INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Nama Kepala Puskesmas / yang Melakukan Tanda tangan
1
Pengisian Intrumen

2 Nomor telepon seluler

3 Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas
2 Nomor Registrasi
3 Tanggal Pendirian

4 Alamat

5 Kecamatan
6 Kabupaten/Kota
7 Provinsi
Nomor Telepon
8 Puskesmas dan Nomor
Telepon Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:

1. Puskesmas Kawasan Perkotaan

2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
4 Status Akreditasi 3. Terakreditasi Madya
 4 Status Akreditasi

4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi

2 1. Ya 2. Tidak
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU

3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4 1. Ya 2. Tidak
rawan terhadap tanah longsor

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai

5 1. Ya 2. Tidak
atau badan air yang dapat mengikis pondasi

Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan

6 1. Ya 2. Tidak
jalur patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih

Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan

14 1. Ya 2. Tidak
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15 Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 1. Ya 2. Tidak
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2 1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8
 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3 1. Ya 2. Tidak
minimal 15%

Tata letak ruang pelayanan pada bangunan

Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
4 1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan

Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas

5 1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian

Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,

6 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8 Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9 1. Ya 2. Tidak
tidak pengap dan tidak berbau

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43

10 1. Ya 2. Tidak
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lambang Puskesmas diletakkan di depan

11 1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh

Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,

12 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak

Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan

14 1. Ya 2. Tidak
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna

15 1. Ya 2. Tidak
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak

16 berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi

17 keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18 kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,

19 permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang

20 tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22 Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk
23 1. Ya 2. Tidak
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

Mempunyai KM/WC untuk penyandang

isabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25 1. Ya 2. Tidak
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air

26 1. Ya 2. Tidak
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Tersedia drainase yang baik sehingga tidak

27 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30 tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31 spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak
halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak

Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda

34 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus

36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak

37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39 setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak
lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
40
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
41 h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
42 (terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
tindakan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,

penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan

membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan ratarata 100 Lux
3 SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di
Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak
serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 1520 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 4060 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
 Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1.  Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2.  Sumber Air Tanah
3.  Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per

1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak
infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara

(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi
dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan,

ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet 1. Ya 2. Tidak
pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk

1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung ke

IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan

4 SISTEM KELISTRIKAN
1.  PLN
Sumber daya listrik utama Puskesmas
2.  Tenaga Surya/Solarsel
3.  Generator listrik dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4.  Tenaga Angin
5.  Tenaga Air
6.  Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
1.    Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2.    Uninterruptibe Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
1. Ya 2. Tidak
 cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik 1. Ya 2. Tidak
dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas
1. Ya 2. Tidak
di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
1. Ya 2. Tidak
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian pasien 1. Ya 2. Tidak
yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
1. Ya 2. Tidak
range nomor antrian tertentu

6 SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak
pelindung/katup yang dipasang erat dan
dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1. Ada 2. Tidak
terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh
1. Ya 2. Tidak
melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih

APAR diletakan pada dinding dengan

ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
 Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar

1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA

Intensitas kebisingan equivalen di dalam

1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA

SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL

10
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1.      Sesuai
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang 2.      Tidak Sesuai
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1.      Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,

atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
2.      Tidak Sesuai
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di
lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya: …………………… 1. Ada 2. Tidak Ada
Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan

RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1.  Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
 1.  Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14
berbagai kebutuhan
2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
15 Set ASI
2.  Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
16 Set Laboratorium 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
 1.  Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1.  Ada, Lengkap
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2.  Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
24 Kit UKS 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2.  Ada, Tidak Lengkap
3.  Tidak ada
1.  Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30 2.  Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat

31 kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai

32 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33 1. Ya 2. Tidak
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34 digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
1.    ≥ 80%
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
2.    70 - 79%
3.    61 – 69%
4.    ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
Kepala Puskesmas 1.   Dokter Umum
2.   Dokter Gigi
3.   Sarjana KesehatanMasyarakat
1
4.   Lain-
lain…………………………………
……
Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan
2 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
3 Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi SISDMK 1. Ya 2. Tidak
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK TOTAL
NS
9=
3+4+5
1 2 3 4 5
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
Tenaga promosi kesehatan dan ilmu
f.
perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian
k. Ahli teknologi laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan
n. Tenaga ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga kesehatan tradisional
2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.  Ya (bukti ditunjukkan)

