LATAR BELAKANG

Patient safety adalah hal yang krusial, mempengaruhi mutu rumah

sakit dan dinilai dalam akreditasi.

Berdasarkan KKP-RS, angka kematian pasien akibat insiden

keselamatan pasien pada tahun 2019 sebesar 171 kasus.

Di Indonesia, angka kepatuhan pelaporan insiden keselamatan pasien

setiap bulan hanya 15% dari seluruh RS.

Di Sulawesi Selatan, hanya 5 dari 120 Rumah sakit yang melaporkan

IKP setiap bulannya.
JUMLAH INSIDEN KTD DAN SENTINEL
DI INDONESIA TAHUN 2022
 ALASAN KURANGNYA
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN?

1. Kurangnya pengetahuan tentang IKP

dan alur pelaporannya
2. Takut disalahkan dan dipermalukan
 MENGAPA IKP HARUS DILAPORKAN ?

1. Mengidentifikasi risiko keselamatan pasien yang ada.

2. Menjadikan laporan insiden sebagai awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
3. Upaya perbaikan pelayanan dan peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS
 TUJUAN
PEMBELAJARAN

Mengetahui pengertian dan jenis insiden Memahami cara penentuan grading matrix
keselamatan pasien insiden

Mengetahui alur pelaporan insiden Mampu membuat investigasi

sederhana (tim investigator)
 DEFINISI
• Keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
• Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.

• IKP terdiri dari Kejadian Tidak diharapkan, Kejadian

Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian
Potensial Cedera.
JENIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /adverse event
merupakan insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Contoh : Insiden kain kasa tertinggal
saat operasi

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near miss

merupakan terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien. Contoh : Hampir melakukan
penyuntikan obat yang tidak sesuai pada pasien
JENIS INSIDEN KESELAMATAN
3. KejadianPASIEN
Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Contoh : Salah suntik obat kepada pasien,
namun tidak menimbulkan cedera

4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi

yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetap belum sampai terjadi insiden.
Contoh : Kerusakan alat ventilator

5. Kejadian Sentinel merupakan suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
 Jenis insi
d en a pa
harus dil yang
aporkan?

1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

2. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
4. Kejadian Potensi Cedera Signifikan (KPCS)
5. Kejadian Sentinel
 Jenis-jenis kejadian yang ditetapkan sebagai
kejadian sentinel
Setiap kematian yang tidak diduga dan
tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh : kematian atas bayi
cukup bulan
Setiap insiden salah lokasi, salah
prosedur, dan salah pasien dalam
pembedahan
Penularan penyakit yang kronik atau fatal
akibat infus darah atau produk darah
transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi
Setiap kehilangan fungsi tubuh yang luas
dan permanen yang tidak berkaitan
dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
Setiap kejadian bayi yang diculik atau
bayi yang diserahkan kepada orang
yang bukan orang tuanya (tanpa seizin
orang tua).
Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja
seperti penyerangan (menyebabkan kematian
atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen)
atau pembunuhan atas pasien, anggota, staf,
dokter, pengunjung ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
Siapa yang membuat
laporan insiden?

Semua staf RS yang pertama

menemukan kejadian atau yang
terlibat dalam insiden
ALUR PELAPORAN IKP
ALUR PELAPORAN IKP
 PENENTUAN GRADING
MATRIX
1. Tentukan dampak yang ditimbulkan oleh insiden
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor - Cedera ringan misalnya luka lecet

- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

- Cedera sedang misalnya luka robek

3 Moderate - Berkurangnya fungsi motoric/sensorik/psikologis
atau intelektual (ireversibel) tidak berhubungan
dengan penyakit

- Cedera luas misalnya cacat, lumpuh

4 Mayor - Kehilangan fungsi motoric/sensorik/psikologis
atau intelektual (ireversibel) tidak berhubungan
dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

 2. Tentukan probabilitas/frekuensi insiden

Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang (tiap >5tahun)

2 Jarang (tiap 2-3tahun)

3 Mungkin (tiap 1-2 tahun)

4 Sering (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering (setiap bulan)

 3. Tentukan grading risiko insiden
Setiap insiden yang dilaporkan wajib dilakukan grading oleh atasan.

Skor risiko = dampak (D) x probabilitas (P)

 TINDAK LANJUT
GRADING MATRIX
• Biru : Lakukan investigasi sederhana
• Hijau : Lakukan investigasi sederhana
• Kuning : Analisa detail dan mendesak (RCA)
• Merah : Analisa segera (RCA), laporkan kepada direktur
 GRADE BIRU
Atasan langsung melakukan investigasi
sederhana, waktu maksimal 1 minggu

GRADE HIJAU
Atasan langsung melakukan investigasi sederhana,
waktu maksimal 2 minggu

GRADE KUNING
Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP di RS,
waktu maksimal 45 hari

GRADE MERAH
Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP
di RS, waktu maksimal 45 hari
CONTOH PEMBUATAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INSIDEN : INFEKSI DAERAH POST SC
KRONOLOGI INSIDEN :
Terjadi infeksi luka operasi pada pasien post SC hari ke-7. Pasien mengeluh nyeri luka post op,
keluar darah bercampur nanah. Pasien datang ke bidan terdekat untuk membersihkan luka dan
mengganti verban. Saat membersihkan luka jahitan, bidan menemukan terdapat 2cm luka jahitan
terbuka dan keluar cairan 5cc. Bidan menyarankan untuk diperiksakan ke RS.
Pasien datang ke RS 2 hari lebih awal sebelum jadwal kontrol poli kandungan (20 Desember 2021).
Tiba di RS sore hari dan jadwal poli sudah selesai sehingga pasien diarahkan ke IGD untuk
dibersihkan dan diganti verban ulang. Kemudian pasien diberikan terapi obat oral dan kontrol
kembali sesuai jadwal.

JENIS INSIDEN :
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

DAMPAK INSIDEN :
Cedera Sedang

PROBABILITAS :
Beberapa Kali
CONTOH LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA
Insiden : Infeksi Daerah Post Operasi SC
Tipe Insiden : Hospital Associated Infection (HAIs)

Masalah
1. Masalah Asuhan Perawatan (CMP)
Petugas rawat inap belum sepenuhnya
patuh dalam melakukan hand hygiene
sebelum tindakan aseptic dikarenakan
merasa sudah sarung tangan dan fasilitas
hand hygiene belum 1 bed 1 handrub.
2. Masalah Pelayanan (SDP)
Alat pencukur belum tersedia sehingga
menggunakan alat yang tidak sesuai
standar.
Penyebab Langsung :
1. Perawat tidak melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
2. Perawat menggunakan alat pencukur yang tidak steril

Akar Masalah :
3. SPO persiapan pasien operasi belum dipahami oleh semua petugas
4. Pelaksanaan hand hygiene 5 moments belum optimal
5. Alat cukur yang steril tidak tersedia
6. Handrub kurang

Tipe root cause/akar masalah :

(Lihat di daftar root cause)
7. Faktor komunikasi
8. Faktor lingkungan
9. Faktor IT, dll
Rekomendasi :
1. Pengadaan Clipper
2. Pengadaan 1 bed 1 handrub
3. Revisi SPO
Tindak Lanjut :
4. Sosialisasi SPO
5. Mengingatkan petugas mengenai 5
momen cuci tangan
6. Untuk sementara sampai 1 bed 1
handrub di acc, petugas diimbau
untuk membawa handrub di trolley
tindakan
TERIMA
KASIH