INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

I. LOKASI
1 Geografis 1 Belum Isi Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tida
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi 1 Belum Isi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah m
3 Fasilitas parkir 1 Belum Isi Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk ke
4 Fasilitas keamanan 1 Belum Isi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1 Belum Isi Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Belum Isi Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Belum Isi Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fun
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 Belum Isi Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 u
9 Lambang Puskesmas 1 Belum Isi Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan ban
10 Ketersediaan papan nama 1 Belum Isi Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan ban
11 Ruangan administrator kantor 1 Belum Isi Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Belum Isi Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Pu
13 Ruangan rapat 1 Belum Isi Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat d
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pas
15 Ruangan tunggu 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menungg
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pa
17 Ruangan tindakan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasie
18 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan KIA, K
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
21 Ruangan promosi kesehatan 1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan
22 Ruangan farmasi 1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarma
23 Ruangan persalinan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persa
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu p
25 Laboratorium 1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laborato
26 Ruangan Sterilisasi 1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi ala
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat penyajian makan
28 Kamar mandi 1 Belum Isi Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Belum Isi Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Belum Isi Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Belum Isi Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
32 Sistem pembuangan limbah 1 Belum Isi Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Pu
33 Sumber daya listrik 1 Belum Isi Cukup jelas
34 Sistem komunikasi 1 Belum Isi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan k
35 Sistem proteksi petir 1 Belum Isi Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Belum Isi Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Belum Isi Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling ba
38 Kendaraan Ambulans 1 Belum Isi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2
39 Set pemeriksaan
Minimal 80%umum
jenis: peralatan set
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri
dari:
1 Anuskop
2 Baki logam tempat alat steril bertu
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
4 Buku Ishihara Tes
5 Corong telinga/ Speculum telinga
ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 H
8 Handle kaca laring
9 Handle kaca nasopharing
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12 Kaca pembesar untuk diagnostik
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adapto
14 Lampu senter untuk periksa/ pen li
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5
17 Metline (pengukur lingkar pinggang
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palu reflex
21 Pelilit kapas/ Catton applicator
22 Skinfold calliper
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alp
24 Spekulum vagina (cocor bebek) se
25 Spekulum hidung dewasa
26 Sphygmanometer untuk dewasa
27 Stetoskop untuk dewasa
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah
logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/ spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengk
31 Termometer untuk dewasa
32 Timbangan dewasa
33 Tonometer Schiotz
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan dewasa
4 Timbangan anak
5 Senter
6 Termometer
3 4 5 6 7
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Pe
0%
3 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
** Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
4 Belum Isi
4 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS

40 Set tindakan medis/

Minimal gawatperalatan
80% jenis darurat: set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat
a tindakan medis/ gawat darurat 0%
1 Bakiterdiri
tersedia, logamdari:
tempat alat steril 3 Belum Isi
bertutup
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1 Belum Isi
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1 Belum Isi
4 Corong telinga/ Speculum telinga 1 Belum Isi
ukuran kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 Belum Isi
6 Dressing Forceps 1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
7 EKG* 1 Belum Isi
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 Belum Isi
9 Forceps Aligator 3 Belum Isi
10 Forceps Bayonet 3 Belum Isi
11 Guedel Airway (Oropharingeal 2 Belum Isi
Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 Belum Isi
13 Gunting bedah standar, lengkung, 3 Belum Isi
ujung
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 3 Belum Isi
ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung,
15 3 Belum Isi
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
16 3 Belum Isi
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
17 3 Belum Isi
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus
18 3 Belum Isi
ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 Belum Isi
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 Belum Isi
21 Handle kaca laring 1 Belum Isi
22 Handle kaca nasopharing 1 Belum Isi
23 Hooked probes 1 Belum Isi
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
26 Kait dan kuret serumen 1 Belum Isi
27 Kanula hidung anak 1 Belum Isi
28 Kanula hidung dewasa 1 Belum Isi
29 Klem arteri
Klem arteri 12
14 cm
cm lengkung,
(Kocher) 3 Belum Isi
30 dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 Belum Isi
Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito)
31 3 Belum Isi
tanpaarteri
Klem gigi (Halstead-Mosquito)
12 cm lurus, dengan
32 3 Belum Isi
gigi
Klem1x2 (Halstead-Mosquito)
arteri, 12 cm lurus, tanpa
33 3 Belum Isi
gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 Belum Isi
Klem/ pemegang jarum jahit, 18
35 cm (Mayo-Hegar) 3 Belum Isi
36 Korentang, lengkung, penjepit 2 Belum Isi
alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge 2 Belum Isi
38 Kursi roda 1 Belum Isi
39 Lampu kepala 1 Belum Isi
40 Laringoskop anak 1 Belum Isi
41 Laringoskop dewasa 1 Belum Isi
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 Belum Isi
43 Magill Forceps 3 Belum Isi
44 Nebulizer 1 Belum Isi
45 Otoscope 1 Belum Isi
46 Palu reflex 1 Belum Isi
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 Belum Isi
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3 Belum Isi
49 Pinset anatomis 18 cm 3 Belum Isi
50 Pinset bedah 14,5 cm 3 Belum Isi
51 Pinset bedah 18 cm 3 Belum Isi
52 Pinset epilasi 1 Belum Isi
53 Pinset telinga 1 Belum Isi
Pinset insisi Hordeolum /
54 Chalazion 1 Belum Isi
55 Resusitator anak-anak dan 1 Belum Isi
sungkup
Resusitator neonatus dan
56 1 Belum Isi
sungkup
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1 Belum Isi
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
59 Semprit gliserin 1 Belum Isi
60 Silinder korentang steril 1 Belum Isi
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 Belum Isi
62 Splak 1 Belum Isi
63 Spekulum hidung 1 Belum Isi
64 Spekulum mata 1 Belum Isi
65 Sphygmanometer untuk anak 1 Belum Isi
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1 Belum Isi
67 Stand lamp untuk tindakan 1 Belum Isi
68 Standar infus 1 Belum Isi
69 Steteskop anak 1 Belum Isi
70 Steteskop dewasa 1 Belum Isi
71 Steteskop janin/ Laenac 1 Belum Isi
72 Suction pump (alat penghisap) 1 Belum Isi
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 Belum Isi
logam panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
74 logam panjang 16,5 cm 4 Belum Isi
75 Tabung oksigen dan regulator 1 Belum Isi
Tempat tidur periksa dan
76 1 Belum Isi
perlengkapannya
77 Thermometer anak 1 Belum Isi
78 Thermometer dewasa 1 Belum Isi
79 Timbangan anak 1 Belum Isi
80 Timbangan dewasa 1 Belum Isi
81 Tissue Forceps 1 Belum Isi
82 Torniket karet 1 Belum Isi
83 Usungan (brankar) 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor PRIORITAS
2 Sumber oksigen siap pakai PRIORITAS

41 Set pemeriksaan kesehatan ibu :
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan kesehatan ibu, terdiri dari:
1 1/2 Klem Korcher
2 Anuskop
3 Baki Instrumen dengan bertutup
4 Baki logam tempat alat steril bertu
5 Doppler
6 Gunting Benang
7 Gunting Verband
8 Korcher Tang
9 Mangkok untuk Larutan
10 Meja Instrumen / Alat
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi
12 Palu reflex
13 Pen Lancet
14 Pincet Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Pendek
16 Pinset Bedah
17 Silinder korentang steril
18 Sonde Mulut
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Bes
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kec
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu se
0%
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
2 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Se
22 Spekulum Vagina (Sims)
23 Sphygmomanometer Dewasa
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetostok Dewasa
26 Stetoskop Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam / spatula lidah
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah l
29 Tampon tang
30 Tempat tidur periksa
31 Termometer Dewasa
32 Timbangan Dewasa
33 Torniket karet
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin
2 Stetoskop Dewasa
3 Sphygmomanometer / tensimeter
4 Termometer
5 Palu Reflex
6 Timbangan Dewasa
3 4 5 6 7
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS

42 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
a Minimal 80% jenis peralatan set 0% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
pemeriksaan Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 Belum Isi
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1 Belum Isi
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 Belum Isi
4 Lampu periksa Belum Isi sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala Belum Isi sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak Belum Isi sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset an Belum Isi sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric Belum Isi sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak Belum Isi sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak Belum Isi sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi Belum Isi sesuai kebutuhan
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak PRIORITAS
2 Alat Pengukur Panjang Bayi PRIORITAS
3 Stetoskop PRIORITAS
4 Termometer PRIORITAS