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas
1 hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas 2.  Tidak

1.  Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 2.  Cukup:
2
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3.  Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik: (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk
3 (Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
hasil manajemen Puskesmas
8,4%) 3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 2. Cukup:

4
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1.  Baik: (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2.  Cukup:
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk
5 (Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
hasil manajemen Puskesmas
8,4%) 3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring

6 evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di 1. Ya 2. Tidak
atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
7 mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan 1. Ya 2. Tidak
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

1.  Upaya perbaikan/peningkatan

kinerja untuk mencapai target kinerja
& mutu layanan Puskesmas pada
waktunya

Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan

8
upaya inovasi Saudara?
8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 2.  Upaya percepatan pencapaian
upaya inovasi Saudara? target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.

3.  Untuk kedua tujuan, perbaikan/

peningkatan dan percepatan

1.  > 0,800

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 2.  0,500-0,800

3.  < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESM ENT VALIDASI

≥ 80% 10
Persentase pemenuhan standar bangunan
Pemenuhan standar
Puskesmas yang tercantum dalam 60% s.d < 80 % 5
1 bangunan Puskesmas
ASPAK dan sudah di Validasi pada saat
pembinaan
< 60% 0

Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10

Pemenuhan standar Puskesmas yang tercantum dalam
2
prasarana puskesmas ASPAK dan sudah di validasi pada saat 60% s.d < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0

≥ 80% 10
Persentase pemenuhan standar peralatan
Pemenuhan standar Puskesmas yang tercantum dalam
3
peralatan puskesmas ASPAK dan sudah divalidasi pada saat 60% s.d < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0

Seluruh obat (100%) sesuai RKO

10
tersedia di Puskesmas
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai 80% - <100% obat di RKO tersedia
4 Ketersediaan obat 5
dengan RKO di Puskesmas
< 80 % obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan untuk
mencegah/mengatasi kekosongan atau
Tersedi anya 3 dokumen 10
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
Pengendalian
5
Ketersediaan obat 1.  SOP Pengendalian ketersediaan Tersedia 2 Dokumen 5

2.  Dokumen Perencanaan Kebutuhan Hanya tersedia satu dokumen atau

Obat 3. Dokumen mutasi obat/distribusi 0
tidak ada tersedia
obat

SDM kesehatan puskesmas sesuai

10
ABK
Jenis dan jumlah SDM kesehatan
Puskesmas terpenuhi sesuai analisis
SDM Kesehatan Puskes mas sesuai
Pemenuhan sumber beban kerja (Permenkes 33 tahun 2015
standar minimal tetapi tidak sesuai 5
6 daya manusia (SDM) tentang Analis Beban kerja SDM
ABK
Kesehatan Minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas) SDM Kesehat an Puskes mas tidak
0
sesuai ABK dan Standar Minimal

Aplikasi Sisrute tersedia dan

dimanfa atkan secara rutin (>50 10
Sistem rujukan terintegrasi sudah kasus pertahun
Penerapan Sistem
diterapkan ditandai dengan: pemanfaatan
7 Rujukan Terintegrasi Aplikasi Sisrute telah tersedia tetapi
Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan
( SISRUTE)
pasien ke FKRTL atau ke FKTP lainnya frekuen si pemanf aatanny a rendah 5
(< 50 kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute belum tersedia 0

