PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

NOMOR : 440/C.VII.SP.0006.12/436.6.3.63/2016

TENTANG
PENOLAKAN/ TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
DI UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN,

Menimbang : a. bahwa untuk pasien atau mereka yang membuat

keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan
atau pengobatan stelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai ;
b. bahwa pemberi pelayanan wajib memberitahukan
passien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud poin a dan b perlu dibuat surat penetapan
Kepala Puskesmas Kalijudan tentang
penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
 Kesehatan Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2016, tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2016, tentang Manajemen
Puskesmas;
5. Permenkes Nomor 5 tahun 2013 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasyankes Primer.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

TENTANG PENOLAKAN/ TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN DI UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN.

KESATU : Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
KEDUA : Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi, tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut serta alternatif
pelayanan pengobatan;

KETIGA : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebgaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 23 Desember 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN,

Toetik Winarjati
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KALIJUDAN
NOMOR :
440/C.VII.SP.0006.12/436.6.3.63/2016
TENTANG : PENOLAKAN/ TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN/ TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

1. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat tentang :

1.1.1 Diagnosis dan tata cara pengobatan / tindakan
1.1.2 Tujuan pengobatan / tindakan yang akan dilakukan
1.1.3 Alternatif pengobatan / tindakan lain dan resikonya
1.1.4 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
1.1.5 Prognosis terhadap pengobatan / tindakan yang dilakukan
2. Dokter dan paramedis meyakinkan pasien dan keluarganya untuk
mempertimbangkan keputusannya dalam hak menolak tindakan medis yang akan
dilakukan
3. Jika pasien tetap menolak, perawat menyerahkan formulir penolakan kepada
pasien / keluarga
4. Paramedis mempersilahkan pasien/ keluarga untuk menandatangani dan
membubuhkan nama jelas juga sertakan tandatangan dan nama jelas saksi
dibawah tanda tangan pasien/ keluarga. Saksi terdiri atas 3 orang
1.4.1 orang perawat/ bidan
1.4.2 1 orang dari dokter
1.4.3 1 orang dari pihak pasien/ keluarga.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

Toetik Winarjati