IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM &

PROVINSI PAYUDARA
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
TANGGA KOTA/KAB. ASAL KURANG LEHER RAHIM SADANIS
ASAL PASIEN PASIEN (JIKA KONSU
L (JIKA TIDAK TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR JENIS NO.TELP STATUS PEKERJA STATUS GOLONG TINGGI BERAT MEROKO KURANG MAKAN MSI TINDAK
PEMERIK NIK NAMA PASIEN*
* KELAMIN *
DIISI AKAN
MENGIKUTI
ALAMAT*
/HP
PENDIDI
AN
PERKAWIN AN BADAN BADAN
K
AKTIFITA BUAH
ALKOHO HASIL LANJUT HASIL TINDAK
SAAN* MENGIKUTI KAN AN DARAH (CM) (KG) S FISIK DAN LANJUT
KAB.KOT L IVA IVA SADANIS SADANIS
PROVINSI PUSKESMAS) SAYUR POSITIF
PUSKESMAS)