43 Set Pelayanan KB 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenke
a Minimal 80% jenis peralatan set 0%
pelayanan KB tersedia
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 Belum Isi
bertutup
2 Implant Kit 1 Belum Isi
3 IUD Kit 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit PRIORITAS
2 IUD Kit siap pakai PRIORITAS
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
JENIS PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT
No. Parameter
1 2
44 Set Pelayanan Imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan imunisasi tersedia
1 Vaccine Carrier
2 Vaccine Refrigerator
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier
45 Set obstertri dan ginekologi
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi
1 Bak instrumen tertutp besar
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutp kecil
3 Bak instrumen tertutp medium
4 Doppler
5 Doyeri Probe Lenkung
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5
7 Endotracheal Tube dewasa 3
8 Endotracheal Tube dewasa 4
9 Gunting benang
10 Gunting Episiotomi
11 Gunting iris lengkung
12 Gunting operasi lurus
13 gunting tali pusat
14 Klem fester / klem ovum
15 Klem kasa (korentang)
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus
17 Klem linen beckhauss
18 Klem mosquito halsted lengkung
19 Klem mosquito halsted lurus
20 Klem pemasang klip hegenbarth
21 Lampu pemeriksa hologen
Masker Oksigen + kanula masker
22 dewasa
23 Meja Instrumen
24 Needle Holder matheiu
25 pelvimeter obstetrik
26 pinset jaringan (sirugis)
27 pinset jaringan semeken
28 Pinset Kasa (Anatomis)
29 Resusitator dewasa
30 Retraktor finsen tajam
31 Setengah kocher
32 Skapel No.3
33 Skapel No.4
34 Spekulum (Sims) Besar
35 Spekulum (Sims) kecil
36 Spekulum (Sims) medium
37 Spekulum cocor bebek grave
besar
38 Spekulum cocor bebek grave kecil
39 Spekulum
medium
cocor bebek grave
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin / Fetoscope
:
:
:
:
:
:
:
:
Jumlah Jumlah
minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75
3 4 5 6 7
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Perm
0%
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :
No. Parameter
1 2
43 Stilet untuk pemasangan ETT
44 Tabung oksigen dan regulator
45 Tempat klem kasa (korentang)
46 Tempat tidur periksa (examination
bed)
47 Tempat tidur untuk persalinan
48 Tensimeter dewasa
49 Termometer dewasa
JUMLAH
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR
1 Alogator ekstraktor AKDR
2 Gunting mayo CVD
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra
4 klem penarik benang AKDR
5 Sonde uterus sims
6 tenakulum schroeder
JUMLAH
47 Set resusitasi bayi
Minimal 80% Set resusitasi bayi
1 Baby suction pump portable
2 Endotracheal tube 2,5
3 Endotracheal tube 3
4 Endotracheal tube 3,5
5 Endotracheal tube 4
6 Infant T piece resuscitator dengan
7 Infant T piece System
8 Laringoskop neonatus bilah lurus (
9 Meja Resusitasi dengan pemanas
10 (Infant Radiant Warmer)
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus)
12 Pompa penghisap lendir Elektrik
13 Stetoskop duplex neonatus
JUMLAH
48 Set perawatan pasca persalinan
a Minimal 80% jenis peralatan set
perawatan pasca persalinan tersedia
1 ARI timer
2 Boks Bayi
3 Sphygmomanometer Dewasa
4 Standar Infus
5 Stetoskop Anak
6 Tabung oksigen dan regulator
7 Tempat tidur dewasa
8 Termometer Anak
9 Termometer Dewasa
10 Timbangan bayi
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop
2 Sphygmomanometer / tensimeter
49 Set Kesehatan gigi dan mulut
a Minimal 80% jenis peralatan set
kesehatan gigi dan mulut tersedia
Jumlah Jumlah
minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75
3 4 5 6 7
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesu
0%
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenk
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan se
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesu
0%
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
1 Atraumatic Restorative Treatment
( ART )
Enamel
Eksavator Access CutterSendok
Berbentuk 1 Belum Isi
ukuran
Eksavator Berbentuk Excavator
kecil ( Spoon Sendok 1 Belum Isi
Small) sedang ( Spoon Excavator
ukuran 1 Belum Isi
Eksavator Berbentuk sendok
medium )
ukuran besar ( spoon excavator 1 Belum Isi
large
Double ) ended applier and carver 1 Belum Isi
spatula plastik 1 Belum Isi
hatchet 1 Belum Isi
batu asah 1 Belum Isi
2 bein lurus besar 1 Belum Isi
3 bein lurus kecil 1 Belum Isi
4 untuk
air jet hand piece
Bor intan kontra angle hand piece 1 Belum Isi
(Kecepatan tinggi) ( round,
5 conventional (kecepatan rendah) 1 Belum Isi
6 (round,
ekskavatorinverted dan dua
berujung fissure)
( besar ) 5 Belum Isi
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5 Belum Isi
8 Gunting
Oprasi Gusi (wagner) ( 12
cm ) 1 Belum Isi
9 Handpiece Contra Angle 1 Belum Isi
10 handpiece Straight 1 Belum Isi
11 kaca
mulut datar no.4 tanpa
tangkai 5 Belum Isi
12 klem/ pemegang jarum jahit 1 Belum Isi
( mathieu Standar)
13 Set
kursi gigi elektrik yang terdiri
dari :
kursi gigi 1 Belum Isi
cuspidor unit 1 Belum Isi
Meja Instrumen 1 Belum Isi
foot controller untuk hand piece 1 Belum Isi
kompresor oilless 1 PK 1 Belum Isi
14 Jarum exterpasi 1 Belum Isi
15 jarum K-File ( 15-40) 1 Belum Isi
16 jarum K-File (45-80) 1 Belum Isi
17 mikromotor
Light Curing dengan straight dan 1 Belum Isi
18 contra angle hand piece (low 1 Belum Isi
19 speed micro
pelindung jarimotor portable) 1 Belum Isi
20 Holder) Matriks (Matrix
Pemegang 1 Belum Isi
21 Penahan lidah 1 Belum Isi
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 Belum Isi
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
23 Pengungkit
(Cryer mesial) 1 Belum Isi
24 penumpat plastis 1 Belum Isi
25 periodontal probe 1 Belum Isi
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Belum Isi
27 Pinset Gigi 5 Belum Isi
28 Polishing Bur 1 Belum Isi
Skeler Standa, Bentuk Cangkul
29 Kiri( Type Chisel/Mesial) 1 Belum Isi
30 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 Belum Isi
Kanan ( Type Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 Belum Isi
( Type Hook )
32 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri 1 Belum Isi
dan Kanan ( Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri
dan Kiri ( Type Chisel/Mesial) 1 Belum Isi
34 Skeler Ultrasonik 1 Belum Isi
35 Sonder Lengkung 5 Belum Isi
36 Sonde Lurus 5 Belum Isi
37 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 Belum Isi
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :
No. Parameter
1 2
Tang Gigi Anterior Rahang atas
dewasa
tang gigi premolar rahang atas
tang gigi molar kanan rahang atas
tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang
atas
Tang sisa akar gigi posterior
rahang
Tang gigiatas
anterior dan premolar
rahang
tang gigibawah
molar rahang bawah
kanan / kiri
tang gigi molar 3 rahang bawah
tang sisa akar rahang bawah
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas
tang molar rahang atas
tang molar susu rahang atas
tang sisa akar rahang atas
tang gigi aterior rahang bawah
tang molar rahang bawah
tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar)
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil)
43 Skalpel, tangkai pisau operasi
44 tangkai kaca mulut
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung
2 kaca mulut
3 tangkai kaca mulut
4 pinset gigi
5 ekskavator
6 set pencabutan gigi dewasa
7 set pencabutan gigi anak
8 bein lurus kecil
50 set promosi kesehatan
Minimal 80%Alat
setperaga
promosi kesehatan
cara menyusui yang
1 benar (Boneka dan fantom
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE)
3 Biblioterapi
4 alat Permainan Edukatif (APE)
5 Buletin board / papan informasi
6 Cetakan jamban
7 Cetakan sumur gali (cicin)
8 Komputer dan printer
9 Fantom gigi anak
10 Fantom gigi dewasa
11 Fantom mata ukuran asli
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergl
13 Fantom panggul wanita
14 Flip chart dan stand
15 Food model
16 Gambar anatomi gigi
Jumlah Jumlah
minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75
3 4 5 6 7
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Perm
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi sesuai kebutuhan
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
17 Gambar anatomi mata 1 Belum Isi
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 Belum Isi
19 Gambar pangkul laki - laki 1 Belum Isi
20 kamera foto / Handy Camp 1 Belum Isi
21 Laptop 1 Belum Isi
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 Belum Isi
23 Leaflet-leaflet Belum Isi sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syste 1 Belum Isi
25 Papan tulis putih 1 Belum Isi
26 poster-poster Belum Isi sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 Belum Isi
28 Radio kaset / tape recorder 1 Belum Isi
29 Televisi dan antena 1 Belum Isi
30 VCD / DVD player 1 Belum Isi
31 wireless system / amlifier & 1 Belum Isi
wireless microphone
JUMLAH 0
51 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014
1 Breast Pump 1 Belum Isi
JUMLAH 0
52 Set Laboratorium 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenke
a Minimal
80% jenis peralatan set
0%
laboratorium tersedia
1 batanga pengaduk 3 Belum Isi
2 beker, gelas 3 Belum Isi
3 botol pencuci 1 Belum Isi
4 corong kaca (5cm) 3 Belum Isi
5 erlenmeyer, gelas 2 Belum Isi
6 fotometer 1 Belum Isi
7 gelas pengukur (100cc) 1 Belum Isi
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 Belum Isi
9 hematology analizer (HA) 1 Belum Isi
10 Hemositometerset / alat hitung 1 Belum Isi
manual
11 lemari es 1 Belum Isi
12 mikroskopbinokuler 1 Belum Isi
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 1 Belum Isi
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 Belum Isi
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 Belum Isi
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 Belum Isi
17 pot Spesimen dahak mulut lebar Belum Isi sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) Belum Isi sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 Belum Isi
20 sentrifuse listrik 1 Belum Isi
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 Belum Isi
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 Belum Isi
23 tabung kapiler mikrohematokrit Belum Isi
24 tabung reaksi (12 mm) Belum Isi sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 Belum Isi sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 Belum Isi
27 telly counter 1 Belum Isi
28 termometer 0-50 c 1 Belum Isi
29 urinometer ( alat pengukur berat 1 Belum Isi
jenis urine)
30 wadah aquades 1 Belum Isi
31 westergren set ( tabung laju 3 Belum Isi
endapdarah)
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler PRIORITAS
2 sentrifuse PRIORITAS

