Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

RSCM-FKUI
UU no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit
Pasal 43:
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
Kejadian Tidak Diharapkan.
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh
menteri.
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) pada ayat 2
dibuat secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat
1 dan ayat 2 diatur dengan Peraturan Menteri.
 Apa itu insiden keselamatan pasien?

• Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll)
pada pasien yang seharusnya tidak terjadi.
 Jenis-jenis Insiden
KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)

• Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,

tetapi belum terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat
digunakan.

KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)

• Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.
KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

• Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak

menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak
timbul cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.

KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)

• Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi
hemolisis.
KEJADIAN SENTINEL

• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera serius, kehilangan fungsi secara
permanen yang tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
mendasari.
 KEJADIAN SENTINEL
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk:
a. Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi pos-
operatif atau hospital-acquired pulmonary embolism).
b. Kematian janin cukup bulan.
c. Bunuh diri.

2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh

penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya .

3. Salah prosedur, Salah sisi dan salah pasien operasi.

 KEJADIAN SENTINEL
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah
atau produk darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ
atau jaringan yang terkontaminasi.

5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.

6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang

mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan
pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung,
atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.
 MATRIKS GRADING
PENILAIAN DAMPAK/SEVERITY

Tingkat DESKRIPSI DAMPAK

Risiko
1 Insignifikan Tidak ada cedera

2 Minor - Cedera ringan misalnya: luka lecet

- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat - Cedera sedang, misalnya: luka robek

- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor - Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

 FREKUENSI

Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jaarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 Matriks Grading Insiden
Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

thn/x)
1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sanngat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Tinggi, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
 Pelaporan Insiden keselamatan Pasien
Definisi:
Pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.

Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah.
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan pelayanan
rumah sakit agar dapat mencegah kejadian yang sama
berulang lagi
Siapa yang membuat laporan insiden?
• Siapa saja atau semua staf RS yang pertama
yang menemukan kejadian
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam
kejadian
 Yang wajib dilaporkan :
1. Kejadian sentinel
2. Semua reaksi transfusi.
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan pada proses:
– Prescribing
– transcribing
– dispensing
– administration
5. Semua perbedaan besar antar diagnosis pra operasi dan diagnosa pasca
operasi.
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi.
7. Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular.
 Yang dapat dilaporkan:
1. Kejadian/kondisi terkait alat kesehatan baik elektromedis
maupun non elektromedis  disertakan dengan merk dan
no seri
2. Kejadian/kondisi terkait IPSG
3. Kejadian/kondisi terkait pemberian makanan pasien
4. Kejadian/kondisi terkait lingkungan pasien
5. Kejadian/kondisi terkait batal/delayed operasi/tindakan
karena alasan non medis
6. Kejadian/kondisi terkait keterlambatan hasil pemeriksaan
penunjang.
7. Kejadian/kondisi terkait keterlambatan rekam medis
8. Dll.
 Masalah yang sering dihadapi dalam
pelaporan insiden:
• Laporan sering disembunyikan / underreport,
karena takut disalahkan
• Laporan sering terlambat
• Bentuk laporan miskin data karena adanya
budaya blame culture
 TAHAP PELAPORAN INSIDEN e-report
1. Dapat dilakukan oleh siapa saja, semua staf
yang mempunyai akses EHR dapat melakukan
pelaporan e-report.
2. Mengisi dengan lengkap formulir insiden KPC
atau formulir insiden pasien (untuk insiden
KNC,KTC, KTD).
3. Jika sudah, laporan dapat dikirimkan ke PJ
mutu.
 Jika masih ada yang ingin
ditambahkan atau di perbaiki,
pelapor dapat mengedit laporan
dengan klik “edit”
Pilih Form laporan :
1. Form laporan insiden pasien untuk insiden KNC, KTC,KTD
2. Form Laporan KPC untuk insiden KPC
Laporan Insiden KPC
PJ Mutu sesuai
unit/departemen
masing2

Wajib diisi Ventilator rusak

Deskripsi singkat
Ventilator merk Cacaca dengan no seri 1234 tidak dapat
menyala saat uji coba.
Lokasi
 Disesuaikan dengan
kejadian

Alat tidak digunakan dan diberi label

rusak

Klik simpan jika

laporan ingin
dikirimkan
 Laporan Insiden Pasien
(KNC,KTC,KTD)

Wajib diisi: sistem

akan melengkapi,
lalu tekan enter

PJ Mutu sesuai
unit/departemen
masing2
Sesuaikan dengan
kejadian
Wajib diisi
Ventilator rusak saat akan digunakan

Ketika akan digunakan oleh pasien PICU ventilator merk Hahaha dengan
Deskripsi singkat
nomor 5678 tiba-tiba mati. Ventilator dapat digantikan dengan ventilator
lainnya sehingga pasien tidak cedera.
Disesuaikan dengan
kejadiannya
Disesuaikan dengan
kejadiannya

Klik simpan jika

laporan ingin
dikirimkan
 DO & DON’T
DO:
 Laporkan Insiden Kurang dari 2x24 jam.

DON’T:
 Jangan menunda laporan insiden dengan alasan di
follow up atau ditandatangani.
 Jangan menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam laporan insiden.
 Jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari
rekam medik pasien.
 Jangan membuat copi laporan insiden untuk alasan
apapun.
Quiz Insiden Keselamatan Pasien
 QUIZ
1. Ketika sedang jaga malam, perawat melihat
jika dosis obat yang dituliskan di instruksi
medis dan peresepan EHR berbeda. Perawat
langsung menghubungi dokter yang
bersangkutan untuk mengkonfirmasi dosis
obat tersebut. Kejadian ini sangat sering
terjadi.
a. Jenis insiden:
b. Grading:
 Jawaban:
1. a. Jenis Insiden: KNC
b. Grading: Hijau
 QUIZ
2. Saat jaga malam. Tiba-tiba keluarga pasien
datang memberitahu kepada dokter bahwa
pasien jatuh dari tempat tidur. Saat dokter
datang melihat pasien, pasien tampak tidak ada
luka atau memar, dan hasil observasi baik.
Kejadian ini jarang terjadi.
a. Jenis insiden:
b. Grading:
2. a. Jenis Insiden: KTD
b. Grading: Biru
 QUIZ
3. Pasien An. A usia 10 bulan diinstruksikan untuk
pemberian paracetamol 3x150mg per oral. Pada
saat perawatan hari ke-5 pasien mengalami muntah
dan semakin lama semakin sering sampai pasien
masuk ke ICU. Diketahui pasien mengalami
intoksikasi paracetamol, ternyata dosis yang
diberikan 3x150ml. Hari ke-7 pasien dinyatakan
meninggal
a. Jenis insiden:
b. Grading:
3. a. Jenis Insiden: sentinel
b. Grading: Merah
Mana yang bukan insiden keselamatan
pasien?
a. Salah peresepan dosis obat
b. Salah pemberian produk darah
c. Dokter tertusuk jarum
d. Pasien Jatuh
e. Ketidaksesuaian gelang identitas
f. Plafon bocor di ruang perawat
g. Keluarga pasien jatuh
h. Keterlambatan hasil penunjang
i. Ketidaklengkapan penulisan pada rekam medik