REPUBLIK INDONESIA
NIP :
NAMA :
UNIT KERJA :
INSTANSI KERJA :
Halaman 1 dari 10
MODEL : FIP - 02
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani,harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P :
2. Nama Lengkap :
3. Gelar Kesarjanaan : ( di depan nama ) ( di belakang nama )
4. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
5. Jenis Kelamin : 1. Laki - Laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. TNI
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB
4. PNS Daerah Otonom 5. PNS Pusat DEP lain DPK 6. PNS Pusat DEP lain DPB
7. TNI yang ditugas karyakan
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Perpanjangn CLTN
4. Tugas Belajar 5. Pemberhentian Sementara 6. Penerima Uang Tunggu
7. Wajib Militer 8. PNS yang dinyatakan hilang 9. Pejabat Negara
10. Kepala Desa 11. Keberatan Atas hukuman Disiplin 12. Tidak Aktif
13. MPP
10. Bantuan Bapertarum PNS : 1. BUM 2. PUM 3. BM 4. PT Thn
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : Nomor Kartu ASKES :
15. Nomor TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :
16. N P W P : Nomor KTP :
3. Pangkat Golongan/Ruang :
D. PANGKAT TERAKHIR
3. Pangkat Golongan/Ruang :
2. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : Tahun Bulan
F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk :
a. Departemen / Prop *) :
b. Kabupaten / Kota *) :
c. Kecamatan :
d. Desa / Kelurahan *) :
3. Satuan Kerja :
4. Unit Kerja :
4. Lokasi Kerja
a. Provinsi :
b. Kabupaten / Kota *) :
7. IV.A 8. IV.B 9. V.A 10. V.B 11. Staff 12. Non Eselon
5. Nama Jabatan :
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT GOLONGAN T.M.T PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JBTN NAMA JABATAN ESELON TMT JBT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
Halaman 4 dari 10
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS KEDUDUKAN/ LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGK
PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Halaman 8 dari 10
S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
TEMPAT KEDU- JUDUL PENYE- LAMA SEMINAR PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR ANGK
SEMINAR DUKAN MAKALAH LENGGARA TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Halaman 9 dari 10
U. RIWAYAT CUTI
1. Nama Ayah :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :
Telepon : Kode Pos :
1. Nama Ibu :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :
Telepon : Kode Pos :
Halaman 10 dari 10
NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
X. DATA ANAK
JENIS STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
NIP : NIP :