53 set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2
Minimal 80% set farmasi 0%
1 analitical
balance ( timbangan
1 Belum Isi
mikro)
2 batang pengaduk 1 Belum Isi
3 corong 1 Belum Isi
4 cawan penguap porselen ( d.5- 1 Belum Isi
15cm)pengukur 10mL, 100mL &
5 gelas 1 Belum Isi
250mL
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 Belum Isi
7 higrometer 1 Belum Isi
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + 1 Belum Isi
stamper
9 pipet berskala 1 Belum Isi
10 spatel logam 1 Belum Isi
11 shaker 1 Belum Isi
12 termometer skala 100 1 Belum Isi
JUMLAH 0
54 set Sterilisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75
a minimal 80% jenis peralatan set 0%
sterilisasi tersedia
1 Autoclave 1 Belum Isi
2 Korentang, Lengkung, penjepit 3 Belum Isi
alat steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave PRIORITAS
2 korentang PRIORITAS

55 set puskesmas keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Perm
Minimal 80% set puskesmas keliling 0%
1 alat pemasangan IUD 1 Belum Isi
2 alat pemasang, norplant 1 Belum Isi
3 baki logam tempat alat steril 2 Belum Isi
bertutup
4 bein lurus besar 1 Belum Isi
5 bein lurus kecil 1 Belum Isi
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 Belum Isi
7 ekskavator
ouput maksimalberujung
0.852KVA
( kecil)
/ 850 1 Belum Isi
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 Belum Isi
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 Belum Isi
10 Gunting pembalut (lister) 2 Belum Isi
irigator dengan konektor nilon,
11 lurus 1 Belum Isi
12 kaca mulutdatar no 4 1 Belum Isi
13 klem arteri ( kelly) 2 Belum Isi
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 Belum Isi
18cm/( penjepit
mayoheger)
15 klem
(korentang,
posio, 25cm
schroder) lengkung,penjepit alat 2 Belum Isi
16 1 Belum Isi
steril, 23cmpenjepit
korentang, Cheattle)sponge
17 (foerster)
LCD projector dengan 1 Belum Isi
18 pencahayaan minimal 2000 1 Belum Isi
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 Belum Isi
Mangkok Untuk Larutan (Dappen
20 Glass) 1 Belum Isi
21 Meteran 1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
22 Microphone Tanpa Kabel 1 Belum Isi
23 Palu pengukur
Pemutar reflekdan Karaoke
VCD/ DVD 1 Belum Isi
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 Belum Isi
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi
media 1 Belum Isi
badan anak
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 Belum Isi
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 Belum Isi
28 Penumpat plastik 1 Belum Isi
29 Pen Lancet 1 Belum Isi
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 Belum Isi
31 Pinset Anatomis, 18 2 Belum Isi
32 Pinset Gigi 1 Belum Isi
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 Belum Isi
34 Scaller, black kiri dan 1 Belum Isi
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 1 Belum Isi
sabit(type sickle)bentuk cangkul
Scaller, Standar
36 1 Belum Isi
kanan(type chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul
37 kiri(type chissel/distal) 1 Belum Isi
38 Scaller, Standar, Bentuk 1 Belum Isi
Tombak(type hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 Belum Isi
40 Semprit, Air 1 Belum Isi
41 Semprit Gliserin 1 Belum Isi
42 Silinder Korentang Kecil 1 Belum Isi
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 Belum Isi
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 Belum Isi
45 Sonde Bengkok 1 Belum Isi
46 Sonde Lurus 1 Belum Isi
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 Belum Isi
48 Spalk 1 Belum Isi
49 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
50 Besar 1 Belum Isi
51 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 Belum Isi
Sedang
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
52 1 Belum Isi
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 Belum Isi
54 Sphygmomanometer Anak 1 Belum Isi
55 Sterilisator Portable 1 Belum Isi
56 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
57 Stetoskop Anak 1 Belum Isi
58 Stetoskop Janin 1 Belum Isi
59 Stereo Sound System 1 Belum Isi
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 Belum Isi
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 1 Belum Isi
16,5cm
62 Tandu Lipas 1 Belum Isi
Tang Pencabut Akar gigi atas
63 Bentuk Bayonetakar gigi depan 1 Belum Isi
64 Tang Pencabut 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 1 Belum Isi
sisa
tangakar bawahakar gigi terakhir
pencabut
66 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 Belum Isi
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 Belum Isi
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 kiri 1 Belum Isi
70 tang pencabut gigi geraham besar 1 Belum Isi
bawah
tang pencabut gigi geraham kecil
71 1 Belum Isi
atas
tang pencabut gigi geraham kecil
72 kecil dan taring bawah 1 Belum Isi
73 tangkai untuk kaca mulut 1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
74 termometer anak 1 Belum Isi
75 termometer dewasa 1 Belum Isi
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 Belum Isi
77 timbangan dewasa 1 Belum Isi
78 torniket karet 1 Belum Isi
79 waskom bengkok 1 Belum Isi
80 waskom cekung 1 Belum Isi
JUMLAH 0
56 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masya
setiap
Minimalpuskesmas)
80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
Alat puskesmas)
test darah portable / rapid 0%
kit untuk setiap
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 Belum Isi
2 Darah,Asam
Bak instrumenUrat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 Belum Isi
3 Gunting angkat jahitan 1 Belum Isi
4 Gunting iris lurus 1 Belum Isi
5 Gunting jaringan 1 Belum Isi
6 Gunting Verband 1 Belum Isi
7 Klem arteri 1 Belum Isi
8 Kom lodine 1 Belum Isi
9 Kom kapas steril 1 Belum Isi
10 Kom dilengkapi tutup 1 Belum Isi
11 Nierbeken 1 Belum Isi
12 Palu Reflex 1 Belum Isi
13 Peak flow meter 1 Belum Isi
14 Pen Lancet 1 Belum Isi
15 Penlight 1 Belum Isi
16 Pinset Anatomi 1 Belum Isi
17 Pinset cirurgis 1 Belum Isi
18 Sphygmomanometer dewasa dan 1 Belum Isi
anak
19 Stetoskop anak 1 Belum Isi
20 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
21 Termometer 1 Belum Isi
22 Timbangan badan dewasa 1 Belum Isi
JUMLAH 0
57 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedun
1 Vaksin carrier 1 Belum Isi

