BISMILLAH

INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DAN
PELAPORANNYA

MATA KULIAH MATRIKULASI MPS

KELOMPOK 1
1.ARIFIANA DWI K.
2.DIEN ARIYANDANI
1
3.PRADIPTA NIRHARTMAN
 PENGERTIAN
 PMK NO 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

IKP adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja, yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera
yang seharusnya dapat di cegah
pada pasien.
 JJenis - jenis IKP
 1. KPC
Kejadian Potensial Cidera : kejadian yang sangat
berpotensi terjadi cidera, tapi belum terjadi insiden.

Contoh : Obat2 yg tampak / hampir sama di cover /

kemasannya, maupun sound atau penyebutannya
ketika diucapkan / dibaca. Look a like, sound a like.
  2. KNC
Kejadian Nyaris Cidera adalah suatu kejadian insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.

Ex. Resep obat yang hampir diberikan ke pasien Bp.

Slamet yg rumahnya di Pemalang, hampir mau
diberikan ke Pasien Bp. Slamet yg rumahnya
Pekalongan, tapi tidak jadi diberikan karena ada
teman yang mengingatkan.
  3. KTC
Kejadian Tidak Cidera adalah suatu kejadian akibat
melakukan suatu tindakan ( Comission ) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
( Omission ) yang dapat menciderai pasien tetapi
tidak terjadi cidera.

Ex. Pasien yang mendapatkan obat kontra indikasi

tetapi tidak timbul reaksi obat.
  4. KTD
Kejadian Tidak Diharapkan : kejadian yang
mengakibatkan cidera pada pasien akibat melakukan
tindakan ( Comission )atau tidak mengambil suatu
tindakan ( Omission ) dan bukan karena penyakit atau
kondisi pasien.

Ex. Pasien diberikan obat A dengan dosis lebih karena

kesalahan saat membaca resep sehingga pasien
mengeluhkan efek samping dari obat tersebut
  5. Sentinel
 Sentinal adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian, cidera permanen, atau cidera berat baik
psikis maupun fisik yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
 Ex. Operasi pada bagian yang salah.
 Dasar Hukum Pelaporan IKP
PMK RI No. 11 Tahun 2017 Pasal 4
1. Penyusunan standar dan Pedoman Keselamatan
Pasien
2. Penyusunan dan pelaksanaan program KP
Pengembangan dan pengelolaan system pelaporam
angka insiden, analisis, dan penyusunan rekomendasi
terkait KP
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program KP
 Tujuan Pelaporan IKP
Berdasarkan Pedoman Pelaporan IKP tahun 2015 :
1. Menurunkan jumlah insiden dan mengoreksi system
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan KP
3. Menciptakan Budaya KP
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden
5. Upaya perbaikan dan budaya tidak menyalahkan
orang ( Non Blaming )
 Laporan Kejadian
1. Apabila ditemukan insiden
keselamatan pasien, harus dibuat
laporan selambat-lambatnya 2x24 jam
setelah insiden terjadi untuk
mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
2. Laporan diisi dalam formulir oleh
orang yang melihat insiden
keselamatan pasien.
 ….lanjutan
3. Setelah selesai mengisi laporan,
segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa
laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
APA YANG HARUS DILAPORKAN
1. Yang harus dilaporkan :
 Kejadian yang sudah terjadi
 Potensi terjadi  FMEA
 Yang nyaris terjadi
2. Yang membuat laporan :
 Siapa saja atau semua staf Puskesmas
yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat
dalam kejadian
 SYARAT PELAPORAN
1. Pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien
harus dijamin keamanannya
2. Bersifat rahasia
3. Anonim (tanpa identitas)
4. Tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak
5. Tidak boleh digandakan/di copy
6. Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan
7. Tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
 Sistem Pencatatan
dan Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
(iceberg
phenomena)
 PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting ?
Krn menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
Bagaimana memulainya ?
Buat sistem pelaporan insiden di Faskes,
kebijakan, alur , formulir dan prosedur yang
harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
 Lanjutan…
 Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf yang pertama
menemukan kejadian/ yang terlibat dalam
kejadian
 Masalah yang dihadapi dalam Laporan
Insiden ?
 Laporan dipersepsikan sebagai
“pekerjaan perawat”, underreport,
Laporan sering terlambat, Bentuk laporan
miskin data karena adanya budaya blame
culture
 Atasan melakukan Analisa Risiko
1. Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat
risiko dan menentukan peringkat risiko.
2. Analisa risiko dilakukan dengan cara menilai :
- seberapa besar kemungkinan / peluang risiko
itu terjadi atau seberapa sering risiko itu muncul.
- berat - ringannya dampak yang ditimbulkan
3. Analisa peluang dan dampak ini paling mudah jika
dilakukan dengan cara kuantitatif, yaitu dengan
memberi skor masing-masing untuk peluang dan
dampak.
Penilaian Probabilitas ( Peluang ) dan
Dampak Risiko
1. Besarnya risiko berbanding lurus
dengan probabilitas terjadinya risiko
dan dampak risiko, oleh karena itu
Skor Risiko (SR) dinilai dari hasil kali
antara Probabilitas (P) dan Dampak
(D)
SR=P x D
 PROBABILITAS
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi / peluang
risiko adalah dengan memperkirakan seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.
Skor 1 ( sangat jarang ) terjadi sekali dalam > 5
tahun
Skor 2 (jarang ) terjadi sekali dalam 2-5 tahun
Skor 3 ( mungkin ) terjadi sekali dalam 1-2 tahun
Skor 4 ( sering ) terjadi beberapa kali setahun
Skor 5 (sangat sering ) terjadi beberapa kali
sebulan
 RISK MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang- Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
kadang
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 DAMPAK

