INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1404041201

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KERUMUTAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KERUMUTAN
KABUPATEN/KOTA : PELALAWAN
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:

DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 0

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1

B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1
8 Terdapat rumah dinas nakes Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia
1

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Terdapat ruangan rapat
1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Terdapat ruangan tunggu
1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
1
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
20 Terdapat ruangan ASI

21 Terdapat ruangan promosi kesehatan

22 Terdapat ruang farmasi

1
23 Terdapat ruangan persalinan
1
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

25 Terdapat laboratorium
1
26 Terdapat ruangan sterilisasi Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur

28 Terdapat kamar mandi

1
29 Terdapat gudang umum
1
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
1

31 Terdapat sumber air bersih Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,
1 Sumber lain)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1404041201

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KERUMUTAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KERUMUTAN
KABUPATEN/KOTA : PELALAWAN
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:

DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair

1
Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik
33 Terdapat sumber daya listrik (Contoh: PLN-24 Jam)
1
34 Terdapat sambungan telepon
1
35 Terdapat sistem proteksi petir

36 Terdapat alat pemadam kebakaran

Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)
1

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

38 Terdapat kendaraan Ambulans kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans
kondisi rusak)
1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1404041201

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KERUMUTAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KERUMUTAN
KABUPATEN/KOTA : PELALAWAN
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:

DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014

40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017

43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018

44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019

45 Terdapat set obgyn Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020

46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021

47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022

48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023

49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024

50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025

51 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026

52 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027

53 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028

54 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029

55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030

56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031

57 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032

58 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033

59 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035

61 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036

62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

64 Tersedia dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

65 Tersedia perawat Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

66 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

67 Tersedia Tenaga Kesmas Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

68 Tersedia tenaga kesling Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

70 Tersedia tenaga gizi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1404041201

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KERUMUTAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KERUMUTAN
KABUPATEN/KOTA : PELALAWAN
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:

DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

71 Tersedia tenaga kefarmasian Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,
tenaga teknis kefarmasian 1 orang)

72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia

73 Tersedia tenaga administrasi Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
76 Tahun 2014 tentang Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

81 Melaksanakan pelayanan gizi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
82 penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

