INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR P

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3203140201

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKASARI
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 8/26/1980
KECAMATAN : CILAKU
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWABARAT

PETUNJUK PENGISIAN
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER DAN ANGKA "0
MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA
A. LOKASI 1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1
2 Tersedia trasportasi umum dari dan menuju pusk 1
3 Tersedia fasilitas parkir 1
4 Tersedia fasilitas pagar 1
Tidak didirikan di sekitar saluran udara tegangan
5 tinggi (SUTT) dan saluran udara tegangan ekstra 1
tinggi
B. BANGUNAN 6 Permanen 1
7 Terpisah dengan bangunan lain 1
8 Terdapat rumah dinas nakes
Terdapat lambang puskesmas di depan
9
bangunan puskesmas 1
10 Terdapat papan/tulisan nama puskesmas 1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor
1
12 Terdapat ruangan kepala pusesmas
13 Terdapat ruangan rapat 1
14 Terdapat Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Terdapat ruangan tunggu 1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1
17 Terdapat ruangan tindakan gawat darurat 1
18 terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Terdapat ruangan ASI
21 Terdapat ruangan Promosi Kesehatan
22 Terdapat Ruangan Farmasi 1
23 Terdapat Ruangan Persalinan 1
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan 1
25 Terdapat Labolatorium 1
26 Terdapat ruangan Sterilisasi
Terdapat ruangan penyelenggaraan
27
makanan/dapur
 28 Terdapat kamar mandi 1
29 Terdapat Gudang umum
C. PRASARANA 30 Terdapat Ventilasi Ruangan 1
31 Terdapat sumber air bersih 1
32 terdapat sistem pembuangan limbah
33 Terdapat sumber daya listrik 1
34 Terdapat sambungan telepon 1
35 Terdapat sistem proteksi petir
36 Terdapat alat Pemadan kebakaran 1
37 Terdapat kendaraan puskesmas keliling 1
38 Terdapat kendaraan ambulans 1
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum

40 Terdapat set medis/perwatan gawat darurat

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

43 Terdapat set pelayanan KB

44 Terdapat set imunisasi

45 Terdapat set obgyn

1
46 Terdapat set insersi dan estraksi AKDR

47 Terdapat resusilasi bayi

48 Terdapat set perawatan Pasca persalinan

49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut

1
50 Terdapat Promosi Kesehatan

51 Terdapat set ASI

52 Terdapat set labolatorium

53 Terdapat set Farmasi

54 Tersapat set sterilisasi

55 Terdapat set puskesmas keliling

56 Terdapat kit keperawatan kesehatan masyarakat


D. PERALATAN
E. KETENAGAAN
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
G. PENYELENGGARAAN
G. PENYELENGGARAAN
57 Terdapat Kit Imunisasi
58 Terdapat kit UKS
59 Terdapat kit UKGS
60 Terdapat kit bidan
1
61 Terdapat kit posyandu
62 Terdapat kit Kesehatan lingkungan
63 Terdapat Dokter atau ULP 1
64 Terdapat Dokter gigi 1
65 Tersedia perawat 1
66 Tersedia bidan 1
67 Tersedia tenaga kesmas
68 Tersedia tenaga kesling 1
69 Tersedia tenaga ahli lab medik (Analisis lab)
70 Tersedia tenaga gizi 1
71 Tersedia tenaga kefarmasian 1
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya
73 Tersedia tenaga administrasi 1
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
75 Mempunyai nomor registrasi puskesmas 1
Kepala puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33
76 1
PMK 75 Tahun 2014 tentang puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
1
79 melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
1
81 Melaksanakan pelayanan gizi
1
melaksanakan pelayanan pencegahan dan
82 1
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM pengembangan
1
84 Melaksanakan UKP
1
85 Melaksanakan Menejemen puskesmas
1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
1
 Melaksanakan pelayanan keperawatan
87
kesehatan masyarakat 1
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI 54
YANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

PARAMETER DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK

HASIL
KETERANGAN
TIDAK

Ruangan baik, rehab tahun 2006, dengan dana APBD

0 Cantumkan rumah dinas nakes yang tersedia

Dapat digabung dengan ruang lain/tidak perlu berdiri sendiri

0 Ruangan Kepala di Rumah dinas dokter selama ini

0 Sementara di gabung di poned

0
0

0
0

sumber air Sumur gali dan sumur bor

0 Limbah padat dan limbah cair
sumber tenaga listrik PLN WAKTU 24 JAM

1 kendaran pusling kondisi baik,

1 kendaraan Ambulans yang tersedia dan konsisi baik
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
 Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014

0
Minimal 80% pemenuhan alat dan standar di PMK 75/2014
0
( 2) 0rang 1 PNS . 1 PTT
( 1 ) Orang PTT
( 16 ) 14 Orang PNS .2 Orang TKS
( 30 ) 13 Orang PNS . 10 Orang PTT. 8 Orang TKS
0 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
( 1 ) Orang PNS
0 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
( 1 ) Orang PNS
( 1 ) Orang apoteker PNS
0 Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
( 4 ) Orang PNS

P3203140201

Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penaggung jawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya dokumen penilaian kinerja
puskesmas yang telah di feed back oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota
Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di
puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya penanggung jawab pelayanan
dan ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga ahli teknologi
0 laboratorium medik

Cianjur 08- 04 -2016

Kepala puskesmas Sukasari

drg. INDAH SUKARTINAH

NIP: 19581202 198703 2 003