INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN

SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan,
misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan
1 Geografis 1 bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses

keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau kendaraan
3 Fasilitas parkir 1 Pusling

Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)

4 Fasilitas keamanan 1

Cukup jelas
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 0

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap

6 Bangunan permanen 1 dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri

dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga
8 Rumah dinas nakes 0 kesehatan lain

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan

9 Lambang Puskesmas 1 di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding

10 Ketersediaan papan nama 1 atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi

11 Ruangan administrasi/kantor 1 kantor

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam
13 Ruangan rapat 1 mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu 1 pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

menangani pasien yang memerlukan tindakan medis. Dapat
17 Ruangan tindakan 1 difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

20 Terdapat ruangan ASI 1 pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan
konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 pelayanan kefarmasian
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
23 Ruangan persalinan 1 pelayanan persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 penyajian makanan

28 Kamar mandi 1 Cukup jelas

29 Gudang umum 1 Cukup jelas

III. PRASARANA
Cukup jelas
30 Ventilasi ruangan 1
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
31 Sumber air bersih 1
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair
(dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang
32 Sistem pembuangan limbah 0 berijin dari KLH)

Cukup jelas
33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi

di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat
34 Sistem komunikasi 1 berupa telepon, seluler, radio komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap

35 Sistem proteksi petir 1 sambaran petir

Cukup jelas
36 Alat pemadam kebakaran 1
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun

38 Kendaraan Ambulans 1 ambulans air

IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
umum sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
39 Set pemeriksaan umum 1 sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan
dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (85%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan
medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu set
alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (82%)
tersedia
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin, stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter,
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 palu reflex, dan timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu tersedia Ya/tidak (85%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (100%)

kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap
43 Set pelayanan KB 1 pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

Ya/tidak (100%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
44 Set imunisasi 1 didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
45 Set obstetri dan ginekologi 0 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi

47 Set resusitasi bayi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
48 Set perawatan pasca persalinan 0 dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (45%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi
dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung,
kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak,
bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (60%)
mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa 1

- set pencabutan gigi anak 1

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
50 Set promosi kesehatan 0 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
52 Set laboratorium 1 didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler,
sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

Ya/tidak (90%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai
53 Set farmasi 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi 1 didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (100%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
55 Set Puskesmas Keliling 0 keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal
58 Kit UKS 1 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal
59 Kit UKGS 1 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
60 Kit bidan 1 dewasa, sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (80%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan timbangan
61 Kit Posyandu 1 dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (35%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
62 Kit kesehatan lingkungan 0

V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1
63 Dokter atau DLP 1 orang

Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

64 Dokter gigi 1

Tersedianya perawat minimal 5 orang

65 Perawat 1

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga

promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga
biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas
67 Tenaga Kesmas 1 kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
68 Tenaga kesling 1 kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1 minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
72 Tenaga administrasi 0 minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan

Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2
73 Pekarya 1 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat
Terpencil minimal diploma tiga), memiliki kompetensi
manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
76 Kepala Puskesmas 1 tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu

77 Memiliki struktur organisasi 1 pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1408010201

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Duri Kota
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974
LOKASI PUSKESMAS : Jl. Jend. Sudirman RT 2 RW 2 Kelurahan Babussalam Kec. Mandau

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
82 1
pengendalian penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan UKP 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan

lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
87 masyarakat 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 81.81818182

Duri, 20 Januari 2021
Kepala UPT Puskesmas Duri Kota
Kecamatan Mandau

dr. SYAFRIDA ANGGIE SISWELLY

NIP. 19870721 201504 2 003
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi
1 Geografis tebing dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat

diakses dengan mudah menggunakan transportasi
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak

menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans
3 Fasilitas parkir dan atau kendaraan Pusling

Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan

4 Fasilitas keamanan (minimal Pagar)

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Cukup jelas

5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi

II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga
8 Rumah dinas tenaga kesehatan medis dan tenaga kesehatan lain

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

11 Ruangan administrasi/kantor administrasi kantor

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

12 Ruangan Kepala Puskesmas tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
13 Ruangan rapat dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu tempat pasien menunggu pelayanan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
16 Ruangan pemeriksaan umum tempat pemeriksaan pasien umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan gawat darurat. Khusus untuk
17 Ruangan gawat darurat Puskesmas non rawat inap, ruangan gawat darurat
dapat bersatu dengan ruangan tindakan.

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi tempat pelayanan anak dan imunisasi.

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut dan mulut
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
21 Terdapat ruangan ASI tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan,
konsultasi dan konseling
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai
23 Ruang farmasi tempat pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

24 Ruangan persalinan tempat pelayanan persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Ruangan rawat pasca persalinan tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan
tindakan medis.
Terdapat ruangan khsusus bagi pasien yang
27 Ruangan rawat inap memerlukan perawatan rawat inap
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai
28 Laboratorium tempat pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi melakukan sterilisasi alat
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
30 Ruangan penyelenggaraan makanan tempat penyajian makanan
Cukup jelas
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum

III. PRASARANA
Cukup jelas
33 Ventilasi ruangan
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah,
34 Sumber air bersih dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan
limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak
35 Sistem pembuangan limbah ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)

Cukup jelas
36 Sumber daya listrik

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

38 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir

Cukup jelas
39 Alat pemadam kebakaran
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat
40 Kendaraan Puskesmas Keliling bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun
Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
42 Set pemeriksaan umum harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak,
senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

umum tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
43 Terdapat set tindakan medis yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan

Ya/tidak (…………………..%)
medis tersedia
b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
45 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang harus ada yaitu timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
46 Set pelayanan KB berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
47 Set pelayanan imunisasi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
cold chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (…………………..%)

imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
48 Set obstetri dan ginekologi obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

50 Set resusitasi bayi resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
51 Set perawatan pasca persalinan yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan Ya/tidak (…………………..%)

pasca persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut,
52 Set kesehatan gigi dan mulut tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi

Ya/tidak (…………………..%)
dan mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang
53 Set promosi kesehatan berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI

54 Set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
55 Set laboratorium berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
56 Set farmasi farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
57 Set sterilisasi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
58 Set Puskesmas Keliling Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua)
kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik

60 Kit imunisasi untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS

61 Kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
62 Kit UKGS Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
63 Kit bidan stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada
64 Kit Posyandu yaitu termometer dan timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
65 Kit kesehatan lingkungan yang berfungsi baik.

V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer
66 Dokter atau DLP minimal 1 orang

Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

67 Dokter gigi

Tersedianya perawat minimal 5 orang

68 Perawat

69 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog

kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu
perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga
administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga
biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga
70 Tenaga Kesmas kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1
orang di Puskesmas kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
71 Tenaga kesling mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau

73 Tenaga gizi dietisian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
75 Tenaga administrasi Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan
perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
76 Pekarya Terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan
perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

78 Nomor Registrasi Puskesmas Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang

VII. PENYELENGGARAAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal
diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen
79 Kepala Puskesmas kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
84 Melaksanakan pelayanan gizi Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
pengendalian penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

86 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
87 Melaksanakan UKP Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan keperawatan Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
90
kesehatan masyarakat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Duri, 20 Januari 2021
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)

TOTAL PUSKESMAS

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)

TOTAL PUSKESMAS

C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)

D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar
Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..

TTD

(Nama Jelas)
NIP………………….