84 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium Medik

TOTAL NILAI

_________________, tanggal_______________2016

Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN

1175 P1401010102 LUBUK JAMBI

1176 P1401010103 PANGKALAN
1177 P1401010201 LUBUK RAMO
1178 P1401011201 LUBUK AMBACANG
1179 P1401012201 GUNTUNG TOAR
1180 P1401020101 MUARA LEMBU
1181 P1401020102 SUNGAI SIRIH
1182 P1401020203 SUNGAI KERANJI
1183 P1401021101 SUNGAI BULUH
1184 P1401021103 BERINGIN JAYA
1185 P1401021202 KOTO BARU
1186 P1401030201 TELUK KUANTAN
1187 P1401030202 KARI
1188 P1401031101 SENTAJO RAYA
1189 P1401040201 BENAI
1190 P1401040202 SENTAJO
1191 P1401050101 BASERAH
1192 P1401051201 PANGEAN
1193 P1401052101 PERHENTIAN LUAS
1194 P1401052102 SUKARAJA
1195 P1401053201 KOTO RAJO
1196 P1401060101 CERENTI
1197 P1401061201 INUMAN
1198 P1402010101 PARANAP
1199 P1402011201 BATANG PERANAP
1200 P1402011202 SENCANO JAYA
1201 P1402020101 PANGKALAN KASAI
1202 P1402021101 KILAN
1203 P1402021202 LUBUK KANDIS
1204 P1402022101 BATANG GANGSAL
1205 P1402030101 POLAK PISANG
1206 P1402031201 RAKIT KULIM
1207 P1402040101 AIR MOLEK
1208 P1402041101 LIRIK
1209 P1402042201 SEI LALA
1210 P1402042202 SUNGAI PARIT
1211 P1402043201 KULIM JAYA
1212 P1402050201 PEKAN HERAN
1213 P1402060101 SIPAYUNG
1214 P1402060202 KAMPUNG BESAR KOTA
1215 P1402061101 KUALA CINAKU
1216 P1403010102 KOTA BARU
1217 P1403010201 PENGALIHAN KERITANG
1218 P1403011101 SELENSEN
1219 P1403020202 PULAU KIJANG
1220 P1403021101 BENTENG
1221 P1403030201 ENOK
1222 P1403030202 PENGALIHAN ENOK
1223 P1403040102 KUALA ENOK
1224 P1403040201 TANAH MERAH
1225 P1403050201 SAPAT
1226 P1403051101 CONCONG LUAR
1227 P1403060102 GAJAH MADA
1228 P1403060201 TEMBILAHAN KOTA
1229 P1403061101 TEMBILAHAN HULU
1230 P1403070101 SUNGAI SALAK
1231 P1403071201 KEMPAS JAYA
1232 P1403080201 SUNGAI PIRING
1233 P1403090101 TELUK PINANG
1234 P1403100201 KUALA LAHANG
1235 P1403110101 MANDAH
1236 P1403110202 BATANG TUMU
1237 P1403120201 SUNGAI GUNTUNG
1238 P1403121101 PELANGIRAN
1239 P1403122201 TELUK BALENGKONG
1240 P1403123201 PULAU BURUNG
1241 P1404010201 LANGGAM
1242 P1404011201 PANGKALAN KERINCI
1243 P1404012101 BANDAR SEI KIJANG
1244 P1404020101 PANGKAL KURAS
1245 P1404021101 UKUI
1246 P1404022201 PANGKALAN LESUNG
1247 P1404030201 BUNUT
1248 P1404031201 PELALAWAN
1249 P1404032201 BANDAR PETALANGAN
1250 P1404040101 KUALA KAMPAR
1251 P1404041201 KERUMUTAN
1252 P1404042201 TELUK MERANTI
1253 P1405010101 MINAS
1254 P1405011201 SUNGAI MANDAU
1255 P1405012101 KANDIS
1256 P1405020201 SIAK
1257 P1405021201 KERINCI KANAN
1258 P1405022101 PERAWANG
1259 P1405022202 TUALANG
1260 P1405023201 DAYUN
1261 P1405024101 LUBUK DALAM
1262 P1405025201 KOTO GASIB
1263 P1405026201 MEMPURA
1264 P1405030101 SUNGAI APIT
1265 P1405031101 BUNGA RAYA
1266 P1405032101 SABAK AUH
1267 P1405033201 PUSAKO
1268 P1406010101 KAMPAR KIRI
1269 P1406011201 KAMPAR KIRI HULU I
1270 P1406011202 KAMPAR KIRI HULU II
1271 P1406012101 KAMPAR KIRI HILIR
1272 P1406013201 GUNUNG SAHILAN I
1273 P1406013202 GUNUNG SAHILAN II
1274 P1406014201 KAMPAR KIRI TENGAH
1275 P1406020101 XIII KOTO KAMPAR I
1276 P1406020202 XIII KOTO KAMPAR II
1277 P1406020203 XIII KOTO KAMPAR III