58 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)
1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ /
2084 HZ
2 Palu pengukur refleks
3 Pengait serumen
4 Pengukur tinggi badan
5 Pinhole
6 Snellen, alat untuk memeriksa
Visus
7 Speculum hidup ( Lempert )
8 Speculum telingan dengan ukuran
kecil, sedang, besar
9 Stetoskop
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm
11 Sphygmomanometer
manset anak dan dewasa
dengan
12 Thermometer klinis
13 Tes buta warna ( ISHIHARA )
14 Timbangan Dewasa
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2
15 Torniket Karet
JUMLAH
59 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)
1 Atraumatic Restorative Treatmen (
ART )
Enamel access
Eksavator cutter sendok
berbentuk
ukuran
Eksavatorkecil ( Spoon Excavator
berbentuk sendok
Small
ukuran ) sedang ( Spoon Excavator
Eksavator berbentuk sendok
Mediumbesar
ukuran ) ( Spoon Excavator
Large
Double ) ended applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu asah
2 Eksavator berujung dua ( Besar )
3 Eksavator berujung dua ( Kecil )
4 Kursi gigi lapangan
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai
6 Penumpat plastik
7 Pinset gigi
8 Skeler standar, Bentuk Tombak
(Type Hoe)
9 Skeler,
Black kiri dan kanan (Type
Hoe)
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit
(Type sickle)
11 Skeler,
standar, bentuk cangkul
kanan (Type chisel/Mesial)
12 Skeler, standar, bentuk cangkul
kiri (Type chisel/distal)
13 sonde lengkung
14 Sonde lurus
15 Spatula pengaduk semen
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang Molar susu rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
17 Sterilisator (pressure Cooker)
18 Tangkai untuk kaca mulut
JUMLAH
60 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)
a minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia :
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld
2 Alat penghisap lendir Elektrik
3 Bak instrumen dengan tutup
4 Baki logam tempat alat steril
bertutup
5 Bengkok kecil
6 Bengkok besar
7 Doppler
8 Gunting benang
9 Gunting episiotomi
10 Gunting Verband
11 Gunting tali pusat
12 Pemeriksaan Hb
13 Klem pean / Klem tali pusat
3 4 5 6 7
1 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/20
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
2 Belum Isi
5 Belum Isi
Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/20
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2
14 Korcher tang
1 / 2 klem korcher / pemecah
15 ketuban
16 Lancet
17 Mangkok untuk larutan
18 Meteran
19 Palu Refleks
20 Penjepit uterus
21 Pelvimeter obstetrik
22 Pengukur panjang badan bayi
23 Pengukur lingkar kepala
24 pengukur tinggi badan
(Microtoise)
25 Pinset anatomi pendek
26 Pinset anatomi panjang
27 Pinset bedah
28 Pisau pencukur
29 Pita pengukur lila
30 Penutup mata (Okluder)
31 Stetoskop janin
32 Stetoskop neonatus
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam panjang 16,5
34
cm
35 Sonde mulut
36 Sonde uterus / penduga
37 Spekulum vagina (Cocor bebek )
besar
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38
kecil
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39
sedang
40 Stetoskop
41 Silinder korenteng steril
42 Spekulum Vagina ( Sims)
43 Tabung untuk bilas Vagina
44 Tampon tang
45 Termometer dahi dan telinga
46 Termometer digital
47 Termometer dewasa
48 Tensimeter dewasa
49 Timbangan dewasa
50 Timbangan Bayi
51 Toples kapas / kasa steril
52 Torniket Karet
53 Tromol kasa / kain steril
54 Resusitasi dewasa beserta masker
55 Resusitasi bayi beserta masker
56 waskom bengkok
57 waskom cekung
58 Weight baby scale + tray for 20 kg
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler)
2 stetoskop dewasa
3 sphygmomanometer/tensimeter
4 termometer
5 palu reflex
3 4 5 6 7
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

61 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75
Minimal 80% jenis peralatan set kit
a posyandu tersedia 0%
1 alat permainan edukatif 2 Belum Isi
2 food model 1 Belum Isi
3 gunting perban 1 Belum Isi
4 timbangan bayi 1 Belum Isi
5 timbangan dacin dan perlengkapan 1 Belum Isi
6 timbangan dewasa 1 Belum Isi
7 termometer anak 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer PRIORITAS
2 timbangan dacin PRIORITAS

62 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Pe
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 Belum Isi
2 botol sampel air bermulut lebar 1 Belum Isi
3 botol sampel air berpemberat 1 Belum Isi
4 cakram (kekeruhan
comparator kolom renang)
untuk mengukur 1 Belum Isi
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 Belum Isi
6 hardness, totaltest
digital chlorin dissolved
kit solid) 1 Belum Isi
7 digital PH meter 1 Belum Isi
8 thermometer 1 Belum Isi
9 turbidity meter 1 Belum Isi
10 tabung pengukur kekeruhan 1 Belum Isi
11 comparator untuk mengukur 1 Belum Isi
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 Belum Isi
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 Belum Isi
14 alat untuk mengukur jumlah 1 Belum Isi
cacing dalam tanah
alat pengukur ( test kit)soil
kebutuhan nutrisi
15 rumah tangga 1 Belum Isi
alat pengukur kontaminasi
16 makanan dan minuman 1 Belum Isi
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 Belum Isi
18 fly sweep net (fly griil) 1 Belum Isi
19 pipet tetes 1 Belum Isi
20 pisau pemotong yang steril 1 Belum Isi
21 penangkap nyamuk dan larva 1 Belum Isi
22 alat pemberantasan sarang 1 Belum Isi
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Belum Isi Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
64 Dokter Gigi 1 Belum Isi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 5 Belum Isi Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 4 Belum Isi Tersedianya bidan minimal 4 orang
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi keseh
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog k
69 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 Belum Isi Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
70 Tenaga Gizi 1 Belum Isi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
71 Tenaga Kefarmasian 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) min
72 Tenaga Administrasi 2 Belum Isi Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaa
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
73 Pekarya 1 Belum Isi Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan da

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 Belum Isi Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih b
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Belum Isi Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1 Belum Isi Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sar
77 Memiliki Struktur Organisasi 1 Belum Isi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda sete
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan kesehatan
79 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
81 Melaksanakan Pelayanan Gizi 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM pengembangan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
84 Melaksanakan UKP 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
85 Melaksanakan Manajemen Puskesmas 1 Belum Isi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan keperawatan
87 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Operasional Isi :
III. PRASARANA 1 jika sesuai kondisi
0 jika tidak sesuai kondisi
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN isi :

