LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATA REPRODUKSI TERPADU CALON PENGANTIN TERINTEGRASI

TAHUN 2021
PUSKESMAS : MUARA FAJAR
BULAN : JULI

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN
FISIK
UMUR STATUS GIZI JENIS PELAYANAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
TEKANAN DARAH PEMERIKSAAN LABORATORIUM CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CALON PENGANTIN DATA INTEGRASI PELAYANAN
˂ 19 Th ≤ 19 - 35 Th ˂ 35 Th LILA IMT SKRINING TT PUSKESMAS REPRODUKSI CALON PENGA
DIBERIKA
N KIE
NO PUSKESMAS NAMA CALON PENGANTIN ALAMAT
KESPRO
HB IMS HIV CATIN
NORM KURU NORM TEST KEHAMILAN
TIDAK SD/ SMP/ SMA/ KEK GEMU JUMLAH
AKADE LK PR LK PR LK PR RENDA NORMA AL S AL
SEKOL SEDER SEDER SEDER TINGGI (˂23,5 K T1 T2 T3 T4 T5 NORMAL(≥1 Anemia (˂12 (HANYA KURSUS
MI/ PT (TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH) H L (˃23,5 (˂18,5 (18,6 - DIPERIKSA HASIL TEST ( + ) DIPERIKSA HASIL TEST (+) JUMLAH JUMLAH PRANIKAH STATUS KEHAMIL
AH AJAT AJAT AJAT cm) (˃25 ) 2 gr/dl) gr/dl) LAKI-LAKI
cm) cm) 25) KUNJUNGA ( SEPASANG % %
ATAU
HASIL TEST N CATIN )
LK PR LK PR LK PR LK PR) DIPERIKSA PEREMPUA LK PR HAMIL
(+)
N)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 32 33 34

1 MUARA FAJAR JESIKA BR SILAEN JL. GURITA II RT003 RW 004 S1 27 110/70 23,5 21,6 √ 11,5 √ Neg √ NR √ Negatif √ 1 1 Pr √
NIK. 1471067101940001 KEL. MUARA FAJAR TIMUR
HP. 082391542963 KEC.RUMBAI BARAT

JUFRIADI SIMANUNGKALIT JL.SIMPANG PERAWANG SMA 29

NIK. 1408030608920001 RT003 RW007 KEL.MINAS JAYA
KEC.MINAS

sisa kartu catin: 744

Mengetahui Pekanbaru, 2 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Muara Fajar Pengelola Program

dr. Afrilis Rahmi Isrohati, A,Md.Keb

Nip 197304142003121005 Nip 198903112019032001
I PELAYANAN KESEHATAN
CALON PENGANTIN KUA

TUS KEHAMILAN TOTAL

PERNIKA
HAN
TIDAK HAMIL

35 36

√ 1
CATATAN :
Laporan pemeriksaan HB, LILA, IMT, Test kehamilan khusus perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu :
1. Kolom 2 baris 1 : Desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
2. Kolom 2 baris 2 : Desa wilayah tempat tinggal calon pengantin laki-laki
3. Kolom 3 baris 1 : Nama calon pengantin perempuan
4. Kolom 3 baris 2 : Nama calon pengantin laki-laki
5. Kolom 4 baris 1 : Diisi alamat calon pengantin perempuan
6. Kolom 4 baris 2 : Diisi alamat calon pengantin laki-laki
7. Kolom 5-9 : Diisi ceklis dirumput (√)
8. Kolom 10-15 : Diisi usia calon pengantin
9. Kolom 16-18 : Diisi tekanan darah
10. Kolom 19-20 : Calon pengantin wanita yang diperiksa LILA nya (23,5 cm)
11. Kolom 21 : Calon pengantin wanita yang diperiksa LILA nya (<23,5 cm = kekurangan energi kronik)
12. Kolom 22 : Calon pengantin wanita yang diperiksa indeks masa tubuh (IMT)
Rumus IMT = BB (kg)/TB (cm)
13. Kolom 19-23 : Diisi nilai IMT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
14. Kolom 24-28 : Di ceklis hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
15. Kolom 29-30 : Diisi nilai hasil pemeriksaan hemoglobin calon pengantin wanita
16. Kolom 31-32 : Di ceklis jika calon pengantin di periksa IMS
17. Kolom 33-34 : Diisi ( (+) / (-) ) hasil dari pemeriksaan
18. Kolom 35-36 : Diceklis jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV
19. Kolom 37-38 : Diisi ( (+) / (-) ) hasil dari pemeriksaan
20. Kolom 39-40 : Diisi pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT test ( (+) / (-) )
21. Kolom 41 : Di ceklis yang diberikan KIE
22. Kolom 42 : Jumlah kunjungan calon pengatin ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
23. Kolom 43 : Diisi berapa calon pengantin yang datang sepasang dari kolom 42
24. Kolom 44 : Kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
25. Kolom 45 : Diisi berapa calon pengantin yang datang sendirian (laki-laki / perempuan) dari kolom 42
26. Kolom 46 : Kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja puskesmas tinggal
27. Kolom 47-48 : Di ceklis jika mengikuti kursus pra-nikah di KUA
28. Kolom 49-50 : Diisi ( (+) / (-) ) calon pengantin wanita
29. Kolom 51 : Diisi jumlah pernikahan di KUA