Penilaian dampak / akibat suatu insiden

 dengan memperkirakan seberapa berat
akibat yang dialami pasien (yang bukan
karena penyakit yang dideritanya).
 Skor 1 : tidak signifikan, tidak ada cedera
 Skor 2 : minor, cedera ringan, dapat diatasi
dengan pertolongan pertama, misal : luka lecet
 Skor 3 : moderat, cedera sedang, atau setiap
kasus yang memperpanjang perawatan, atau
berkurangnya fungsi fisik, psikologis, ataupun
intelektual secara reversibel, misal : luka robek
 Skor 4 : mayor, cedera luas/berat, atau kehilangan
fungsi fisik, psikologis, ataupun intelektual secara
ireversibel, misal: cacat, lumpuh
 Skor 5 : katastropik, pasien meninggal
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara
semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsiutama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen / irregular/ tidak
berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
23
Kerugian keuangan sangat besar.
 …..lanjutan
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi
dan analisis yang akan dilakukan.
1. Grade rendah : Investigasi sederhana, waktu
maksimal 1 minggu.
2. Grade sedang : Investigasi sederhana, waktu
maksimal 2 minggu
3. Grade tinggi : Investigasi komprehensif/analisis
akar masalah oleh Tim Keselamatan Pasien, waktu
maksimal 45 hari
4. Grade ekstrim: Investigasi komprehensif/analisis
akar masalah oleh Tim Keselamatan Pasien, waktu
maksimal 45 hari.
 RISK MATRIX
1. Sering digunakan
2. Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas /
Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi
3. Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh
pihak klinisi dan manajemen untuk menilai
insiden / risiko

Risk Matrix  efektif :

1. Mudah digunakan dan dimengerti
2. Mempunyai deskripsi detil dan definisi
3. Menerangkan bagaimana risiko dapat di
mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir
25
 Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme

thn/x) 26
1
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP
di Faskes (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di
Faskes , wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak
diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan

insidennya dengan mengisi formulir Laporan
insiden pada akhir jam kerja / shift kepada
Atasan langsung.
( Paling lambat 2 x 24 jam );
 jangan menunda laporan Click here
 RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI FASKES…..