V. KETENAGAAN sesuai riil di Puskesmas
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

I. LOKASI
1 Geografis 1 1 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tida
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi 1 1 1 Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah m
3 Fasilitas parkir 1 1 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk ke
4 Fasilitas keamanan 1 1 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1 1 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 1 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 1 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fun
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 1 1 Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 u
9 Lambang Puskesmas 1 1 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan ban
10 Ketersediaan papan nama 1 1 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan ban
11 Ruangan administrator kantor 1 1 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 1 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Pu
13 Ruangan rapat 1 0 0 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat d
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pas
15 Ruangan tunggu 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menungg
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pa
17 Ruangan gawat darurat 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan Anak dan Imunisasi 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ana
19 Ruangan Ibu dan KB 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
22 Ruangan promosi kesehatan 1 1 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan,
23 Ruangan farmasi 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarma
24 Ruangan persalinan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persal
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pa
26 Ruangan tindakan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasie
27 Ruangan rawat inap 1 1 1 Cukup jelas
28 Laboratorium 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laborato
29 Ruangan Sterilisasi 1 1 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan
31 Kamar mandi 1 1 1 Cukup jelas
32 Gudang umum 1 1 1 Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 1 1 Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1 1 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
35 Sistem pembuangan limbah 1 1 1 Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Pu
36 Sumber daya listrik 1 1 1 Cukup jelas
37 Sistem komunikasi 1 1 1 Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan k
38 Sistem proteksi petir 1 0 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 1 1 Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 1 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling ba
41 Kendaraan Ambulans 1 1 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
42 Set pemeriksaan
Minimal 80%umum
jenis: peralatan set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Pe
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri 64%
dari:
1 Anuskop 3 1 0
2 Baki logam tempat alat steril bertu 2 2 1
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 0 0
4 Buku Ishihara Tes 1 1 1
5 Corong telinga/ Speculum telinga 1 1 1
ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 H 1 1 1
8 Handle kaca laring 1 1 1
9 Handle kaca nasopharing 1 1 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 0
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0 0
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 1 1
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adapto 1 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen li 1 1 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r 1 0 0
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 0 0
17 Metline (pengukur lingkar pinggang 1 0 0
18 Opthalmoscope 1 1 1
19 Otoscope 1 1 1
20 Palu reflex 1 1 1
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** 0 0
22 Skinfold calliper 1 0 0
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alp 1 1 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) se 3 1 0
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 1
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 1
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 1 0
logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 1 0
logam panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengk 1 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 1 1
JUMLAH 21
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter 1 TRIMS
2 Stetoskop 1 TRIMS
3 Timbangan dewasa 1 TRIMS
4 Timbangan anak 1 TRIMS
5 Senter 1 TRIMS
6 Termometer 1 TRIMS

43 Set tindakan medis/

Minimal gawatperalatan
80% jenis darurat: set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat
a tindakan medis/ gawat darurat 54%
1 Bakiterdiri
tersedia, logamdari:
tempat alat steril 3 1 0
bertutup
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1 0 0
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1 0 0
4 Corong telinga/ Speculum telinga 1 1 1
ukuran kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 1 1
6 Dressing Forceps 1 1 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
7 EKG* 1 1 1
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 1 0
9 Forceps Aligator 3 1 0
10 Forceps Bayonet 3 1 0
11 Guedel Airway (Oropharingeal 2 1 0
Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 1 0
13 Gunting bedah standar, lengkung, 3 1 0
ujung
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 3 1 0
ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung,
15 3 1 0
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
16 3 1 0
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
17 3 1 0
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus
18 3 1 0
ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 1 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 1 0
21 Handle kaca laring 1 1 1
22 Handle kaca nasopharing 1 1 1
23 Hooked probes 1 1 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 0
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0 0
26 Kait dan kuret serumen 1 1 1
27 Kanula hidung anak 1 1 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1 1
29 Klem arteri
Klem arteri 12
14 cm
cm lengkung,
(Kocher) 3 2 0
30 dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 2 0
Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito)
31 3 2 0
tanpaarteri
Klem gigi (Halstead-Mosquito)
12 cm lurus, dengan
32 3 2 0
gigi
Klem1x2 (Halstead-Mosquito)
arteri, 12 cm lurus, tanpa
33 3 2 0
gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 2 0
Klem/ pemegang jarum jahit, 18
35 cm (Mayo-Hegar) 3 2 0
36 Korentang, lengkung, penjepit 2 2 1
alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge 2 2 1
38 Kursi roda 1 2 1
39 Lampu kepala 1 1 1
40 Laringoskop anak 1 1 1
41 Laringoskop dewasa 1 1 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 0
43 Magill Forceps 3 0 0
44 Nebulizer 1 1 1
45 Otoscope 1 1 1
46 Palu reflex 1 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 1 0
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3 1 0
49 Pinset anatomis 18 cm 3 1 0
50 Pinset bedah 14,5 cm 3 1 0
51 Pinset bedah 18 cm 3 1 0
52 Pinset epilasi 1 0 0
53 Pinset telinga 1 0 0
Pinset insisi Hordeolum /
54 Chalazion 1 1 1
55 Resusitator anak-anak dan 1 1 1
sungkup
Resusitator neonatus dan
56 1 1 1
sungkup
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1 1 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 0 0
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
59 Semprit gliserin 1 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 1 0
62 Splak 1 1 1
63 Spekulum hidung 1 1 1
64 Spekulum mata 1 1 1
65 Sphygmanometer untuk anak 1 1 1
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 2 1
68 Standar infus 1 3 1
69 Steteskop anak 1 0 0
70 Steteskop dewasa 1 1 1
71 Steteskop janin/ Laenac 1 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1 1
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 2 0
logam panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
74 logam panjang 16,5 cm 4 2 0
75 Tabung oksigen dan regulator 1 3 1
Tempat tidur periksa dan
76 1 2 1
perlengkapannya
77 Thermometer anak 1 1 1
78 Thermometer dewasa 1 1 1
79 Timbangan anak 1 1 1
80 Timbangan dewasa 1 1 1
81 Tissue Forceps 1 1 1
82 Torniket karet 1 1 1
83 Usungan (brankar) 1 1 1
JUMLAH 45
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor 2 TRIMS
2 Sumber oksigen siap pakai 3 TRIMS

44 Set pemeriksaan kesehatan ibu : 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu se
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan kesehatan ibu, terdiri dari: 94%
1 1/2 Klem Korcher 1 1 1
2 Anuskop 3 0 0
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1 1 1
4 Baki logam tempat alat steril bertu 1 1 1
5 Doppler 1 1 1
6 Gunting Benang 1 1 1
7 Gunting Verband 1 1 1
8 Korcher Tang 1 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi 1 1 1
12 Palu reflex 1 1 1
13 Pen Lancet 1 0 0
14 Pincet Anatomi Panjang 1 1 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 1
16 Pinset Bedah 1 1 1
17 Silinder korentang steril 1 1 1
18 Sonde Mulut 1 1 1
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Bes 3 3 1
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kec 2 2 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Se 5 5 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1 1
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 1 1
25 Stetostok Dewasa 1 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 1
27 Sudip lidah logam / spatula lidah 2 2 1
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah l 2 2 1
29 Tampon tang 1 1 1
30 Tempat tidur periksa 1 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1 1
33 Torniket karet 1 1 1
JUMLAH 31
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin 1 TRIMS
2 Stetoskop Dewasa 1 TRIMS
3 Sphygmomanometer / tensimeter 1 TRIMS
4 Termometer 1 TRIMS
5 Palu Reflex 1 TRIMS
6 Timbangan Dewasa 1 TRIMS

45 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
a Minimal 80% jenis peralatan set 82% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
pemeriksaan Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 1
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1 0 0
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 0 0
4 Lampu periksa 0 1 sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala 1 1 sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak 1 1 sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset an 0 1 sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric 0 1 sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak 1 1 sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak 1 1 sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi 1 1 sesuai kebutuhan
JUMLAH 9
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak 1 TRIMS
2 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 TRIMS
3 Stetoskop 1 TRIMS
4 Termometer 1 TRIMS

46 Set Pelayanan KB 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenke
a Minimal 80% jenis peralatan set 100%
pelayanan KB tersedia
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 1 1
bertutup
2 Implant Kit 1 1 1
3 IUD Kit 1 1 1
JUMLAH 3
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit 1 TRIMS
2 IUD Kit siap pakai 1 TRIMS
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
47 Set Pelayanan Imunisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan imunisasi tersedia 100%
1 Vaccine Carrier 1 1 1
2 Vaccine Refrigerator 1 1 1
JUMLAH 2
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier 1 TRIMS

48 Set obstertri dan ginekologi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Perm
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi 45%
1 Bak instrumen tertutp besar 3 2 0
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutp kecil 3 2 0
3 Bak instrumen tertutp medium 3 2 0
4 Doppler 1 1 1
5 Doyeri Probe Lenkung 1 1 1
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3 2 0
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3 2 0
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3 2 0
9 Gunting benang 3 2 0
10 Gunting Episiotomi 3 2 0
11 Gunting iris lengkung 3 2 0
12 Gunting operasi lurus 3 2 0
13 gunting tali pusat 3 2 0
14 Klem fester / klem ovum 3 2 0
15 Klem kasa (korentang) 3 2 0
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3 2 0
17 Klem linen beckhauss 3 2 0
18 Klem mosquito halsted lengkung 3 2 0
19 Klem mosquito halsted lurus 3 2 0
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3 2 0
21 Lampu pemeriksa hologen 1 1 1
Masker Oksigen + kanula masker
22 dewasa 2 2 1
23 Meja Instrumen 2 1 0
24 Needle Holder matheiu 3 2 0
25 pelvimeter obstetrik 1 1 1
26 pinset jaringan (sirugis) 3 2 0
27 pinset jaringan semeken 3 2 0
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 2 0
29 Resusitator dewasa 1 1 1
30 Retraktor finsen tajam 1 1 1
31 Setengah kocher 3 2 0
32 Skapel No.3 3 2 0
33 Skapel No.4 3 2 0
34 Spekulum (Sims) Besar 5 5 1
35 Spekulum (Sims) kecil 5 5 1
36 Spekulum (Sims) medium 5 5 1
37 Spekulum cocor bebek grave 5 5 1
besar
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5 5 1
39 Spekulum
medium
cocor bebek grave 5 5 1
40 Standar infus 1 2 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1 1
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 1 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 2 1 0
46 Tempat tidur periksa (examination 1 1 1
bed)
47 Tempat tidur untuk persalinan 1 1 1
48 Tensimeter dewasa 1 1 1
49 Termometer dewasa 1 1 1
JUMLAH 22
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesu
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR 0%
1 Alogator ekstraktor AKDR 3 1 0
2 Gunting mayo CVD 3 1 0
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra 3 1 0
4 klem penarik benang AKDR 3 1 0
5 Sonde uterus sims 3 1 0
6 tenakulum schroeder 3 1 0
JUMLAH 0
50 Set resusitasi bayi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenk
Minimal 80% Set resusitasi bayi 54%
1 Baby suction pump portable 1 1 1
2 Endotracheal tube 2,5 1 0 0
3 Endotracheal tube 3 1 0 0
4 Endotracheal tube 3,5 1 0 0
5 Endotracheal tube 4 1 0 0
6 Infant T piece resuscitator dengan 1 0 0
7 Infant T piece System 1 0 0
8 Laringoskop neonatus bilah lurus ( 1 1 1
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1 1 1
10 (Infant Radiant Warmer) 1 1 1
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus) 1 1 1
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1 1 1
13 Stetoskop duplex neonatus 1 1 1
JUMLAH 7
51 Set perawatan pasca persalinan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan se
a Minimal 80% jenis peralatan set 90%
perawatan pasca persalinan tersedia
1 ARI timer 1 1 1
2 Boks Bayi 1 1 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1
4 Standar Infus 1 1 1
5 Stetoskop Anak 1 0 0
6 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1
7 Tempat tidur dewasa 1 1 1
8 Termometer Anak 1 1 1
9 Termometer Dewasa 1 1 1
10 Timbangan bayi 1 1 1
JUMLAH 9
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop 1 TRIMS
2 Sphygmomanometer / tensimeter 1 TRIMS

52 Set Kesehatan gigi dan mulut 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesu
a Minimal 80% jenis peralatan set 90%
kesehatan gigi dan mulut tersedia
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
1 Atraumatic Restorative Treatment
( ART )
Enamel
Eksavator Access CutterSendok
Berbentuk 1 1 1
ukuran
Eksavator Berbentuk Excavator
kecil ( Spoon Sendok 1 1 1
Small) sedang ( Spoon Excavator
ukuran 1 1 1
Eksavator Berbentuk sendok
medium )
ukuran besar ( spoon excavator 1 1 1
large
Double ) ended applier and carver 1 1 1
spatula plastik 1 1 1
hatchet 1 1 1
batu asah 1 1 1
2 bein lurus besar 1 1 1
3 bein lurus kecil 1 1 1
4 untuk
air jet hand piece
Bor intan kontra angle hand piece 1 1 1
(Kecepatan tinggi) ( round,
5 conventional (kecepatan rendah) 1 1 1
6 (round,
ekskavatorinverted dan dua
berujung fissure)
( besar ) 5 1 0
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5 1 0
8 Gunting
Oprasi Gusi (wagner) ( 12
cm ) 1 1 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1 1
10 handpiece Straight 1 1 1
11 kaca
mulut datar no.4 tanpa
tangkai 5 1 0
12 klem/ pemegang jarum jahit 1 1 1
( mathieu Standar)
13 Set
kursi gigi elektrik yang terdiri
dari :
kursi gigi 1 1 1
cuspidor unit 1 1 1
Meja Instrumen 1 1 1
foot controller untuk hand piece 1 1 1
kompresor oilless 1 PK 1 1 1
14 Jarum exterpasi 1 1 1
15 jarum K-File ( 15-40) 1 1 1
16 jarum K-File (45-80) 1 1 1
17 mikromotor
Light Curing dengan straight dan 1 1 1
18 contra angle hand piece (low 1 1 1
19 speed micro
pelindung jarimotor portable) 1 1 1
20 Holder) Matriks (Matrix
Pemegang 1 1 1
21 Penahan lidah 1 1 1
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 1 1
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
23 Pengungkit
(Cryer mesial) 1 1 1
24 penumpat plastis 1 1 1
25 periodontal probe 1 1 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 1
27 Pinset Gigi 5 1 0
28 Polishing Bur 1 1 1
Skeler Standa, Bentuk Cangkul
29 Kiri( Type Chisel/Mesial) 1 1 1
30 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 1 1
Kanan ( Type Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 1 1
( Type Hook )
32 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri 1 1 1
dan Kanan ( Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri
dan Kiri ( Type Chisel/Mesial) 1 1 1
34 Skeler Ultrasonik 1 1 1
35 Sonder Lengkung 5 1 0
36 Sonde Lurus 5 1 0
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1 1
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 1 1
dewasa
tang gigi premolar rahang atas 1 1 1
tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 1
tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 1
Tang molar 3 rahang atas 1 1 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang
atas 1 1 1
Tang sisa akar gigi posterior 1 1 1
rahang
Tang gigiatas
anterior dan premolar
1 1 1
rahang
tang gigibawah
molar rahang bawah 1 1 1
kanan / kiri
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1 1
tang sisa akar rahang bawah 1 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 1 1
tang molar rahang atas 1 1 1
tang molar susu rahang atas 1 1 1
tang sisa akar rahang atas 1 1 1
tang gigi aterior rahang bawah 1 1 1
tang molar rahang bawah 1 1 1
tang sisa akar rahang bawah 1 1 1
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 1 1
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1 1 1
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1 1
44 tangkai kaca mulut 5 1 0
JUMLAH 64
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung 1 TRIMS
2 kaca mulut 1 TRIMS
3 tangkai kaca mulut 1 TRIMS
4 pinset gigi 1 TRIMS
5 ekskavator 1 TRIMS
6 set pencabutan gigi dewasa 1 TRIMS
7 set pencabutan gigi anak 1 TRIMS
8 bein lurus kecil 1 TRIMS

