INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS

SESUAI STANDAR PERMENKES 75 TAHUN 2014

KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCA

KABUPATEN MEMPAWAH
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

OLEH :
SEKSI PELAYANAN KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DAN KEFARMASIAN
TAHUN 2017
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDART PERMENKES NOMOR 75 TAHUN

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2-Jan-17
KECAMATAN : MEMPAWAH HILIR
KABUPATEN : MEMPAWAH
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DI ISI ANGKA " 1 " DI KOLOM " YA " BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER DAN ANGKA " 0 " DI KOLOM " TIDAK " BILA

PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER

1 2 3
I LOKASI 1 Tidak didirikan dilokasi berbahaya

2 Tersedia transfortasi umum dari dan menuju puskesmas

3 Tersedia fasilitas parkir

4 Tersedia fasilitas pagar

5 Tidak didirikan disekitar saluran udara tegangan tinggi ( SUTT )

dan saluran udara tegangan ekstra tinggi

II BANGUNAN 6 Permanen

7 Terpisah dengan bangunan lain

8 Terdapat bangunan nakes

9 Terdapat lambang puskesmas didepan bangunan puskesmas

10 Terdapat papan / tulisan nama puskesmas

11 Terdapat ruangan administrasi / kantor

12 Terdapat ruangan kepala puskesmas

13 Terdapat ruangan rapat

14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

15 Terdapat ruangan tunggu

16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum

17 Terdapat ruangan tindakan / gawat darurat

18 Terdapat ruangan KIA, KB dan Imunisasi

19 Terdapat ruangan Kesehatan gigi dan mulut

20 Terdapat ruangan ASI

 21 Terdapat ruangan promosi kesehatan

22 Terdapat ruangan farmasi

23 Terdapat ruangan persalinan

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

25 Terdapat ruangan laboratorium

26 Terdapat ruangan sterilisasi

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan / dapur

28 Terdapat kamar mandi

29 Terdapat gudang umum

III PRASARANA 30 Terdapat ventilasi ruangan

31 Terdapat sumber air bersih

32 Terdapat sistem pembuangan limbah

33 Terdapat sumber daya listrik

34 Terdapat sambungan telepon

35 Terdapat sistem proteksi petir

36 Terdapat alat pemadam kebakaran

37 Terdapat kendaraan puskesmas keliling

38 Terdapat kendaraan ambulans

KES NOMOR 75 TAHUN 2014

KOLOM " TIDAK " BILA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
4 5 6

0
 0

1
 HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA
1 2 3 4
IV PERALATAN 39 Terdapat set pemeriksaan umum
1
40 Terdapat set tindakan medis / gawat darurat
1
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

43 Terdapat set pelayanan KB

1
44 Terdapat set imunisasi
1
45 Terdapat set obgyn
1
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR
1
47 Terdapat set ressusitasi bayi
1
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan
1
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
1
50 Terdapat set promosi kesehatan
1
51 Terdapat set ASI

52 Terdapat set laboratorium

1
53 Terdapat set farmasi
1
54 Terdapat set sterilisasi
1
55 Terdapat set puskesmas keliling

56 Terdapat kit keperwatan kesehatan masyarakat

1
57 Terdapat kit imunisasi

58 Terdapat kit UKS

1
59 Terdapat kit UKGS
1
V PERALATAN 60 Terdapat kit bidan
1
61 Terdapat kit pos yandu

62 Terdapat kit kesehatan lingkungan

VI KETENAGAAN 63 Tersedia dokter atau DLP

1
64 Tersedia dokter gigi

65 Tersedia perawat
1
66 Tersedia bidan
1
67 Tersedia tenaga kesehatan masyarakat
1
 68 Tersedia tenaga kesehatan lingkungan
1
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik ( Analis Lab )
1
70 Tersedia tenaga gizi
1
71 Tersedia tenaga kefarmasian
1
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya

73 Tersedia tenaga administrasi

1
VII FERIZINAN DAN REGISTRASI 74 Memilih izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1
75 Mempunyai nomor registrasi puskesmas
1
HASIL
KETERANGAN
TIDAK
5 6

tidak ada set kimia darah

0
0
 PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER

1 2 3
VIII PENYELENGGARAAN 76 Kepala puskesmas memenuhi kriteria dipasal 23 PMK 75

Tahun 2014 tentang puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

80 Melaksanakan pelayanan Gizi

81 Melaksanakan pelayanan KIA / KB

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

penyakit

83 Melaksanakan pelayanan UKM pengembangan

84 Melaksanakan pelayanan UKP

85 Melaksanakan manajemen puskesmas

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium

TOTAL NILAI
 HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
4 5 6

....................Tanggal,.....................................2018

Kepala Puskesmas...................................

Nip.