INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi
tebing
diaksesdan atau mudah
dengan daerah menggunakan
rawan bencanatransportasi
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara
5 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1 Cukup jelas
Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 0 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis
dan tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

17 Ruangan gawat darurat 1
pelayanan gawat darurat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut

21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan,
konsultasi dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai

23 Ruang farmasi 1 tempat pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

24 Ruangan persalinan 0
tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan
tindakan medis.

27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas

28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan laboratorium

29 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0
tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi 1
Cukup jelas

32 Gudang umum 1
Cukup jelas

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas

34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan
35 Sistem pembuangan limbah 0 limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak
ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun
Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans 1 maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
42 Set pemeriksaan umum 0
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Tidak(46,67%)
umum tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
43 Terdapat set tindakan medis 0 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan

Tidak (51,03%)
medis tersedia

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Tidak (59,57%)
kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Tidak

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Tidak (35,71%)
kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Tidak

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
46 Set pelayanan KB 1
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu implant kit, IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

Ya (80%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
47 Set pelayanan imunisasi 1
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

Ya (80 %)
imunisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

50 Set resusitasi bayi 1 resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
51 Set perawatan pasca persalinan 0 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan

Tidak (30%)
pasca persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
52 Set kesehatan gigi dan mulut 0 harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

Tidak (48,48%)
gigi dan mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 1 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI

54 Set ASI 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
55 Set laboratorium 0
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

Tidak (19,18%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 0
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
57 Set sterilisasi 0 baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

Tidak (25%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya

- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

58 Set Puskesmas Keliling 1 Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik

untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS

61 Kit UKS 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS

62 Kit UKGS 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
63 Kit bidan 1 janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (90,90%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Tidak

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
64 Kit Posyandu 0
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

Tidak (71,43%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

65 Kit kesehatan lingkungan 0 kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.

V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 0 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer

minimal 2 orang

67 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi
dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1 kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di
Puskesmas kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 2 orang di Puskesmas
kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 0
minimal 1 orang

73 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau

dietisian) minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

75 Tenaga administrasi 1 PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma
79 Kepala Puskesmas 1
tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
pengendalian penyakit
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

87 Melaksanakan UKP 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

Melaksanakan pelayanan keperawatan
90 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
kesehatan masyarakat
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 69.230769

Ponorogo, 13 Agustus 2018
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3502060101

NAMA PUSKESMAS : SOOKO
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Nov-68
KECAMATAN : SOOKO
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Kepala UPT Puskesmas Sooko

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008