53 set promosi kesehatan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Perm
Minimal 80%Alat
setperaga
promosi kesehatan
cara menyusui yang 6%
1 benar (Boneka dan fantom 1 0 0
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 0 0
3 Biblioterapi 1 0 0 sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1 0 0
5 Buletin board / papan informasi 1 0 0
6 Cetakan jamban 1 0 0
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1 0 0
8 Komputer dan printer 1 0 0
9 Fantom gigi anak 2 0 0
10 Fantom gigi dewasa 2 0 0
11 Fantom mata ukuran asli 1 0 0
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergl 1 0 0
13 Fantom panggul wanita 1 0 0
14 Flip chart dan stand 1 0 0
15 Food model 1 0 0
16 Gambar anatomi gigi 1 0 0
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
17 Gambar anatomi mata 1 0 0
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 0 0
19 Gambar pangkul laki - laki 1 0 0
20 kamera foto / Handy Camp 1 0 0
21 Laptop 1 0 0
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 0 0
23 Leaflet-leaflet 0 1 sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syste 1 0 0
25 Papan tulis putih 1 0 0
26 poster-poster 0 1 sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 0 0
28 Radio kaset / tape recorder 1 0 0
29 Televisi dan antena 1 0 0
30 VCD / DVD player 1 0 0
31 wireless system / amlifier & 1 0 0
wireless microphone
JUMLAH 2
54 Set ASI 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014
1 Breast Pump 1 1 1
JUMLAH 1
55 Set Laboratorium 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenke
a Minimal
80% jenis peralatan set
19%
laboratorium tersedia
1 batanga pengaduk 3 0 0
2 beker, gelas 3 0 0
3 botol pencuci 1 0 0
4 corong kaca (5cm) 3 0 0
5 erlenmeyer, gelas 2 0 0
6 fotometer 1 0 0
7 gelas pengukur (100cc) 1 0 0
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 0 0
9 hematology analizer (HA) 1 0 0
10 Hemositometerset / alat hitung 1 0 0
manual
11 lemari es 1 0 0
12 mikroskopbinokuler 1 1 1
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 1 0 0
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 0 0
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 0 0
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 0 0
17 pot Spesimen dahak mulut lebar 0 1 sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) 0 1 sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 0 0
20 sentrifuse listrik 1 1 1
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 0 0
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 0 0
23 tabung kapiler mikrohematokrit 0 1
24 tabung reaksi (12 mm) 0 1 sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 0 0 sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 0 0
27 telly counter 1 0 0
28 termometer 0-50 c 1 0 0
29 urinometer ( alat pengukur berat 1 0 0
jenis urine)
30 wadah aquades 1 0 0
31 westergren set ( tabung laju 3 0 0
endapdarah)
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 6
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler 1 TRIMS
2 sentrifuse 1 TRIMS

56 set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2
Minimal 80% set farmasi 17%
1 analitical
balance ( timbangan
1 0 0
mikro)
2 batang pengaduk 1 0 0
3 corong 1 0 0
4 cawan penguap porselen ( d.5- 1 0 0
15cm)pengukur 10mL, 100mL &
5 gelas 1 1 1
250mL
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 0 0
7 higrometer 1 0 0
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + 1 1 1
stamper
9 pipet berskala 1 0 0
10 spatel logam 1 0 0
11 shaker 1 0 0
12 termometer skala 100 1 0 0
JUMLAH 2
57 set Sterilisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75
a minimal 80% jenis peralatan set 50%
sterilisasi tersedia
1 Autoclave 1 1 1
2 Korentang, Lengkung, penjepit 3 1 0
alat steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 1
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave 1 TRIMS
2 korentang 1 TRIMS

58 set puskesmas keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Perm
Minimal 80% set puskesmas keliling 28%
1 alat pemasangan IUD 1 1 1
2 alat pemasang, norplant 1 0 0
3 baki logam tempat alat steril 2 0 0
bertutup
4 bein lurus besar 1 0 0
5 bein lurus kecil 1 0 0
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 0 0
7 ekskavator
ouput maksimalberujung
0.852KVA
( kecil)
/ 850 1 0 0
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 0 0
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 0 0
10 Gunting pembalut (lister) 2 0 0
irigator dengan konektor nilon,
11 lurus 1 0 0
12 kaca mulutdatar no 4 1 0 0
13 klem arteri ( kelly) 2 0 0
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 0 0
18cm/( penjepit
mayoheger)
15 klem
(korentang,
posio, 25cm
schroder) lengkung,penjepit alat 2 0 0
16 1 0 0
steril, 23cmpenjepit
korentang, Cheattle)sponge
17 (foerster)
LCD projector dengan 1 0 0
18 pencahayaan minimal 2000 1 0 0
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 0 0
Mangkok Untuk Larutan (Dappen
20 Glass) 1 0 0
21 Meteran 1 1 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
22 Microphone Tanpa Kabel 1 0 0
23 Palu pengukur
Pemutar reflekdan Karaoke
VCD/ DVD 1 0 0
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 0 0
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi
media 1 1 1
badan anak
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 0 0
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 0 0
28 Penumpat plastik 1 0 0
29 Pen Lancet 1 0 0
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 1 0
31 Pinset Anatomis, 18 2 1 0
32 Pinset Gigi 1 1 1
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 1 1
34 Scaller, black kiri dan 1 0 0
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 1 0 0
sabit(type sickle)bentuk cangkul
Scaller, Standar
36 1 0 0
kanan(type chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul
37 kiri(type chissel/distal) 1 0 0
38 Scaller, Standar, Bentuk 1 0 0
Tombak(type hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 0 0
40 Semprit, Air 1 1 1
41 Semprit Gliserin 1 0 0
42 Silinder Korentang Kecil 1 0 0
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 0 0
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 0 0
45 Sonde Bengkok 1 0 0
46 Sonde Lurus 1 0 0
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 Belum Isi
48 Spalk 1 0 0
49 Spatula Pengaduk Semen 1 0 0
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
50 Besar 1 1 1
51 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 1 1
Sedang
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
52 1 1 1
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 1 1
54 Sphygmomanometer Anak 1 0 0
55 Sterilisator Portable 1 1 1
56 Stetoskop Dewasa 1 1 1
57 Stetoskop Anak 1 0 0
58 Stetoskop Janin 1 11 1
59 Stereo Sound System 1 0 0
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 1 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 1 1 1
16,5cm
62 Tandu Lipas 1 1 1
Tang Pencabut Akar gigi atas
63 Bentuk Bayonetakar gigi depan 1 0 0
64 Tang Pencabut 1 0 0
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 1 0 0
sisa
tangakar bawahakar gigi terakhir
pencabut
66 1 0 0
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 0 0
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 0 0
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 kiri 1 0 0
70 tang pencabut gigi geraham besar 1 0 0
bawah
tang pencabut gigi geraham kecil
71 1 0 0
atas
tang pencabut gigi geraham kecil
72 kecil dan taring bawah 1 0 0
73 tangkai untuk kaca mulut 1 0 0
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
74 termometer anak 1 1 1
75 termometer dewasa 1 1 1
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 1 1
77 timbangan dewasa 1 1 1
78 torniket karet 1 1 1
79 waskom bengkok 1 1 1
80 waskom cekung 1 0 0
JUMLAH 22
59 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masya
setiap
Minimalpuskesmas)
80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
Alat puskesmas)
test darah portable / rapid 5%
kit untuk setiap
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 1 1
2 Darah,Asam
Bak instrumenUrat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 0 0
3 Gunting angkat jahitan 1 0 0
4 Gunting iris lurus 1 0 0
5 Gunting jaringan 1 0 0
6 Gunting Verband 1 0 0
7 Klem arteri 1 0 0
8 Kom lodine 1 0 0
9 Kom kapas steril 1 0 0
10 Kom dilengkapi tutup 1 0 0
11 Nierbeken 1 0 0
12 Palu Reflex 1 0 0
13 Peak flow meter 1 0 0
14 Pen Lancet 1 0 0
15 Penlight 1 0 0
16 Pinset Anatomi 1 0 0
17 Pinset cirurgis 1 0 0
18 Sphygmomanometer dewasa dan 1 0 0
anak
19 Stetoskop anak 1 0 0
20 Stetoskop Dewasa 1 0 0
21 Termometer 1 0 0
22 Timbangan badan dewasa 1 0 0
JUMLAH 1
60 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedun
1 Vaksin carrier 1 1 1