Pencata tan dan pelapor an dilakuka

Sistem Informasi Puskesmas telah
diterapkan dengan baik di Puskesmas
ditandai dengan: adanya pencatatan dan
Pelaksanaan Sistem
pelaporan Puskesmas dalam bentuk
8 Informasi Puskesmas
elektronik atau non elektronik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang
SistemInformasi Puskesmas)
10
n sesuai ketentu an dan tepat waktu
Pencata tan dan pelapor an dilakuka
n sesuai ketentu an tetapi tidak 5
tepat waktu
Pencata tan dan pelapor an tidak
dilakuka n sesuai dengan ketentu 0
an.
 SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSES MENT VALIDASI
Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Rencana
Puskesmas Ada dokumen RPK tahun berjalan
1 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun 10
berdasarkan analisis (N)
berjalan. Tahun berjalan akan disebut
masalah kesehatan sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaan 0
untuk memenuhi
kebutuhan & harapan b. Dokumen RPK tahun N
masyarakat:
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N Dilakukan penyesuaia n kegiatan
menjadi RPK tahun N berdasarkan secara keseluruhan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya yang N menjadi RPK tahun N
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, berdasarkan ketersediaa n sumber 10
APBD, Dana Kapitasi, dana lain), jika daya yang dialokasikan untuk
terdapat ketidaksesuaian antara usulan Puskesmas ( APBN,APBD,Dana
anggaran dengan anggaran yang diterima Kapitasi,dana lain )
oleh Puskesmas

Tidak semua Kegiatan di RUK

tahun N yang disesuaikan menjadi
RPK tahun N kegiatan di RUK 5
tahun N yang disesuaikan menjadi
RPK tahun N

Tidak dilakukan penyesuaia n RUK

tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaa n sumber
0
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d

Desember) berdasarkan usulan pengelola RPK disusun secara rinci (Januari
program dengan memperhatikan kondisi s.d Desember), berdasarkan usulan
dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, program dengan memperhati kan 10
musim, dll) kondisi dan situasi lokal (contoh:
bulan puasa, musim, dan lain-lain )

RPK disusun secara rinci (Januari

s.d Desember), tidak berdasarkan 5
usulan pengelola program

Tidak disusun RPK secara rinci

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan
persetujuan rincian anggaran RKA
0
( bulanan )
RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran RKA
secara tepat waktu
 persetujuan rincian anggaran RKA
c.            Puskesmas mempunyai RUK
tahun mendatang. Tahun mendatang
akan dilambangkan dengan N+1.
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
Hanya RPK, atau hanya draft RKA
tahun N, yang diserahkan ke Dinkes 5
Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak
diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
10
RUK tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun
dokumen RUK tahun mendatang 0
(N+1)
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING
ASSES MENT VALIDASI
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas propil,pragramIndonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
10
pencapaian program, SMD, dll),
dengan memperhati kan hasil
Penilaian kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
5
Keluarga, pencapaian program,
SMD, dll), tetapi tidak memperhati
kan hasil Penilaian kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah
0
kesehatan masyarakat di Puskesmas
 Ada umpan balik hasil analisis masalah
kesehatan kepada masyarakat, untuk Ada umpan balik ke masyarakat
menyadarkan masyarakat tentang adanya berupa hasil analisis masalah;
masalah di lingkungannya yang perlu masyarakat sadar pada masalah
diatasi, termasuk oleh masyarakat secara kesehatann ya yang dibuktikan
mandiri, dengan memperhatikan dengan adanya informasi
ketersediaan sumber daya dan potensi penggerakk an sumber daya di 10
sumber daya di masyarakat yang dapat masyarakat untuk mengatasi
digerakkan masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
( pemberitahuan ,Laporan,Foto
DLL)

Ada umpan balik ke masyarakat

berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakk an sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi 5
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat di buktikan dengan dokumen
fisik ( pemberitahuan Laporan ,Foto
Dll)

Tidak ada umpan balik ke

0
masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara yang
Ada tabulasi hasil
dilaksanakan oleh kader kesehatan
wawancara,sesuai dengan
masyarakat pelaksana SMD kepada
kriteria ,ada tabulasi hasil 10
masyarakat lainnya, dengan
wawancara,tetapi tidak sesuai
menggunakan kuesioner yang disusun
dengan kriteria
masyarakat, untuk mendapatkan umpan
balik masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu menggunakan kuesioner yang
diperbaiki, termasuk harapan dan disusun masyarakat dan atau tidak 5
permintaan masyarakat dalam hidup mendapat umpan balik masyarakat
sehat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES MENT VALIDASI
- Ada pembahasan hasil SMD dalam
Ada hasil SMD yang dibahas
forum MMD, sebagai bahan yg akan
diusulkan dlm Musrenbang Desa/ dalam forum MMD, dan hasil
MMD yang membutuhk an 10
Kelurahan;
pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/Kelura han