1278 P1406020204 KOTO KAMPAR HULU
1279 P1406030101 BANGKINANG BARAT
1280 P1406031201 SALO
1281 P1406040101 TAPUNG I
1282 P1406040202 TAPUNG II
1283 P1406040203 TAPUNG
1284 P1406041101 TAPUNG HULU I
1285 P1406041202 TAPUNG HULU II
1286 P1406042101 TAPUNG HILIR I
1287 P1406042202 TAPUNG HILIR II
1288 P1406050201 BANGKINANG
1289 P1406051201 BANGKINANG SEBERANG
1290 P1406060101 KAMPAR
1291 P1406061201 KAMPAR TIMUR
1292 P1406062201 RUMBIO JAYA
1293 P1406063201 KAMPAR UTARA
1294 P1406070201 TAMBANG
1295 P1406080201 SIAK HULU I
1296 P1406080202 SIAK HULU II
1297 P1406080203 SIAK HULU III
1298 P1406081201 PERHENTIAN RAJA
1299 P1407010201 ROKAN IV KOTO I
1300 P1407010202 ROKAN IV KOTO II
1301 P1407011201 PENDALIAN IV KOTO
1302 P1407020201 TANDUN II
1303 P1407020202 TANDUN I
1304 P1407021201 KABUN
1305 P1407022101 UJUNG BATU
1306 P1407030102 RAMBAH SAMO II
1307 P1407030201 RAMBAH SAMO I
1308 P1407030203 RAMBAH
1309 P1407041201 RAMBAH HILIR I
1310 P1407041202 RAMBAH HILIR II
1311 P1407042201 BANGUN PURBA
1312 P1407050101 TAMBUSAI
1313 P1407051101 TAMBUSAI UTARA I
1314 P1407051202 TAMBUSAI UTARA II
1315 P1407060101 KEPENUHAN
1316 P1407061201 KEPENUHAN HULU
1317 P1407070101 KUNTO DARUSSALAM
1318 P1407071201 PAGARAN TAPAH DARUSSALAM
1319 P1407072101 BONAI DARUSSALAM
1320 P1408010201 DURI
1321 P1408010202 SEBANGAR
1322 P1408010203 BALAI MAKAM
1323 P1408011201 MUARA BASUNG
1324 P1408011202 SEBANGA
1325 P1408020101 SUNGAI PAKNING
1326 P1408021201 LUBUK MUDA
1327 P1408030101 BATU PANJANG
1328 P1408031101 TANJUNG MEDANG
1329 P1408040201 BENGKALIS (DAMON)
1330 P1408050101 SELAT BARU
1331 P1409010101 SEDINGINAN
1332 P1409011201 PUJUD
1333 P1409012202 TANAH PUTIH
1334 P1409013201 RANTAU KOPAR
1335 P1409020101 BAGAN BATU
1336 P1409020202 BALAI JAYA
1337 P1409021201 SIMPANG KANAN
1338 P1409030101 RANTAU PANJANG KIRI
1339 P1409031101 PANIPAHAN
1340 P1409040201 BAGANSIAPIAPI
1341 P1409040202 BAGAN PUNAK
1342 P1409043201 PEDAMARAN
1343 P1409041201 SINABOI
1344 P1409042201 BANTAIAN
1345 P1409050201 RIMBA MELINTANG
1346 P1409051101 BANGKO JAYA
1347 P1409051102 BANGKO KANAN
1348 P1410010103 ALAI
1349 P1410020201 SELAT PANJANG
1350 P1410020202 ALAH AIR
1351 P1410030101 TANJUNG SAMAK
1352 P1410040102 ANAK SETATAH
1353 P1410031201 KEDABU RAPAT
1354 P1410050101 TELUK BELITUNG
1355 P1410051203 PULAU MERBAU
1356 P1410052202 BANDUL
1357 P1471010102 RI SIDOMULYO
1358 P1471010201 SIMPANG BARU
1359 P1471010203 SIDOMULYO
1360 P1471011201 PAYUNG SEKAKI/TAMPAN
1361 P1471020201 HARAPAN RAYA
1362 P1471021102 SIMPANG TIGA
1363 P1471021201 GARUDA
1364 P1471022101 TENAYAN RAYA
1365 P1471022202 REJOSARI
1366 P1471030201 LIMAPULUH
1367 P1471040201 SAIL
1368 P1471050201 PEKANBARU KOTA
1369 P1471060201 LANGSAT
1370 P1471060202 MELUR
1371 P1471070201 SENAPELAN
1372 P1471080102 MUARA FAJAR
1373 P1471080201 UMBANSARI
1374 P1471080203 RUMBAI BUKIT
1375 P1471081102 KARYA WANITA
1376 P1471081201 RUMBAI
1377 P1473010101 BUKIT KAPUR
1378 BUKIT KAYU KAPUR
1379 P1473011101 MEDANG KAMPAI
1380 P1473012101 SUNGAI SEMBILAN
1381 P1473020201 DUMAI BARAT
1382 P1473020203 PURNAMA
1383 P1473021201 BUKIT TIMAH
1384 P1473021202 BUMI AYU
1385 P1473030203 JAYA MUKTI
1386 P1473031201 DUMAI KOTA

