1

REGISTER PELAY
NAMA FASKES/ Pustu Hapalam 6 2
JARINGAN/
JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten

PESERTA KB

NO. TANGGAL ISTRI

NAMA SUAMI

NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NO

NAMA
KK

1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB
1 Peserta KB Baru 3. Peserta KB Ulangan 1. Suntikan 1 Bulanan

2 Peserta KB Ganti Cara 4. Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2. Suntikan 3 Bulanan Kombinasi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1

ISTER PELAYANAN KB
0 6 R/I/KB/20 Lembar .......
Kode Kabupaten No. Register Faskes
No. Jaringan/ Bulan : 11 Oktober 2023
Jejaring

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNAA

(Kode) (Kode) N
ASURANSI

STATUS PESERTA KB (Kode)

OPERATIF/PEMBERIAN/
INFORMED CONSENT
ALAMAT NO. HANDPHONE

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
PENCABUTAN

KEGAGALAN

LAINNYA
TANGGAL LAHIR

TIDAK
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3 v 3 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 3 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

2 v 8 v

1 v v 8 v

1 v v 8 v

1 v v 8 v

3 v 8 v

1 v v 8 v

1 v v 8 v

2 v 8 v
 2 v 8 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

3 v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

1 v v 3 v

KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

3. Suntikan 3 Bulanan Progestin 5. Pil Progestin 7. Implan 1 Batang 9. IUD 11. Tubektomi

4. Pil Kombinasi 6. Kondom 8. Implan 2 Batang 10. Vasektomi

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
APBN
APBD

ALOKON
SUMBER
MANDIRI

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
21 22 23 24
PELAYANAN BERGERAK

Lama

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Ganti cara

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PB JKN

1
1
PB NON JKN

1
1
1
1
1
Baru

1
1
1
1
1
PB JKN
Implant

PB NON JKN

1
1
1
1
1
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN

1
Cabut

1
Lama

1
Ganti cara

1
1
PB JKN
PB NON JKN
Baru
suntik

PB JKN
PB NON JKN
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
Lama
Ganti cara
PB JKN
PB NON JKN
pil

Baru
PB JKN
PB NON JKN
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
 v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

11. Tubektomi
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

0
Lama
1

Ganti cara
1

PB JKN

16 14 2
PB NON JKN

5
Baru

5
PB JKN

0
PB NON JKN

6
1

PASCA PERSALINAN

0
PB PASCA KEGUGURAN

1
Cabut

1
Lama

2
1

Ganti cara

3
1

PB JKN

0
PB NON JKN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Baru
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PB JKN
10 10 0

PB NON JKN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PASCA PERSALINAN
10 0

PB PASCA KEGUGURAN
0

Lama
0

Ganti cara
0

PB JKN
0

PB NON JKN
0

Baru
0

PB JKN
0

PB NON JKN
0

PASCA PERSALINAN
0

PB PASCA KEGUGURAN
Lama
Ganti cara
PB JKN
PB NON JKN
Baru

kondom
PB JKN
PB NON JKN
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
Lama
Ganti cara
PB JKN
PB NON JKN
Baru
iud

PB JKN
PB NON JKN
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
Cabut
Lama
Ganti cara
PB JKN
PB NON JKN
Baru
MOW

PB JKN
PB NON JKN
PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
 0
Lama

0
Ganti cara

0
PB JKN

0
PB NON JKN

0
Baru

0
PB JKN

0
PB NON JKN

0
PASCA PERSALINAN

0
PB PASCA KEGUGURAN

0
Lama

0
Ganti cara

0
PB JKN

0
PB NON JKN

0
Baru

0
PB JKN

0
PB NON JKN

0
PASCA PERSALINAN

0
PB PASCA KEGUGURAN

0
Cabut

0
Lama
Ganti cara 0
0
PB JKN
0

PB NON JKN
0

Baru
0

PB JKN
0

PB NON JKN
0

PASCA PERSALINAN
0

PB PASCA KEGUGURAN
 LAMPIRAN R/I/KB/20
NAMA FASKES/ Pustu Hapalam
JARINGAN/ JEJARING

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) N
INFORMED
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN
No.
METODE
CONSENT PB PASCA PB PASCA CONSENT
KONTRASEPSI
(Untuk Peserta KB Baru) PB NON PERSALINA KEGUGURA (Untuk
PB JKN TOTAL PB N N Peserta
JKN KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 5 5 0 5 6 0 16
6 SUNTIKAN 10 10 0 10 10 0 3
7 PIL 0 0 0 0 0
JUMLAH 15 15 0 15 16 0 19
20
Lamp.R/I/KB/20
BULAN : 11 Oktober 2023

PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

GANTI PELAYANA PENCABUT KOMPLIKA KEGAGALA TOTAL

CARA N ULANG AN SI BERAT N
10 11 12 13 14

0 0 0 0 Kontrasepsi Lama Baru Total

0 0 MOW 0 0 0
0 IUD 0 0 0
0 0 0 KONDOM 0 0 0
16 0 1 16 IMPLAN 16 5 21
2 1 3 SUNTIKAN 3 10 13
0 0 0 PIL 0 0 0
18 1 1 19 34 Jlh 19 15 34

(……………………………..)
NIP…………………………
R/I/KB/20 Lembar .......
Bulan :
 REKAPITULASI DATA PELAYANAN KB GRATIS TAHUN 2020

TANGGAL JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

NO KECAMATAN NAMA DESA LAMA BARU JKN KET
PELAKSANAAN IUD MOW MOP KOND IMP STK PIL
1 Katingan Kuala
2 Mendawai
3 Kamipang Keruing 2/20/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ###
4 Tasik Payawan
5 Katingan Hilir Bukit Batu 4/22/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ### Pelayanan terpadu
dengan TNI Polri
6 Tewang Sanggalang Garing

7 Pulau Malan Geragu 2/28/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ### Pelayanan terpadu
dengan Bayangkari
Tbg. Lawang 3/18/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ###
Buntut Bali 5/5/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ### Pelayanan terpadu
dengan TNI Polri
8 Katingan Tengah
9 Sanaman Mantikei Tumbang Kanei 2/24/2020 ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ### Pelayanan terpadu
dengan Bayangkari
10 Marikit
11 Katingan Hulu
12 Bukit Raya
13 Petak Malai
JUMLAH ### #REF! #REF! #REF! ### ### ### #REF! #REF! ###

Kepala Bidang Pengendalian Penduduk dan KB

Drs. SURI
NIP. 19670815 199303 1 014