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, tetapi hasil MMD
yang membutuhk an pembiayaan 5
tidak diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelura han

d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD Ada penyelarasa n antara hasil
dengan perencanaan Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan yang
dilaporkan ke kepala puskesmas
d.5 Laporan penanggung jawab daerah
binaan dilaporkan ke kepala Puskesmas Ada laporan penanggung jawab
dan diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dilakukan
analisis. Hasil analisis dibahas dalam penanggung jawab program untuk
lokakarya mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program dalam usulan dibahas dalam lokakarya mini
kegiatan Puskesmas
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan lintas sektor
kedua, yang menjadi bahan masukan
dalam melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program,
dan dijadikan bahan lokakarya mini intas bulanan kedua, tidak menjadi bahan
sektor pertama
Hasil SMD tidak dibahas dalam
forum MMD atau forum MMD 0
tidak dilaksanaka n
MMD dengan perencanaa n
10
Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK
Ada penyelarasa n antara hasil
MMD dengan perencanaa n
5
Puskesmas,tetapi tidak seluruhnya/
penyelerasa n tidak menyeluruh
Tidak ada penyelarasa n antara hasil
MMD dengan perencanaa n 0
Puskesmas
Ada Berita Acara/Lapor an hasil 10
Musrenbang Desa/Kelura han yang
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Ada Berita Acara/Lapor an hasil
Musrenbang Desa/Kelura han,
5
tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara / Laporan
0
Hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke
diolah dan dianalisis. Hasil analisis 10
bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan
kegiatan puskesmas
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan
ke penanggung jawab program 5
untuk diolah dan dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam lokakarya mini
bulanan
Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0
Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
10
(N+1), dengan kegiatan yang
terpadu Lintas Program , dan
dijadikan bahan lokakarya mini
Ada laporan lokakarya mini
masukan dalam melengkapi RUK,
tidak menggambarkan keterpaduan 5
lintas program,dan atau tidak di
jadikan bahan lokakarya mini lintas
sekstoral
Tidak ada laporan lokakarya mini
0
bulanan kedua
 ELEMEN
NO KRITERIA
PENILAIAN
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor
pertama, ada pembahasan dengan lintas
sektor untuk mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada diluar
kendali kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat
dan notulen.
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor
pertama dibahas dlm Musrenbang
Kecamatan.
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil
kesepakatan dalam Musrenbangmat
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum
Musrenbangkab selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan
dengan saran Dinkes Kab/kota dan hasil Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)
pembahasan Musrembang
kab/kota,sebagai perbaikan draf RUK
Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan untuk
RPK dan RUK secara menunjang upaya Puskesmas yang
2 10
garis besar mencakup terdiri dari:
kegiatan UKM, UKP,
dan ditunjang dengan a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat
sumber daya yang
kesehatan, tenaga (sumber daya
optimal
manusia), anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
secara efisien untuk mencapai target
kinerja & mutu puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/siner gitas kinerja
UKP dan UKM yang berkualitas
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING
ASSES MENT VALIDASI
Ada pembahasa n dengan lintas
sektor dan mendapatka n dukungan 10
penyelesaia n masalah
Ada pembahasan dengan lintas
sektoral,tetapi tidak mendapatkan
dukungan penyelesaian masalah
5
dengan lintas soktoral tetapi tidak
mendapat dukungan penyelesaian
masalah
Tidak ada pembahasa n dengan
0
lintas sektoral
Ada hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama yang dibahas dalam 10
Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini
lintas sektor pertama yang dibahas 0
dalam Musrenbang kecamatan
Draft RUK tahun (N+1) diserahkan
ke dinas kab/kota sebelum
10
musrenbang kab, selengkapn ya
dengan kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes
Kab/kota, tetapi diserahkan setelah
musrenbang kab dan atau 5
diserahkan tanpa adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke
0
Dinas Kesehatan Kab/kota
setelah mendapat saran Dinkes
10
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrembang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun
5
ada saran dari Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatka n saran dari dinkes 0
kab/kota
Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5)
terpenuhi dalam setiap pelaksanaa n
upaya Puskesmas
Bila salah satu dari 5 rangkaian
5
tidak terpenuhi
Bila dalam 5 rangkaian tidak
0
terpenuhi lebih dari 1 ( satu )
 a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi
untuk pemenuhan input, proses, dan
output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7)
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah terpenuhi dalam setiap pelaksanaa n 10
kerja yang ditandai dengan: upaya Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaa n upaya 5
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya puskesmas

