Data Puskesmas Sesuai Standar

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1671040204

NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS SEI BAUNG
JENIS PUSKESMAS NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN TAHUN 1982
KECAMATAN ILIR BARAT 1
KABUPATEN/KOTA PALEMBANG
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 Ya membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 0 Tidak tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

3 Fasilitas parkir 1 Ya akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Ya Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 0 Tidak Cukup jelas
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 Ya tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 0 Tidak
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 0 Tidak terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1 Ya
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1 Ya
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Ya Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Ya Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat 0 Tidak pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Ya
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1 Ya
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Ya mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1 Ya
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

21 Ruangan promosi kesehatan 1 Ya pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi 1 Ya Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan 0 Tidak Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

25 Laboratorium 1 Ya
pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi 1 Ya Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1 Ya Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Ya Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Ya Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Ya Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 Ya cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1 Ya Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 0 Tidak komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir 0 Tidak Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Ya Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 Tidak
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
38 Kendaraan Ambulans 1 Ya Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum
tersedia 1 Ya
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter 1 RUSAK
- stetoskop 1 Ya
- timbangan dewasa 1 Ya
- timbangan anak 0 Tidak
- senter 1 Ya
- termometer 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya
tersedia
- set alat bedah minor 1 Ya
- sumber oksigen siap pakai 1 Ya

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 1 Ya

kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan: 1 Ya
- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya

- stetoskop dewasa 1 Ya
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
- termometer 1 Ya
- palu reflex 1 Ya
- timbangan dewasa 1 Ya

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 1 Ya

kesehatan anak tersedia
- timbangan anak 1 Ya
- alat pengukur panjang bayi 1 Ya
- stetoskop 1 Ya
- termometer 1 Ya

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

1 Ya
tersedia
- implant kit 1 Ya
- IUD Kit siap pakai 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
44 Set imunisasi
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

1 Ya
tersedia
- coldchain / vaccine carrier 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 Ya ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Ya ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 0 Tidak bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia 1 Ya
- stetoskop 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

1 Ya
mulut tersedia
- sonde lengkung 1 Ya
- kaca mulut 1 Ya

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
- tangkai kaca mulut 1 Ya
- pinset gigi 1 Ya
- ekskavator 1 Ya
- set pencabutan gigi dewasa 1 Ya
- set pencabutan gigi anak 1 Ya
- bein lurus kecil 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 Ya kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0 Tidak Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 Ya
- mikroskop binokuler 1 RUSAK

- sentrifuse 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1 Ya
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi 1 Ya didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 1 Ya
- autoclave 1 Ya
- korentang 1 Ya
55 Set Puskesmas Keliling 1 Ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 Ya keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1 Ya
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 0 Tidak Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 Tidak Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 Ya didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia 1 Ya
- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya
- stetoskop dewasa 1 Ya
- termometer 1 Ya
- palu reflex 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu 1 Ya sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia 1 Ya
b. Tersedia peralatan: Ya
- termometer 1 Ya
- timbangan dacin 1 Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Ya Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
64 Dokter gigi 1 Ya Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Ya Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Ya Tersedianya bidan minimal 4 orang


PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1 Ya
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 Ya lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Ya
orang
70 Tenaga gizi 1 Ya Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian 1 Ya Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 1 Ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 1 Ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Ya Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Ya setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1 Ya memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Ya
mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

PETUNJUK PENGISIAN:
operasional

1 2 3 4 5

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 penyakit 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Ya melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 masyarakat 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 72.72727273

Palembang, 30 Juli 2020
Kepala Puskesmas Sei Baung
dr.Hj.Indrayati
Nip.196010151990032002
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP/MAMPU MENOLONG PERSALINAN YANG
MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah
Puskesmas dekatrawan
denganbencana
pemukiman atau dapat diakses
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
4 Fasilitas keamanan
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama
didinding atau depan bangunan Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
11 Ruangan administrasi/kantor
administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

12 Ruangan Kepala Puskesmas tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

21 Ruangan ASI
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan
tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan
tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

28 Laboratorium
pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi Cukup jelas
32 Gudang umum Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan Cukup jelas
34 Sumber air bersih Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

umum tersedia

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

43 Terdapat set tindakan medis medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- timbangan anak Ya/tidak
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
47 Set pelayanan imunisasi
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

Ya/tidak (…………………..%)
imunisasi tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 2 orang
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85 pengendalian penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

90 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….

Data Puskesmas Sesuai Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Puskesmas Sesuai Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1671040204

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

4 Fasilitas keamanan 1 Ya Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Ya Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Ya Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Ya Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1671040204

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 Ya Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruangan persalinan 0 Tidak Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 1 Ya Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

28 Kamar mandi 1 Ya Cukup jelas

29 Gudang umum 1 Ya Cukup jelas

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1 Ya Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

38 Kendaraan Ambulans 1 Ya Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1671040204

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- timbangan anak 0 Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

- set alat bedah minor 1 Ya

- sumber oksigen siap pakai 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 1 Ya

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 1 Ya

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1671040204

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

- coldchain / vaccine carrier 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan