INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definis operasional, melingkari salah satu
pertanyaan Ya/Tidak, dan atau mengisi presentase jumlah alat yang tersedia

No Parameter Penilaian Keterangan

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis 1
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 0
3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas keamanan 1
tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan tinggi (SUTT)
5 dan Saluran Udara Tegangan Ekstra tinggi (SUTET) 1
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1
9 Lambang Puskesmas 1
10 Ketersediaan papan nama 1
11 Ruangan administrasi kantor 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Ruangan rapat 0
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan tindakan 1
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

41
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI 0
21 Ruangan promosi kesehatan 1
22 Ruang farmasi 1
23 Ruangan persalinan 1
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 0
 27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
31 Sumber air bersih 1
32 Sistem pembuangan limbah 1 MOU dengan RSUD
33 Sumber daya listrik 1
34 Sistem komunikasi 0
35 Sistem proteksi petir 1
36 Alat pemadam kebakaran 0
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
Kendaraan Ambulans Ambulans 1 berfungsi ganda sebagai Pusling
38 1
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
Ya/tidak (60%)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
• timbangan anak Ya/tidak
• senter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak

42
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
40 Terdapat set tindakan medis 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia
Ya/tidak (60%)
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/tidak
• sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak Ya/tidak
• alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
 43 Set pelayanan KB 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/tidak
• IUD kit siap pakai Ya/tidak
44 Set pelayanan imunisasi 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
Ya/tidak (100%)
b. Tersedia peralatan:
coldchain / Vaccine Carrier Ya/tidak

43
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
45 Set obstetri dan ginekologi 1 50%
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 75%
47 Set resusitasi bayi 1 50%
48 Set perawatan pasca persalinan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan
tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut
tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/tidak
• kaca mulut Ya/tidak
• tangkai kaca mulut Ya/tidak
• pinset gigi Ya/tidak
• ekskavator Ya/tidak
• set pencabutan gigi dewasa 75%
• set pencabutan gigi anak 75%
• bein lurus kecil Ya/tidak
50 Set promosi kesehatan 1 60%
51 Set ASI 1 100%
52 Set laboratorium 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/tidak
• sentrifuse Ya/tidak
53 Set farmasi 1 50%
54 Set sterilisasi 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (100%)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/tidak
• korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling 0 0%
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 0%

44
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
57 Kit imunisasi 1 100%
58 Kit UKS 0 Hanya 1 Kit (40%)
59 Kit UKGS 0
 60 Kit bidan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
61 Kit Posyandu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/tidak (80%)
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/tidak
• timbangan dacin Ya/tidak
62 Kit kesehatan lingkungan 0
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1
64 Dokter gigi 0 Tidak Ada
65 Perawat 1 6 PNS, 2 TKS
66 Bidan 0 2 PNS, 2 Kontrak
67 Tenaga kesehatan masyarakat 1
68 Tenaga kesehatan lingkungan 0 1 SKM tapi bukan kesling hanya SK
69 Ahli teknologi laboratorium medik 1
70 Tenaga gizi 1 2 Orang di Desa
71 Tenaga kefarmasian 1
72 Tenaga administrasi 1
73 Pekarya 1
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
75 Nomor registrasi Puskesmas 1
VII. PENYELENGGARAAN
Belum Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas
76 Kepala Puskesmas 0
77 Memiliki struktur organisasi 1
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

45
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
82 1
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Kes. Kerja dan Olahraga
84 Melaksanakan UKP 1
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 0 Belum
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
87 1
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
TOTAL NILAI
T INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
ENKES 75/2014

P6310053201
PUSKESMAS MANTEWE
PUSKESMAS TERPENCIL

MANTEWE
TANAH BUMBU'
KALIMANTAN SELATAN

jika sesuai dengan definisi operasional

suaian dengan definis operasional, melingkari salah satu
ng tersedia

Keterangan
(4)

Keterangan
(4)
 MOU dengan RSUD

Ambulans 1 berfungsi ganda sebagai Pusling

Ya/tidak (60%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Keterangan
(4)

Ya/tidak (60%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
 Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak

Keterangan
(4)
50%
75%
50%

Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
75%
75%
Ya/tidak
60%
100%

Ya/tidak (60%)

Ya/tidak
Ya/tidak
50%

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
0%
0%

Keterangan
(4)
100%
Hanya 1 Kit (40%)
 Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (80%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Tidak Ada
6 PNS, 2 TKS
2 PNS, 2 Kontrak

1 SKM tapi bukan kesling hanya SK

2 Orang di Desa

Belum Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas

Keterangan
(4)

Kes. Kerja dan Olahraga

Belum

Kepala Puskesmas Mantewe

dr. ARDITYA ARI WIBOWO
NIP. 19800525 201402 1 001
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definis operasional, melingkari salah satu
pertanyaan Ya/Tidak, dan atau mengisi presentase jumlah alat yang tersedia

No Parameter Penilaian Keterangan

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaŌaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

47
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
 21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia

b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter
• stetoskop
• timbangan dewasa
• timbangan anak
• senter
• termometer

48
No Parameter Penilaian
(1) (2) (3)
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia

b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor
• sumber oksigen siap pakai
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler)
• stetoskop dewasa
 • sphygmomanometer/tensimeter
• termometer
• palu reflex
• timbangan dewasa
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak
• alat pengukur panjang bayi
• stetoskop
• termometer
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia

b. Tersedia peralatan:
• implant kit
• IUD kit siap pakai
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:
aya
49
No Parameter Penilaian
(1) (2) (3)
coldchain / Vaccine Carrier
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop
• sphygmomanometer/tensimeter
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung
• kaca mulut
• tangkai kaca mulut
• pinset gigi
• ekskavator
• set pencabutan gigi dewasa
• set pencabutan gigi anak
• bein lurus kecil
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
 55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia

b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler
• sentrifuse
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

50
No Parameter Penilaian
(1) (2) (3)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave
• korentang
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler)
• stetoskop dewasa
• sphygmomanometer/tensimeter
• termometer
• palu reflex
64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia

b. Tersedia peralatan:
• termometer
• timbangan dacin
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
51
 No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda- lian penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan

87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium

TOTAL NILAI
YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
S 75/2014

jika sesuai dengan definisi operasional

suaian dengan definis operasional, melingkari salah satu
ng tersedia

Keterangan
(4)

Keterangan
(4)
Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Keterangan
(4)

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Keterangan
(4)
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Keterangan
(4)

Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak (............%)

Ya/tidak
Ya/tidak
 Keterangan
(4)

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP..........