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSES MENT VALIDASI

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran

dengan pelayanan yang berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko

kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat
menuju kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam mengatasi sebagian
masalah kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan

masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)
unsur kegiatan sebagai berikut: terpenuhi dalam setiap pelaksanaa n 10
upaya Puskesmas,

Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi

dalam setiap pelaksanaa n upaya 5
puskesmass

bila lebih dari 2 unsur tidak

terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya puskesmas

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes

Individu

c.2 peningkatan Keselamatan

Pasien/Patient Safety, sekaligus

pencegahan risiko

c.3 pencegahan dan penanggulangan

infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup

sehat mandiri
 c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
Perencanaan Dibuat formasi berdasarkan ABK
3 Puskesmas 10
dan peta jabatan
terdokumentasika n
dalam RUK dan RPK a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan
Dibuat formasi, tetapi tidak
juga mencakup peta jabatan 5
berdasarkan ABK atau peta jabatan
pengelolaan sumber
daya
Tidak dibuat formasi 0

Ada perencanaan kebutuhan SDM

10
kesehatan sesuai dengan ABK
b. Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK Ada perencanaan kebutuhan tidak
dibuktikan dalam bentuk dokumen 5
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana penambahan
0
tenaga kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
Ada tindak lanjut yang dilakukan
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan 10
sesuai rencana yang disusun
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan Ada tindak lanjut yang dilakukan,
5
yang telah disusun (baik usulan tidak sesuai rencana yang disusun
penambahan atau redistribusi tenaga)
Tidak ada tindak lanjut 0

Ada perencanaa n kebutuhan

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan peralatan Puskesmas, sesuai 10
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat persyaratan
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan Ada perencanaa n kebutuhan
PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, peralatan Puskesmas, tidak sesuai 5
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis persyaratan
lengkap tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih kurang,dsb) Tidak ada perencanaa n kebutuhan
0
peralatan Puskesmas

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES MENT VALIDASI

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas yang
disusun tidak ada dokumen 0

Ada perencanaa n kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas sesuai persyaratan Ada perencanaa n kebutuhan sarana
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun prasarana Puskesmas, tidak sesuai 5
2018 (memuat penilaian kondisi sarana persyaratan
prasarana)
Tidak ada perencanaa n kebutuhan
0
sarana prasarana Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai
semua kebutuhan Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut 10
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya

60% s.d. < 80% kebutuhan

5
Puskesmas terpenuhi anggarannya
 < 60 % kebutuhan Puskesmas
0
terpenuhi anggarannya
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem informasi ada dokumen usulan pengadaan,
kesehatan dan/atau teknologi tepat guna perbaikan atau pengemban gan
perangkat sistem informasi 10
kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna

tidak ada dokumen usulan

pengadaan, perbaikan atau
pengemban gan perangkat sistem 0
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Tersedia dokumendokumen, untuk
kegiatan-kegiatan yang   Memenuhi semua
diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
•     Kebijakan,
•     Manual Mutu
•     RUK atau rencana Bila salah satu kriteria
strategis 5 Tahunan tidak terpenuhi nilai 5
Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu dengan •     PTP (RUK dan RPK) tahunan
1
kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas •     Pedoman/Pand uan Tidak memenuhi semua
•     KAK kriteria, nilai 0

•     SOP
•     Pengendalian Dokumen
•     Rekaman hasilhasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
•     Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumendokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.
1.   Tersedia jadwal pelaksanaan    Memenuhi semua
Pelaksanaan kegiatan di kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
Puskesmas mempunyai
2
jadwal yang jelas dan Di
Sosialisasikan Ke Sasaran 2.   Tersedia bukti sosialisasi jadwal, -     Bila salah satu kriteria
kepada: tidak

