LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

TAHUN : 2022
NAMA : UNIT KERJA / INSTANS : PUSKESMAS BALOI PERMAI
NIP : KAB / KOTA : BATAM
JABATAN : PERAWAT MAHIR PROVINSI : KEPRI
GOLONGAN : III-B

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER )

NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JAN FEB MRT APR MEI JUNI JUMLAH AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIDKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah / gelar
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan ( STTPP )
dan atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada :
a .Keluarga 0,002
b. Kelompok
2.Tindakan keperawatan yg berkaitan dengan komunikasi:
a .Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0,0021
Asuhan Keperawatan
3. Melakukan upaya preventif,pada:
1.Induvidu
a.Melaksanakan Imunisasi pada Individu 0,002
b. Melakukan Restrain/Fiksasi pada Pasien
2. Kelompok
a. Memfasilitasi Penggunaan Pelindung Diri dari Stressor 0.002
pada Kelompok
4. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1.Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a.Oksigenasi kompleks 0.019
b.Manajemen mual muntah
5. Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat
Darurat/Bencana/Kritikal
a.Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,016
b.Melakukan Tugas di Daerah Resiko Penularan Infeksi
6. Melakukan Implementasi Keperawatan yang Khusus
1.Melakukan Tindakan Keperawatan Spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
a.Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan 0.0031
Kebutuhan Nutrisi
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER )
NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JAN FEB MRT APR MEI JUNI JUMLAH AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b.Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan rasa 0.001
Nyaman dan Pengaturan Suhu Tubuh
c. Melakukan Perawatan Luka 0,0063
7.Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap:
1.Pengkajian keperawatan
2.Tindakan Keperawatan 0,002
8.Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
1.Menyusun rencana kegiatan induvidu perawat
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1.Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai:
a.anggota aktif
JUMLAH

MENGETAHUI BATAM,
KEPALA PUSKESMAS BALOI PERMAI YANG MEMBUAT LAPORAN
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
TAHUN : 2022
NAMA : UNIT KERJA / INSTANS : PUSKESMAS BALOI PERMAI
NIP : KAB / KOTA : BATAM
JABATAN : PERAWAT MAHIR PROVINSI : KEPRI
GOLONGAN : III-B

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER )

NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI AGST SEPT OKT NOV DES JUMLAH AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIDKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah / gelar
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan ( STTPP )
dan atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada :
a .Keluarga 0,002
b. Kelompok
2.Tindakan keperawatan yg berkaitan dengan komunikasi:
a .Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0,0021
Asuhan Keperawatan
3. Melakukan upaya preventif,pada:
1.Induvidu
a.Melaksanakan Imunisasi pada Individu 0,002
b. Melakukan Restrain/Fiksasi pada Pasien
2. Kelompok
a. Memfasilitasi Penggunaan Pelindung Diri dari Stressor 0.002
pada Kelompok
4. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1.Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a.Oksigenasi kompleks 0.019
b.Manajemen mual muntah
5. Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat
Darurat/Bencana/Kritikal
a.Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,016
b.Melakukan Tugas di Daerah Resiko Penularan Infeksi
6. Melakukan Implementasi Keperawatan yang Khusus
1.Melakukan Tindakan Keperawatan Spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
a.Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan 0.0031
Kebutuhan Nutrisi
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER )
NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI AGST SEPT OKT NOV DES JUMLAH AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b.Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan rasa 0.001
Nyaman dan Pengaturan Suhu Tubuh
c. Melakukan Perawatan Luka 0,0063
7.Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap:
1.Pengkajian keperawatan
2.Tindakan Keperawatan 0,002
8.Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
1.Menyusun rencana kegiatan induvidu perawat
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1.Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai:
a.anggota aktif
JUMLAH

MENGETAHUI BATAM,
KEPALA PUSKESMAS BALOI PERMAI YANG MEMBUAT LAPORAN
 ANAK LAMPIRAN 1-h
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

