1 2 3 4 5 6 20 .....

7 8 9 10 11 12

PESERTA KB

ISTRI
NO. TANGGAL

NAMA SUAMI
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA LAHIR

1 2 3 4 5 6

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 JENIS KASUS PENGGUNAAN SUMBER
TINDAKAN (Kode) ASURANSI ALOKON
(Kode)

STATUS PESERTA KB (Kode)

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/
ALAMAT NO. HANDPHONE

BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
TANGGAL

LAINNYA
LAHIR

TIDAK
APBN
APBD
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

: Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi

: Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
 SUMBER
ALOKON
PELAYANAN BERGERAK
MANDIRI

23 24

Tubektomi
 1. Petugas Entri data LAMPIRAN R/I/KB/
2. Arsip

kode provinsi Kode Kabupaten /

Kota
Nama faskes /
: Puseksemas Utan
Jaringan / Jejaring

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB)

PEMBERIAN
No. METODE INFORMED
KONTRASEPSI CONSENT PB DAN KESERTAAN JKN
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH
AMPIRAN R/I/KB/2022

1 2 3 4 5 6
No. Register Faskes No. Jaringan /
BULAN
7 8 9 10 11 12
2022
Jejaring

PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
INFORMED CONSENT
(Untuk Peserta
PB PASCA KB Ulangan) PELAYANAN PELAYANAN
KEGUGURAN GANTI CARA ULANG ULANG KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN

8 9 10 11 12 12