•    Lintas program dengan bukti

adanya dokumen kesepakatan terpenuhi nilai 5
keterpaduan lintas program

•    Lintas sektor terkait, dengan bukti

adanya dokumen dukungan
pemecahan masalah yang penyebab Tidak ada nilai 0
dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas

• Sasaran/ma syarakat dengan bukti

dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

Pelaksanaan kegiatan
Tersedia dukungan dari sasaran di -Memenuhi semua
3 mendapatkan dukungan dari
Puskesmas kriteria nilai 10
lintas program,

•    Lintas program dengan bukti   Memenuhi sebagian

adanya kesepakatan keterpaduan kriteria nilai 5
lintas program

•    Lintas sektor terkait, dengan bukti

adanya dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan - Tidak ada nilai 0
lintas sektor dan masyarakat latarbelakangnya di luar kendali
sasaran di Puskesmas Puskesmas

•    Masyarakat dengan bukti adanya

peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.
 Pelaksanaan kegiatan di 1.    Tersedia bukti pelaksanaan   Memenuhi semua
Puskesmas monitoring kegiatan kriteria nilai 10

Puskesmas oleh Kepala Puskesmas   Memenuhi sebagian

dimonitor oleh Kepala
dan penanggung jawab terkait. kriteria nilai 5

4
2.    Tersedia analisis hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan dan rumusan
Puskesmas dan penanggung rencana tindak lanjutnya yang
  Tidak ada nilai 0
jawab terkait. dilakukan oleh penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

Ada upaya yang dilakukan oleh

Puskesmas untuk mendapatkan Memenuhi semua
Terdapat upaya Puskesmas umpan balik dari masyarakat tentang kriteria Nilai 10
untuk memperoleh masukan layanan yang diterimanya, yaitu
dari pelanggan/sasara n
5
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap 1.    Secara pasif, melalui kotak saran,
Memenuhi sebagian
pelaksanaan kegiatan SMS Center, Hotline, Media kriteria Nilai 5
Sosial,FB, dll

-     Tidak ada nilai 0

Memenuhi semua
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ kriteria Nilai 10
peningkatan/per cepatan yang
Terdapat upaya perbaikan dilakukan oleh Puskesmas untuk
yang dilaksanakan oleh memperbaiki/m eningkatkan Memenuhi sebagian
Puskesmas terhadap masalah kinerja/kualitas dan mengurangi kriteria nilai 5
pelayanan yg dianggap risiko/potensi risiko akibat
6 penting atau prioritas untuk kesenjangan kinerja dan mutu
diperbaiki berdasarkan pelayanan misalnya dengan
masukan pengguna layanan/ memperbaiki sarana prasarana,
pelanggan/dinas kesehatan perbaikan metode, perbaikan
kabupaten/kota dokumen-dokumen acuan, perbaikan Tidak ada memenuhi
alur pelayanan dan lain lain mengacu kriteria nilai 0
pada intrumen akreditasi

2.   Ada urutan prioritas perbaikan

yang dilaku-kan relevan dengan
urutan prioritas perma-salahan yang
ada.

3.   Ada upaya Puskesmas untuk

melakukan tindak lanjut dari umpan
balik yang telah di sampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/ kota
 4.   Upaya perbaikan yang dilakukan
merupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang dilaporkan
kepala kepala puskesmas untuk di
telaah dan selanjutnya di tetapkan

5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
internal

SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1.  Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek 91% dan

Dilakukan penilaian kinerja terdiri dari hasil pencapaian cakupan hasil
Puskesmas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan manajemen ≥ 8,5 nilai 10
dan Manajemen Puskesmas

  Bilaaspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau
1 aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
nilai 5

2.  Penilaian kinerja Puskesmas

termasuk kategori baik bila tingkat -Bila aspek pelayanan
pencapaian hasil pelaksanaan kesehatan < 91%, hasil
pelayanan kesehatan > 91% dan manajemen < 8,5 nilai 0
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
 2 Penilaian kinerja Puskesmas Dinas kesehatan kabupaten/kota
diverifikasi dan diberikan melakukan verifikasi dan memberikan -   Bila terdapat umpan
umpan balik (feedback) umpan balik terhadap penilaian balik secara tertulis dan
kinerja Puskesmas dalam bentuk tepat waktu, nilai 10
tertulis setiap akhir tahun berjalan
atau pada awal tahun berikutnya
-   Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat waktu,
nilai 5

