BULAN :

TAHUN :

NO NOPOL NAMA PENGGUNA ALAMAT KECAMATAN

1 2 3 4 5
1 DA 986 Z Zulfikar Romli, A.Md Jl. Instalasi PDAM RT.08 Kusan Hilir

2 DA 546 ZL Suparsono, S.Sos Ds. Giri Mulya RT.05 Kusan Hulu

3 DA 2012 ZBA Nurjannah, Amd.Keb Jl. Gawi Sabumi No.62 Kusan Hilir

4 DA 532 ZB Dian Hadinata, A.Md.Kep Sumber Baru RT.03 Angsana

5 DA 582 Z Achmad Ramadhoni, SKM Ds. Pulau Satu RT.4 Kusan Hilir

6 DA 350 ZB - - -
JUMLAH BULAN INI
JUMLAH BULAN LALU
JUMLAH S.D BULAN INI

MENGETAHUI :
KEPALA UPPD BATULICIN,

HAIRRURAJI,MM
NIP. 19670101 199002 1 002
 LAPORAN DATA PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN KENDARAAN

KELURAHAN/DESA NO.HP JENIS TYPE POKOK PKB

6 7 8 9 10
Saring Sungai Binjai 082150055550 Ford Ford 2400 cc -

Kuranji 082149640383 Kawasaki Kawasaki KLX -

Kota Pagatan 082149655222 Honda Honda Revo -

Sumber Baru 082250513355 Honda Honda Revo 110 cc -

Pulau Satu 081257881042 Honda Honda Supra 125 cc -

- - Honda Honda Mega Pro -

 TANGGAL
TUNGGAKAN PKB DENDA PKB JUMLAH PKB JATUH TEMPO

11 12 13 14
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

BATULICIN,
KEPALA SEKSI PELAYANAN PKB DAN BBNKB,

YULIANSYAH,S.Sos,MM
NIP. 19741015 201001 1 001
 FORM 1

KETERANGAN

15
STNK DAN PAJAK DI DINKES

STNK DAN PAJAK DI DINKES

STNK DAN PAJAK DI DINKES

STNK DI DINKES

RUSAK BERAT

PKB DAN BBNKB,