HASIL PELAYANAN

STIMULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK)

Hari/tanggal : .............................................................
Tempat : ..........................................................

Jenis Skrining/Deteksi Dini Penyimpangan Tumbuh Kembang

Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
No Nama Umur Anak Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan
Pertumbuhan Perkembangan Mental Emasional
BB TB LK KPSP TDD TDL KMME CHAT GPPH*

Ket : TDL : Tes Daya Lihat KMME : Kuesioner Masalah Mental Emosional
TDD : Tes Daya Dengar CHAT : Checlist fot Autism in Toddler
KPSP : Kuesioner Pra Skrining Perkembangan GPPH : Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas
Sungai Buluh, 2021
Petugas

Iin Pebriyansuri, Am.Keb

NIP. 198702062009042001
 HASIL PELAYANAN
STIMULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK)

Nama Posyandu : Hari/Tanggal :

Pustu :

Umur Anak
No. NAMA 3 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 15 Bulan 18 Bulan 21 Bulan 24 Bulan 30 Bulan 36 Bulan 42 Bulan 48 Bulan 54 Bulan 60 Tahun BB TB LK
Ya Tdk YA Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.