-   Bila tidak terdapat

umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Melakukan pengukuran indikator
mutu secara periodik sesuai dengan -  Memenuhi semua
ketentuan yang ditetapkan oleh kriteria, nilai 10
Terlaksananya pengukuran kepala Puskesmas. -     Memenuhi sebagian
1
indikator mutu kriteria nilai 5
 Terlaksananya pengukuran kepala Puskesmas.
1
indikator mutu

-     Tidak memenuhi

kriteria, nilai 0
1.   Ditetapkan rencana audit (audit -  Memenuhi semua
plan) kriteria, nilai 10

Kegiatan audit internal 2.   Dilaksanakannya audit internal -     Memenuhi sebagian
dilaksanakan untuk sesuai rencana audit internal kriteria nilai 5
2
memantau mutu dan kinerja
puskesmas -     Tidak memenuhi
3.   Dilaksanakan tindak lanjut kriteria, nilai 0
4.   Disusun laporan pelaksanaan audit
internal
1.   Ditetapkan jadwal pertemuan -  Memenuhi semua
tinjauan manajemen kriteria, nilai 10
Pertemuan tim mutu
(pertemuan tinjauan
3 manajemen), sebagai wadah 2.   Dilaksanakan pertemuan tinjauan -     Memenuhi sebagian
untuk evaluasi minimal manajemen kriteria nilai 5
setiap semester
3.   Dilakukan tindak lanjut pertemuan -     Tidak memenuhi
tinjauan manajemen kriteria, nilai 0

4
1. Disusun PPS berdasarkan -  Memenuhi semua
rekomendasi survey akreditasi kriteria, nilai 10
Melaksanakan PPS
Perencanaan Program
Strategi) sebagai bentuk 2.    Dilaksanakan tindak lanjut PPS -     Memenuhi sebagian
upaya perbaikan dan yang sudah disusun kriteria nilai 5
peningkatan mutu secara
berkesinambu ngan
3.    Dilakukan evaluasi tindak lanjut -     Tidak memenuhi
PPS kriteria, nilai 0
Ada pelaporan insiden -    Memenuhi semua
Keselamatyan Pasien 1.    Pelaporan harus tepat waktu kriteria nilai 10

-    Laporan tepat waktu

5 tetapi kasus yang
2.    Semua kasus dilaporkan dilaporkan 80-<100%,
nilai 5

-    Tidak ada pelaporan,

nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50
 VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO ELEMEN PENILAIAN
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
Membangun budaya cuci
1 tangan dan tersedia sarana
prasarana cuci tangan
Menggunakan APD (sarung
tangan, masker, sepatu boot,
2 apron, kaca mata/google,
dll) ketika melakukan
tindakan/kegiat an tertentu
Penerapan dekontaminasi
3 sesuai dengan SOP. Lihat proses
alat kesehatan
Pengendalian kesehatan
4 Lingkungan (IKL) Puskesmas
lingkungan
Pengelolaan Limbah Medis
(termasuk dalam IKL)
5
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Memiliki SOP dan melaksanakan
sesuai dengan SOP. Minta petugas -   Dilaksanakan sesuai
simulasikan: SOP,nilai 10
-   Dilaksanakan tidak
•    Memenuhi standar sesuai SOP, nilai 5
•    Tidak memenuhi standar -   Tidak ada SOP, nilai 0
Memiliki SOP dan melaksanakan
sesuai dengan SOP. Lihat pelaksanaan -   Dilaksanakan sesuai
terutama: SOP,nilai 10
•    di unit Laboratorium, -   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
•    Ruang Persalinan, -   Tidak ada SOP, nilai 0
•    Ruang Tindakan,
•    Ruang
Sterilisasi,
•    Poli Gigi,
•    Insersi IUD, dan lainnya
-   Dilaksanakan sesuai
SOP,nilai 10
Memiliki SOP dan melaksanakan
-   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
sterilisasi alat
-   Tidak ada SOP, nilai 0
-   Ada laporan IKL dan
rekomendasi
ditindaklanjuti, nilai 10
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan
Ada laporan IKL, tidak
(dilakukan minimal 1 kali setahun) -
ditindaklanjuti, nilai 5
-   Tidak ada laporan, nilai
0
Lihat bagaimana pengelolaan limbah -  Memenuhi semua
medis
1. Adadipemilahan
Puskesmas limbah medis dan kriteria,
- Memenuhi10
nilai sebagian
non medis
2.     Limbah dimasukkan ke warna kriteria (1,3,5) nilaisemua
-   Tidak memenuhi 5
kantong yang sesuai kriteria, nilai 0
3.     Limbah padat tajam dimasukkan
ke dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3
berijin