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
UAI STANDAR PERMENKES 75/2014

A. LOKASI

memperhatikan zona infeksius dan non infeksius

Tersedia transportasi umum dari dan menuju

Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan

Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan

Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara
Tidak didirikan di lokasi berbahaya

memperhatikan privasi kegiatan

Terpisah dengan bangunan lain
Terdapat rumah dinas nakes
KAB/KOTA PROVINSI

Tersedia fasilitas parkir

Tegangan Ekstra Tinggi

Tersedia fasilitas pagar
Puskesmas

Permanen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Kuantan Singingi Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hulu Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Indragiri Hilir Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Pelalawan Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Siak Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Kampar Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Rokan Hulu Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Bengkalis Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Rokan Hilir Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kepulauan Meranti Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Pekan Baru Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau
Kota Dumai Riau

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan
memperhatikan zona pelayanan

11
Terdapat lambang Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas

12
Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
Terdapat ruangan administrasi/kantor
Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
Terdapat ruangan rapat

13 14 15 16
Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

17
Terdapat ruangan tunggu
B. BANGUNAN

Terdapat ruangan pemeriksaan umum

Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
Terdapat ruangan ASI
Terdapat ruangan promosi kesehatan
Terdapat ruang farmasi
Terdapat ruangan persalinan
Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
Terdapat laboratorium
Terdapat ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Terdapat ruangan penyelenggaraan

makanan/dapur
30

Terdapat kamar mandi

31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Terdapat gudang umum
Terdapat ventilasi ruangan
Terdapat pencahayaan ruangan
Terdapat sumber air bersih
Terdapat sistem pembuangan limbah
Terdapat sumber daya listrik
Terdapat sambungan telepon
Terdapat sistem proteksi petir
C. PRASARANA

Terdapat alat pemadam kebakaran

Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling
Terdapat kendaraan Ambulans
Terdapat set pemeriksaan umum
Terdapat set tindakan medis/gawat darurat
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak
Terdapat set pelayanan KB
Terdapat set imunisasi
Terdapat set obgyn
Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR
Terdapat set resusitasi bayi
Terdapat set perawatan pasca persalinan
Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
Terdapat set promosi kesehatan
Terdapat set ASI
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
D. PERALATAN
 Terdapat set laboratorium

D. PERALATAN
Terdapat set farmasi
Terdapat set sterilisasi
Terdapat set Puskesmas Keliling

56 57 58 59
Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60
Terdapat kit imunisasi
Terdapat kit UKS
Terdapat kit UKGS
Terdapat kit bidan
Terdapat kit Posyandu
Terdapat kit kesehatan lingkungan
Jumlah dokter atau DLP
Jumlah dokter gigi
Jumlah perawat
Jumlah Bidan
Jumlah Tenaga Kesmas
Jumlah tenaga kesling
Jumlah tenaga ahli teknologi lab medik
Jumlah tenaga gizi
E. KETENAGAAN *)

Jumlah tenaga kefarmasian

Jumlah tenaga kesehatan lainnya
Jumlah tenaga administrasi
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih
berlaku

78
F.

DAN
Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

PERIZINAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria
Memiliki struktur organisasi
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

79 80 81 82
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

83
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
Melaksanakan pelayanan gizi

84 85
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit

86
Melaksanakan UKM Pengembangan
Melaksanakan UKP
G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan manajemen Puskesmas

Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 88 89 90 Melaksanakan pelayanan keperawatan

kesehatan masyarakat
91

Melaksanakan pelayanan laboratorium

92

JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0