CONTOH
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
Nomor :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN :

Bulan :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya D-III Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Mahir
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Baloi Permai
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah / gelar
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan ( STTPP )
dan atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada :
a.Keluarga
b.Kelompok
2.Implementasi keperawatan
3.Melakukan upaya preventif,pada:
1.Induvidu
a.Melaksanakan imunisasi pada individu
b.Melakukan restrain / fiksasi pada pasien
4.Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1.Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a.Oksigenasi kompleks
b.Manajemen mual muntah
c.Melakukan massage pada kulit tertekan
2.Tindakan keperrawatan yg berkaitan dengan komunikasi:
a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b.Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
3.Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a.Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
 (dying care )
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b.Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
4.Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a.Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
5.Melakukan Implementasi Keperawatan yang Khusus
1.Melakukan Tindakan Keperawatan Spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
a.perawatan luka
6.Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat
Darurat/Bencana/Kritikal
a.Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagi kondisi
b.Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
7.Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap:
1.Pengkajian keperawatan
2.Terampilan tindakan keperawatn
8.Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
1.Menyusun rencana kegiatan induvidu perawat
2.Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kegiatan
3.Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a.melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b.melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
tertentu
c.melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Membuat karya Ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey
& evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk majalah
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan :
a.dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4.Membuat karya tulis/karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di
publikasikan
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk makalah
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan di media massa
6.Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulusan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian dibidng Pelayanan keperawatan
1.Sebagai Ketua peneliti
2.Sebagai Anggota peneliti
C. Penerjemahan / Penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
Pelayanan keperawatan
1.Menerjemahkan/Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a.Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara Nasional
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2.Menerjemahkan/Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
a.Buku
b.Makalah
3.membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan Buku Pedoman/Ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1.Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2.Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang keperawatan
3.Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1.Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai:
a.anggota aktif
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
Fungsional/Teknis jabatan Fungsional Perawat BATAM,
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan
3. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan Pengembangan profesi
4. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang

ULYATUL ANISSAH
NIP. 19811117 201101 2 005

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ................
2. ................ (Jabatan)
3. ................
4. dan seterusnya

(Nama Pejabat Pengusul)

NIP :

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ...............
2. ...............
3. ...............
4. dan seterusnya
(Nama Tim Penilai I)
NIP :

(Nama Tim Penilai II)

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ...............
2. ............... ............., ...........................
3. ............... KETUA TIM PENILAI
4. dan seterusnya

NAMA
NIP :
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA / INSTANSI :

NIP : KAB / KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah / gelar
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan pelatihan ( STTPP )
dan atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada :
a .Kelompok 0.004
b. Masyarakat 0.006
2.Tindakan keperawatan yg berkaitan dengan komunikasi:
a .Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.0042
Asuhan Keperawatan
3. Melakukan upaya Promotif,pada:
1.Induvidu dalam Pelayanan Keperawatan 0.004
2. Kelompok dalam Pelayanan Keperawatan 0.006
4. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1.Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a.Oksigenasi kompleks
b.Manajemen mual muntah
5. Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat 0.0213
Darurat/Bencana/Kritikal
a.Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b.Melakukan Tugas di Daerah Resiko Penularan Infeksi
6. Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang sederhana di
Area Komunitas 0.0131
1.Melakukan Tindakan Keperawatan Spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
a.Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b.Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan rasa 0.002
Nyaman dan Pengaturan Suhu Tubuh
c.Melakukan Perawatan Luka 0.0126
7. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap:
1. Pengkajian keperawatan
2.Tindakan Keperawatan 0.004
8. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
1.Menyusun rencana kegiatan induvidu perawat
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1.Menjadi anggota organisasi profesi,sebagai:
a.anggota aktif
JUMLAH

MENGETAHUI BATAM,
KEPALA UPT. PUSKESMAS BALOI PERMAI YANG MEMBUAT LAPORAN