I. Data Pasien
1. Nama : ………………………….
2. No. RM : ……………………… 1. Pasien RI / 2. Pasien RJ
3. Umur : ………….(sesuai ulang th terakhir)
4. Kelompok umur :
1. 0-1 bulan 5. > 15 th – 30 th
2. > 1 bln – 1 th 6. > 30 th – 65 th
3. > 1 th – 5 th 7. > 65 th
4. > 5 th – 15 th

5. Jenis Kelamin :
1. Laki – Laki 2. Perempuan

6. Penanggung biaya pasien :

1. Pribadi 3. Asuransi Swasta
2. BPJS / JKN 4. Asuransi lainnya
7. Tanggal periksa / masuk puskesmas : ……………………………………

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ……………………………….Jam : ……………………..
2. Insiden : ……………………………….
3. Kronologis insiden
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Jenis insiden
1. Kejadian Nyaris Cedera / KNC / Near Miss
2. Kejadian Tidak DIharapkan / KTD / Adverse Event)
3. Sentinel / Sentinel Event
4. Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Kondisi Potensial Cedera / KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden

1. Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
2. Pasien
3. Keluarga / Pendamping Pasien
4. Pengunjung
5. Lain – lain ……

6. Insiden menyangkut pasien

1. Pasien rawat inap
2. Pasien rawat jalan
3. Pasien IGD
4. Lain – lain ….

7. Tempat insiden
Lokasi kejadin …………………………………………(sebutkan)
1. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit) :
1. Balita
2. Anak
3. Ibu
4. Gigi
5. Pasien umum
6. Lain – lain …………………………………………(sebutkan)

2. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Sebutkan unit kerja terkait, yang menyebabkan insiden ……………………………

3. Akibat insiden
1. Kematian
2. Cedera irreversible / cedera berat
3. Cedera reversible / cedera sedang
4. Cedera ringan
5. Tidak cedera

4. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. Hasilnya : …………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

6. Tindakan dilakukan oleh :

1. Tim terdiri dari : ………………………………….
2. Dokter
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas lainnya

7. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?

1. Iya 2. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan dan langkah / tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Pembuat laporan : ……………… Penerima laporan : ………………..

Paraf : …………….. Paraf : ………………..
Tgl. Terima : …………….. Tgl. Lapor : ………………..

Grading Risiko Kejadian *) : (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*)NB : Pilih salah satu

 Lanjutan…
3. Setelah selesai mengisi laporan,
segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung
disepakati sesuai Keputusan Kepala
Puskesmas)
4. Atasan langsung akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
 Lanjutan…
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung, waktu maksimal minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung, waktu maks 2 minggu.
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis
akar masalah /RCA oleh Tim kp di Puskesmas,
waktu maks 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis
akar masalah / RCA oleh Tim KP di Puskesmas,
waktu maksimal 45 hari.
 Lanjutan…
6. Setelah selesai melakukan
investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di FASKES.
7. Tim KP akan menganalisis kembali
hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
 Lanjutan…
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP
akan melakukan Analisis Akar Masalah /
Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP akan
membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran”
berupa : Petunjuk / “Safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
 Lanjutan…
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Kapus.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan
Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian
di satuan kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP
dan Kapus.
 ALUR PELAPORAN
LAPORAN
INSIDEN
KEJADIAN
KTD/KNC
2X24 JAM
ANALISA
LAPORAN
KEJADIAN

TANGANI GRADING
SEGERA

BIRU/ KUNING/
HIJAU MERAH

INVESTIGASI
SEDERHANA

RCA
REKOMENDASI
 MENCEGAH IKP TDK TERJADI LAGI

FMEA RISK GRADING

IKP LAPoR KAN

MENCEGAH Investigasi
AGAR TIDAK RCA
TERJADI IKP sederhana
36
Terima Kasih