Anda di halaman 1dari 1

FORM KUNJUNGAN POSBIDUAN LANGSINGKU KESOHOR

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS FAKTOR RISIKO IMT PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
TANGGAL PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
MAKAN KONSUM TENSI GULA COLEST RUJUK
NO PEMERIKSAAN LP DARAH DARAH EROL A.U RS
* TANGGAL LAHIR JENIS MEROKO AKTIFITA BUAH SI TINDAK TINDAK
NAMA PASIEN / SUAMI NIK * KELAMIN * ALAMAT* K S FISIK DAN ALKOHO TB BB HASIL
HASIL IVA LANJUT IVA LANJUT
SAYUR L POSITIF SADANIS SADANIS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Anda mungkin juga menyukai