FORMAT PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS

TAHUN 2021
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMAN PUSKESMAS
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN
Upaya Target Cakupan ( % )
No Kesehatan Kegiatan Satuan Sasaran Pencapaian
Variabel ( % ) Sub Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UKM ESENSIAL
Cakupan Desa /Kelurahan Siaga Aktif Kel/Desa 3 3 100
Pembinaan PHBS di Rumah Tangga rumah 10,500 1,350 13
Pembinaan PHBS di Rumah Sekolah Sekolah 82 53 65
1 Promkes Pembinaan PHBS di Rumah Kesehatan Sarana 15 15 100
Jlh Sekolah Yang mempromosikan Kesehatan Sarana 82 53 65
Pembinaan PHBS di Institusi Kerja Sarana 25 25 100
Cakupan Penyuluhan di Luar Gedung Sarana 1,350 780 58
Pembinaan STBM Kel/Desa 2 0 0
Inspeksi Sanitasi sarana air minum Sarana 24 15 63
Inspeksi Sanitasi Makanan dan minuman di Kantin Sekolah 55 0 0
2 Kesling sekolah
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah Sekolah 24 0 0
Inspeksi Sanitasi Tempat-tempat Umum Sarana 24 17 71
Pembinaan Depot air Minum Sarana
Cakupan ANC K1 Bumil 2,733 2,172 79
Cakupan Pelayanan ANC K 4 Sesuai Standart Bumil 2,733 2,055 75
Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Bumil 2,609 2,340 90
Cakupan Pelayanan Nifas Bumil 2,440 2,340 96
3 KIA/KB Cakupan bayi baru lahir mendapat pelayanan Neonatus 2,462 2,340
sesuai standar 95
Cakupan Pelayanan anak Balita sesuai Standar Balita 17,391 15,586 90
Cakupan anak Pra sekolah dilayani SDIDTK Apras 19,540 601 3
Cakupan peserta KB Aktif PUS 15,379 11,024 72
Cakupan balita Gizi buruk mendapat perawatan Balita 2 2 100
Cakupan bayi 6 -12 bln mendapat Vit A Bayi 1,205 1,158 96
Cakupan Balita 12-59 bln mendapat Vit A Balita 10,716 8,780 82
Cakupan Ibu Hamil mendapat 90 tablet Fe Bumil 2,733 2,055 75
4 Gizi
Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Fe Orang 5,615 2,390 43
Cakupan Bumil KEK yang mendapat makanan Bumil 53 53 100
tambahan
Cakupan bayi mendapat ASI Eksklusif bayi 1,258 340 27
P2P
Cakupan Desa/Kelurahan UCI Kel/Desa 8 0 0
Cakupan Imunisasi HB 0 Bayi 2,380 2,209 93
Cakupan Imunisasi BCG Bayi 2,380 1,659 70
Cakupan Imunisasi Phentabio 3 Bayi 2,380 1,218 51
Imunisasi
Cakupan Imunisasi Polio 4 Bayi 2,380 1,218 51
Cakupan Imunisasi MR Bayi 2,380 890 37
Cakupan Imunisasi IVP Bayi 2,380 499 21
Cakupan BIAS Anak 7,377 1,860 25
Cakupan Penemuan Suspek TB Orang 1,940 103 5
Cakupan Pengobatan TB Orang 27 27 100
P2 TB
Angka Keberhasilan Pengobatan TB Orang 103 27 26
Penderita TB yang diperiksa HIV Orang 103 103 100
Cakupan Kasus DBD yang ditangani Orang 104 104 100
P2 DBD Cakupan Kasus DBD yang di PE Orang 104 104 100
Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah 850 85% 85
5 Surveilens Cakupan Kasus KLB yang ditangani <24 Jam Kasus 576 576 100
P2 ISPA Cakupan Penemuan Pneumonia pada Balita Balita 875 291 33
Kasus Diare ditangani di Puskesmas dengan Oral
P2 Diare rehidrasi Orang 985 687 70
Tes HIV pada Orang resiko terinfeksi HIV Orang 853 723 85
P2 HIV
Cakupan Kasus HIV diobati Orang 1 1 100
Cakupan Kasus Kusta yang diobati Orang
P2 Kusta NIHIL
Skrening Kusta pada Kontak serumah Orang
Kasus Malaria yang dilakukan PE Kasus 6 6 100
P2 Malaria
Cakupan penderita Malaria yang diobati Orang 6 6 100
P2 Rabies Kasus Gigigtan HPR ditangani Orang 150 150 100
P2 Campak Kasus Campak yang dilakukan PE Kasus NIHIL
Kecacingan Cakupan Pemberian Obat Cacing Usia 1-12 Tahun Orang 21,054 23,678 112
Cakupan Skrining Kesehatan usia 15-59 Tahun Orang 13,435 2,000 15
Cakupan Penderita Hypertensi Orang 1,345 220 16
PTM
Cakupan Penderita DM Orang 1,225 200 16
Cakupan Pelayanan IVA dan Sadanis Orang 1,134 385 34
B. UKM PENGEMBANGAN
Cakupan Penjaringan Siswa Kelas I, VII, IX Siswa 3,417 2,581 76
1 UKS/UKGS Cakupan Pemeriksaan Berkala siswa SD Siswa 1,232 1,185 96
Cakupan pendidikan Kesgimul siswa kelas I SD Siswa 2,463 847 34
2 UKK Pembinaan Pos Ukk Pos 2 2 100
3 Keswa Cakupan ODGJ mendapat Pengobatan Orang 123 105 85
4 Lansia Skrining Kesehatan pada Lansia > 60 Tahun Orang 4,513 3,989 88
 Pembinaan Kelompok Kesehatan Olah Raga Kelompok 11 11 100
5 Kes OR
Pemeriksaan Kebugaran Jemaah Haji Orang 62 62 100
6 PKPR Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Orang 3,325 3,310 100
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
1. Rawat jalan umum Orang 24,234 38,625 159
2. Rujukan Pasien Orang 24,234 3,480 14
3. Rasio Peserta Prolanis Orang 88 88 100
4. Penyediaan RM < 10 Menit RM 32,532 32,532 100
5. Kelengkapan RM RM 32,532 30,906 95
6. Rasio Gigi tetap di Tambal Orang 635 0 0
7. Bumil Mendapat Perawatan Gigi Orang 2,857 540 19
2 Gawat Darurat
1. Kompetensi SDM memenuhi Standar Orang 2 1 50
2. Ketersediaan Sarpras Unit 100 75 75
3. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Form 72 72 100
3 Farmasi 1. Kesesuaian Item Obat dengan Fornas 96,483 96,483 100
2. KesesuaiannObat dengan Pola Penyakit 11,813 11,813 100
4 Laboratorium
1. Kesesuaian Jenis Pelayanan dengan standar 6,175 6,175 100
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil Lab 6,175 6,175 100
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 6,175 6,175 100
TOTAL NILAI

Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

2. Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi Variabel kolom yang ada

3 Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan pelayanan

Laboratorium yang dilaksanakan diPuskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas.

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penajbaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target

yang telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing

program.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan

faktor kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
8. Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)

Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan
kemlompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskemsas bersama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, dengan
mengacu pada NSPK progam.
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2021
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMAN PUSKESMAS
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI HASIL

No Jenis Variabel

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Tidak Menyusun Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, terinci
Lima Tahunan, dan melalui analisis ada analisa dan ada analisa semuanya.
situasi dan perumusan masalah. perumusan dan 7
perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan Tidak menyusun Ya, terinci

lengkap Ya, terinci semuanya.
Ya, terinci sebagian 7
sebagian kecil besar
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak <5 kali / tahun 5-8 kali / 9-12 kali /
Melaksanakan tahun tahun 10
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak <2 kali / tahun 2-3 kali / 4 kali / tahun
Melaksanakan tahun 10
6 Membuat Penilaian Kinerja ditahun Tidak membuat Membuat tetapi Membuat dan
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas tidak mengirimkan
Kesehatan Kab/Kota, dan mendapat mengirimkan tetapi tidak Membuat,
Feedback dari Dinas Kesehatan mendapat mengirimkan,
Kab/Kota. feedback dan mendapat 10
feedback dari
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota.
B. Manajemen Sumber Daya

7 Dilakukan Inventarisasi peralatan di Tidak dilakukan Dilakukan 10

Puskesmas.

Ada daftar inventaris sarana di

8 Tidak ada Ada 10
Puskesmas

9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran Tidak dilakukan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, diseluruh 10
obat disetiap unit pelayanan unit besar unit unit

10 Ada Struktur Organisasi Tidak ada Ada 10

11 Ada pembagian tugas dan tanggung Tidak ada Ada 10
jawab tenaga Puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak
12 Dilaksanakan 10
Puskesmas dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
13 Membuat catatan bulanan uang masuk- Tidak Dilaksanakan 10
keluar dalam buku kas dilaksanakan
Kepala Puskesmas melakukan Tidak
14 Dilaksanakan 10
pemeriksaan keuangan secara berkala dilaksanakan
D. Manajemen Data dan Informasi
Ditetapkan tim sistem Informasi
15 Tidak ditetapkan ditetapkan 10
Puskesmas
E. Manajemen Program
Perencanaan Program disusun Ya, ada
Ya, beberapa Ya, seluruhnya
16 berdasarkan Rencana Lima Tahunan, ada analisa dan sebagian ada ada analisa dan 7
RUK, RPK, dan melalui analisis situasi analisa dan
perumusan perumusan
dan perumusan masalah perumusan
F. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20% 11-20% <10% 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan <70% 70-79% >80% 10
3 Kepatuhan terhadap Standar Anc < 50% 51-80% 81-100% 10
4 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
5 Error rate pemeriksaan Malaria <4% 1-1,9% >5% 10
6 Tingkat Kepuasan Pasien < 50% 51-80 % 81-100 % 10
TOTAL NILAI 211

Nilai : 211/22 9,6 (Baik)

Keterangan :
1. Matriks tersbeut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap
skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
4. Point (G) Manajemen mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara Perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) dengan hasil penilaian diPuskesmas. Hasil akhir adalah arta-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir

dikelompokkan menajdi : (1) Baik, dengan nilai rata-rata >_ 8,5 ; (2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4 ; dan (3), Kurang dengan nilai rata-rata <5,5.