61 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 40%
1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ / 1 0 0
2084 HZ
2 Palu pengukur refleks 1 0 0
3 Pengait serumen 1 0 0
4 Pengukur tinggi badan 1 1 1
5 Pinhole 1 0 0
6 Snellen, alat untuk memeriksa 1 0 0
Visus
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1 0 0
8 Speculum telingan dengan ukuran
kecil, sedang, besar 1 0 0
9 Stetoskop 1 1 1
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1 1 1
11 Sphygmomanometer
manset anak dan dewasa
dengan 1 1 1
12 Thermometer klinis 1 1 1
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1 0 0
14 Timbangan Dewasa 1 1 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
15 Torniket Karet 1 0 0
JUMLAH 6
62 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/20
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 3%
1 Atraumatic Restorative Treatmen (
ART )
Enamel access
Eksavator cutter sendok
berbentuk 1 0 0
ukuran
Eksavatorkecil ( Spoon Excavator
berbentuk sendok 1 0 0
Small
ukuran ) sedang ( Spoon Excavator 1 0 0
Eksavator berbentuk sendok
Mediumbesar
ukuran ) ( Spoon Excavator 1 0 0
Large
Double ) ended applier and Carver 1 0 0
Spatula Plastik 1 0 0
Hatchet 1 0 0
Batu asah 1 0 0
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5 0 0
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5 0 0
4 Kursi gigi lapangan 1 0 0
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5 0 0
6 Penumpat plastik 2 0 0
7 Pinset gigi 5 0 0
8 Skeler standar, Bentuk Tombak 0 1
(Type Hoe)
9 Skeler,
Black kiri dan kanan (Type
1 0 0
Hoe)
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit 1 0 0
(Type sickle)
11 Skeler,
standar, bentuk cangkul
1 0 0
kanan (Type chisel/Mesial)
12 Skeler, standar, bentuk cangkul 1 0 0
kiri (Type chisel/distal)
13 sonde lengkung 5 0 0
14 Sonde lurus 5 0 0
15 Spatula pengaduk semen 2 0 0
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas 1 0 0
Tang molar rahang atas 1 0 0
Tang Molar susu rahang atas 1 0 0
Tang gigi anterior rahang bawah 1 0 0
Tang molar rahang bawah 1 0 0
Tang sisa akar rahang bawah 1 0 0
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1 0 0
18 Tangkai untuk kaca mulut 5 0 0
JUMLAH 1
63 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/20
a minimal 80% jenis peralatan set 66%
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia :
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1 1 1
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 1 1
3 Bak instrumen dengan tutup 2 1 0
4 Baki logam tempat alat steril 2 1 0
bertutup
5 Bengkok kecil 2 1 0
6 Bengkok besar 2 1 0
7 Doppler 1 1 1
8 Gunting benang 2 1 0
9 Gunting episiotomi 2 1 0
10 Gunting Verband 1 1 1
11 Gunting tali pusat 2 1 0
12 Pemeriksaan Hb 1 1 1
13 Klem pean / Klem tali pusat 2 1 0
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
14 Korcher tang 2 1 0
1 / 2 klem korcher / pemecah
15 ketuban 2 1 0
16 Lancet 1 1 1
17 Mangkok untuk larutan 2 1 0
18 Meteran 2 1 0
19 Palu Refleks 1 1 1
20 Penjepit uterus 2 1 0
21 Pelvimeter obstetrik 1 1 1
22 Pengukur panjang badan bayi 1 1 1
23 Pengukur lingkar kepala 1 1 1
24 pengukur tinggi badan 1 1 1
(Microtoise)
25 Pinset anatomi pendek 1 1 1
26 Pinset anatomi panjang 2 1 0
27 Pinset bedah 2 1 0
28 Pisau pencukur 2 1 0
29 Pita pengukur lila 2 1 0
30 Penutup mata (Okluder) 1 1 1
31 Stetoskop janin 1 1 1
32 Stetoskop neonatus 1 1 1
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1 1
Sudip lidah logam panjang 16,5
34 1 1 1
cm
35 Sonde mulut 1 1 1
36 Sonde uterus / penduga 1 1 1
37 Spekulum vagina (Cocor bebek ) 2 1 0
besar
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38 1 1 1
kecil
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39 1 1 1
sedang
40 Stetoskop 1 1 1
41 Silinder korenteng steril 2 1 0
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2 1 0
43 Tabung untuk bilas Vagina 1 1 1
44 Tampon tang 1 1 1
45 Termometer dahi dan telinga 1 1 1
46 Termometer digital 1 1 1
47 Termometer dewasa 1 1 1
48 Tensimeter dewasa 1 1 1
49 Timbangan dewasa 1 1 1
50 Timbangan Bayi 1 1 1
51 Toples kapas / kasa steril 1 1 1
52 Torniket Karet 1 1 1
53 Tromol kasa / kain steril 1 1 1
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1 1 1
55 Resusitasi bayi beserta masker 1 1 1
56 waskom bengkok 1 1 1
57 waskom cekung 1 1 1
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 1 1
JUMLAH 38
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler) 1 TRIMS
2 stetoskop dewasa 1 TRIMS
3 sphygmomanometer/tensimeter 1 TRIMS
4 termometer 1 TRIMS
5 palu reflex 1 TRIMS
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

64 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75
Minimal 80% jenis peralatan set kit
a posyandu tersedia 57%
1 alat permainan edukatif 2 0 0
2 food model 1 0 0
3 gunting perban 1 0 0
4 timbangan bayi 1 1 1
5 timbangan dacin dan perlengkapan 1 1 1
6 timbangan dewasa 1 1 1
7 termometer anak 1 1 1
JUMLAH 4
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer 1 TRIMS
2 timbangan dacin 1 TRIMS

65 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Pe
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 0 0
2 botol sampel air bermulut lebar 1 0 0
3 botol sampel air berpemberat 1 0 0
4 cakram (kekeruhan
comparator kolom renang)
untuk mengukur 1 0 0
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 0 0
6 hardness, totaltest
digital chlorin dissolved
kit solid) 1 0 0
7 digital PH meter 1 0 0
8 thermometer 1 0 0
9 turbidity meter 1 0 0
10 tabung pengukur kekeruhan 1 0 0
11 comparator untuk mengukur 1 0 0
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 0 0
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 0 0
14 alat untuk mengukur jumlah 1 0 0
cacing dalam tanah
alat pengukur ( test kit)soil
kebutuhan nutrisi
15 rumah tangga 1 0 0
alat pengukur kontaminasi
16 makanan dan minuman 1 0 0
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 0 0
18 fly sweep net (fly griil) 1 0 0
19 pipet tetes 1 0 0
20 pisau pemotong yang steril 1 0 0
21 penangkap nyamuk dan larva 1 0 0
22 alat pemberantasan sarang 1 0 0
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 1 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
67 Dokter Gigi 1 1 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 5 14 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
69 Bidan 4 5 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0 0 Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi keseh
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 2 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog k
72 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 1 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
73 Tenaga Gizi 1 1 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
74 Tenaga Kefarmasian 1 1 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) min
75 Tenaga Administrasi 2 0 0 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaa
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103100101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUALA BEHE
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1978
KECAMATAN : KUALA BEHE
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KUALA BEHE / GARIS LINTANG : 00,58,493 GARIS BUJUR : 110,00174

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
76 Pekarya 1 1 1 Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan da

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 1 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih b
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 1 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan

VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1 1 1 Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sar
80 Memiliki Struktur Organisasi 1 1 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda sete
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan kesehatan
82 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
84 Melaksanakan Pelayanan Gizi 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM pengembangan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
87 Melaksanakan UKP 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
88 Melaksanakan Manajemen Puskesmas 1 1 1 Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan keperawatan
90 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas Kuala Behe

ARIANTO
NIP. 19671108 199002 1 002

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Operasional Isi :
III. PRASARANA 1 jika sesuai kondisi
0 jika tidak sesuai kondisi
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN isi :

V. KETENAGAAN sesuai riil di Puskesmas
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN......

Nomor registrasi Puskesmas : P6103100101

Nama Puskesmas : PUSKESMAS KUALA BEHE
Jenis Puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan : TAHUN 1978
Lokasi Puskesmas : KUALA BEHE

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 0
2 Bangunan 0
3 Prasarana 0
4 Peralatan 0
5 Ketenagaan 0
6 Perizinan 0
7 Penyelenggaraan 0
Total 0
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN 2019

Nomor registrasi Puskesmas : P6103100101

Nama Puskesmas : PUSKESMAS KUALA BEHE
Jenis Puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan : TAHUN 1978
Lokasi Puskesmas : KUALA BEHE

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 5 7%
2 Bangunan 26 37%
3 Prasarana 8 11%

KIT-KIT banyak yg
tidak ada, KIT UKS,
4 Peralatan 8 11% UKGS, KESLING,
KESMAS, dll

Tenaga Kesehatan
5 Ketenagaan 9 13% Masyarakat belum
ada

6 Perizinan 2 3%
7 Penyelenggaraan 13 18%
Total 71 100%
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Kuala Behe, 31 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kuala Behe

ARIANTO
NIP. 19671108 199002 1 002

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1. Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1. Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar