RCA
TERJADI IKP sederhana
8
 1. Identifikasi Risiko

Identifikasi risiko adalah usaha

mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan
ataupun kegagalan pemberian
layanan yang aman kepada pasien.
 CARA IDENTIFIKASI RISIKO
1. Laporan kejadian (Kejadian Tidak Diinginkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Sentinel,
dsb)
2. Review rekam medik (Melakukan telaah
rekam medik untuk melihat ada/ tidaknya
penyimpangan dari standar pelayanan
medik)
3. Komplain pelanggan
4. Survei
5. Self assessment
 Laporan Kejadian (IKP)
1. Apabila ditemukan insiden keselamatan
pasien, harus dibuat laporan selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah insiden
terjadi untuk mengurangi dampak/
akibat yang tidak diharapkan.
2. Laporan diisi dalam formulir oleh orang
yang melihat insiden keselamatan
pasien.
 ….lanjutan
3. Setelah selesai mengisi laporan,
segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa
laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
 Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme

thn/x)
1 13
 PROBABILITAS
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko
adalah dengan memperkirakan seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
•Skor 1 : sangat jarang : terjadi sekali dalam > 5
tahun
•Skor 2 : jarang : terjadi sekali dalam 2-5 tahun
•Skor 3 : mungkin : terjadi sekali dalam 1-2 tahun
•Skor 4 : sering : terjadi beberapa kali setahun
•Skor 5 : sangat sering : terjadi beberapa kali
sebulan
 DAMPAK
Penilaian dampak/akibat suatu insiden
dengan memperkirakan seberapa berat
akibat yang dialami pasien (yang bukan
karena penyakit yang dideritanya).
• Skor 1 :tidak signifikan, tidak ada cedera
• Skor 2 :minor, cedera ringan, dapat diatasi
dengan pertolongan pertama, misal: luka
lecet
 …..lanjutan
• Skor 3 : moderat, cedera sedang, atau setiap
kasus yang memperpanjang perawatan, atau
berkurangnya fungsi fisik, psikologis, ataupun
intelektual secara reversibel, misal: luka robek
• Skor 4 : mayor, cedera luas/berat, atau
kehilangan fungsi fisik, psikologis, ataupun
intelektual secara ireversibel, misal: cacat,
lumpuh
• Skor 5 : katastrofik, pasien meninggal
 Contoh : Risk Grading
1. Penulisan resep tidak jelas.
Temuan di Apotek .
Penemu orang apotek.
2. Risk Grading:
• Score 5 : sangat sering : terjadi beberapa kali
sebulan
• Dampak : Tidak signifikan