KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

disampaikan pada :

Sosialisasi INM dan IKP Bagi Klinik di Provinsi Jawa Timur

Jakarta, 19 Mei 2023
 Pada tanggal 1 Mei 2023

1 di Klinik Cenderawasih terjadi

pemberian obat kepada pasien
yang salah oleh tenaga teknis
kefarmasian. Pada tahun lalu,
kejadian semacam ini hampir
setiap bulan terjadi. Untungnya
kejadian itu segera diketahui
sebelum pasien pulang, dan
kepada pasien diberikan obat yang
tepat. Insiden keselamatan pasien
semacam ini termasuk jenis
insiden apa?
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien, pasal 1:

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien adalah kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan
asuhan kepada pasien (care management problem=CMP) atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk infrastruktur atau sarana
prasarana (service delivery problem=SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.
KESELAMATAN PASIEN

 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien, pasal 1:

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi

Asesmen Risiko

Identifikasi dan Pengelolaan Risiko Pasien

Pelaporan dan Analisis Insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kondisi Potensial Cedera

Signifikan (KPCS).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD).
Kejadian Sentinel.
Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS):

kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien

itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel, tapi belum terjadi.

Suatu
keadaan yang
mempunyai
potensi
menimbulkan
cedera
(signifikan).
 Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC):
insiden yang belum terpapar
kepada pasien.
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit, tetapi
belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau
upaya pencegahan segera
dilakukan.
Kejadian Tidak Cedera
(KTC):

insiden yang sudah

terpapar kepada pasien,
namun tidak
menimbulkan cedera.
Terjadi penanganan
klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi
tidak terjadi cedera.
 Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD):

insiden yang
mengakibatkan cedera pada
pasien. Cedera tersebut
lebih diakibatkan oleh
pengelolaan medis
dibandingkan kondisi pasien
yang mendasari.
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 15.
• Kejadian sentinel adalah salah satu insiden keselamatan pasien
yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini (di Klinik):
o Kematian.
o Cedera permanen: dampak yang dialami pasien yang bersifat
irreversible akibat insiden yang dialaminya, misalnya kecacatan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dsb.
o Cedera berat yang bersifat sementara/reversible: cedera yang
bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung
dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala
sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien
ke tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena kondisi yang mengancam
nyawa atau penambahan operasi besar, tindakan atau tata
laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana,
menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk UGD Klinik.
2. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah.
4. Pasien kabur (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang
selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut.
5. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan Klinik.
6. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf praktisi mandiri berizin, pengunjung atau vendor
ketika berada dalam lingkungan Klinik.
7. Tindakan invasif yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja).
8. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasive.
9. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL)  KU.
10.Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya)  KU.
11. Kebakaran, lidah api atau asap, uap panas atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.
12.Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan).
13.Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang
mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat  KU.
• Kejadian sentinel adalah suatu
kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada
pasien.
• sentinel.
• Tidak semua kesalahan
menyebabkan kejadian sentinel
dan tidak semua kejadian
sentinel akibat suatu kesalahan.
 TIPE INSIDEN
1. Administrasi.
2. Proses/Prosedur Pelayanan.
3. Dokumentasi.
4. Alat Medis/Alat Kesehatan/Equipment Property.
5. Perilaku Pasien.
6. Pasien Jatuh.
7. Pasien Kecelakaan.
8. Infrastruktur/Bangunan/Benda Lain Yang Terpasang Tetap.
9. Resource/Manajemen Organisasi.
10.Infeksi Nosokomial (HAIs).
11.Medikasi/Cairan Infus.
12. Nutrisi.
13. Oksigen/Gas.
14. Laboratorium/Patologi.
 Insiden tersebut kemudian

2 dilaporkan oleh tenaga teknis

kefarmasian kepada penanggung
jawab keselamatan pasien dan
selanjutnya dilakukan grading
risiko oleh penanggung jawab
keselamatan pasien Klinik
Cenderawasih. Dengan
memperhatikan variabel dampak
dan variabel probabilitas, hasil
grading risiko insiden tersebut
adalah:
 DAMPAK
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan, misalnya luka lecet

• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate • Cedera sedang, misalnya: luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversible/semipermanen), tidak berhubungan
dengan penyakit
• Setiap kasus yg memperpanjang perawatan
4 Major • Cedera luas/berat, misalnya: cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Catastrophic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

 PROBABILITAS

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 MATRIKS GRADING RISIKO
DAMPAK Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic
1 2 3 4 5

PROBABILITAS
Sangat sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5 Tinggi Tinggi

Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat

4 Tinggi Tinggi

Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat

3 Tinggi Tinggi

Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

2 Tinggi

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

1 Tinggi
 Semua kejadian
sentinel langsung
dilakukan RCA
 Pada saat melakukan monitoring

3
pelaporan IKP di Klinik melalui aplikasi
mutufasyankes.kemkes.go.id tahun
2023, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mendapati bahwa:
a) 5 dari 10 Klinik belum
melaporkan IKP Nihil pada
triwulan I tahun 2023,
b) Klinik Cenderawasih
melaporkan 1 kali KTD dan 1
kali Kejadian Sentinel pada
triwulan I tahun 2023.
Menurut Saudara, apa yang perlu
dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota?
PEMBINAAN & PENGAWASAN
 Dalam pasal 33 Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
dinyatakan bahwa:

Menteri, Pemerintah Daerah

Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota secara berjenjang
melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap kegiatan
Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai tugas
dan fungsi masing-masing

 Pembinaan terpadu terhadap

kegiatan keselamatan pasien di untuk peningkatan mutu
fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dan
oleh dinas kesehatan kab/kota
dilakukan oleh TPCB. Keselamatan Pasien
TUJUAN PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden
ditujukan untuk
menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem
dalam rangka
meningkatkan
keselamatan pasien dan
tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (3)
 BUDAYA ADIL & TERBUKA DALAM
PELAPORAN IKP

7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:

Bangun Budaya
Keselamatan
Ciptakan lingkungan yang
terbuka dan tidak
menyalahkan, sehingga aman
untuk melakukan pelaporan
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP

Harus dijamin Anonim

keamanannya (tanpa identitas)

Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang tidak
berhak

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
SILAKAN DIIKUTI PENJELASAN TERKAIT
APLIKASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS melalui KANAL YOUTUBE:
MUTU AKREDITASI FKTP
Latihan/demo aplikasi INM dan Laporan IKP di Klinik harap
dilakukan pada link
https://dev-mutufasyankes.kemkes.go.id/

username: kode registrasi klinik, password: 1234

 TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes