PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS kALIJUDAN
Jl. Kalijudan No.123 Surabaya Telp. (031) 3824566

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN SEDERHANA

PUSKESMAS KALIJUDAN
BULAN MEI 2017

No. Tanggal dan Insiden dan Kronologi Tipe Insiden dan Penyebab Penyebab yang Rekomendasi Tindakan yang
Waktu Insiden Akibat Insiden Langsung Melatarbelakangi Akan dilakukan
terhadap Pasien Insiden Insiden

1. 12-5-2017 Tembok Apotik Retak Tipe Insiden : Retak karena Petugas kontraktor Ditambal dengan
Jam 08.00 Kejadian Potensi factor tanah seharusnya plamir / semen putih
Cidera (KPC) kurang stabil mengetahui bahwa
Akibat Insiden tanah kurang stabil
terhadap Pasien : agar saat
Tidak ada cedera membangun bisa
mengantisipasi hal
ini
15-5-2017 Pintu samping puskesmas Tipe Insiden : Pintu terlalu Pintu terlalu dipaksa Memberitahu Memanggil tukang
Jam 17.00 dekat Gudang Umum dan Kejadian Tidak dipaksa dikunci dikunci saat kunci pegawai penjaga kunci untuk
Apotik Rusak tidak bisa Cidera (KTC) saat kunci macet macet sore saat kunci pintu dibetulkan
dikunci Akibat Insiden harus hati-hati saat
terhadap Pasien : memutar kunci
Tidak ada cedera
 Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kalijudan Penanggung Jawab PMKP

drg. Toetik Winarjati dr. Rima D. Yanantika

NIP. 19620226 199303 2 002