Perlindungan kesehatan
petugas
a. Tata laksana pajanan
b.  Tata laksana pajanan
6
bahan infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar tata laksana
klinis Profilaksis Pasca
Pajanan ( PPP) HIV pada
Kasus kecelakaan kerja
NO ELEMEN PENILAIAN
7 Pemisahan pasien
8 Etika batuk
9 Praktik menyuntik yang aman
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Kewaspadaan transmisi
melalui kontak
1 -   Dilaksanakan tidak
5. Diolah dengan pengolahan limbah
B3 berizin dan atau kerja sama dengan
pihak ketiga pengolah limbah B3
berizin
-   Dilaksanakan sesuai
Lihat:
SOP, nilai 10
1.     Ada/tidak ada kebijakan dan SOP -   Dilaksanakan tidak
dan lainnya sesuai SOP, nilai 5
2.     Dilaksanakan atau tidak -   Tidak ada SOP, nilai 0
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Lihat: -   Dilaksanakan sesuai
SOP, nilai 10
1.   Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
memisahkan pasien infeksius dengan -   Dilaksanakan tidak
pasien non infeksius, misal ruang TB, sesuai SOP, nilai 5
ruang isolasi untuk rawat inap
2.   Dilaksanakan atau tidak -   Tidak ada SOP ,nilai 0
Edukasi etika batuk, lihat: -   Dilaksanakan sesuai
SOP, nilai 10
•    Ada kebijakan, SOP edukasi etika -   Dilaksanakan tidak
batuk sesuai SOP, nilai 5
•    Dilaksanakan atau tidak -   Tidak ada SOP, nilai 0
Memiliki SOP injeksi dan -   Dilaksanakan sesuai
melaksanakan sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
-   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
Memiliki SOP dan melaksanakan -   Dilaksanakan sesuai
sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
sesuai SOP, nilai 5
-   Tidak ada SOP,nilai 0
 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
2 melalui droplet sesuai dengan SOP SOP, nilai 10

-   Dilaksanakan tidak

sesuai SOP, nilai 5
Tidak ada SOP, nilai 0
Kewaspadaan transmisi
Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
melalui udara (air-borne
sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
precautions)
3
-   Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
-Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
-    Kelengkapan ≥ 80%,
Lihat kelengkapan laporan SKDR nilai 10
kumulatif dari minggu ke-1 sampai
1 Kelengkapan laporan SKDR
dengan minggu berjalan. Koordinasi -    Kelengkapan antara
dengan tenaga surveilans 60% s.d. < 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke
sistem SKDR -    Kelengkapan < 60%,
nilai 0
-    Ketepatan ≥ 80%, nilai
Lihat ketepatan laporan SKDR 10
kumulatif dari minggu ke-1 sampai
dengan minggu berjalan. Koordinasi -    Ketepatan 60% s.d. <
2 Ketepatan laporan SKDR 80%, nilai 5
dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke
sistem SKDR -    Ketepatan < 60%, nilai
0

Grafik trend mingguan beberapa -    Ada, nilai 10

3 Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB di Puskesmas
penyakit potensial KLB
 3 Analisa trend mingguan
penyakit potensial KLB
-    Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan
pelayanan antenatal sesuai pelayanan antenatal (SK, SOP, Ya=25% Tidak = 0
kriteria b dan c
standar. Pedoman Panduan )

DO: Pelayanan antenatal
sesuai standar yaitu ibu
1 hamil yang mendapatkan
pelayanan paling sedikit 4
kali selama kehamilannya
dengan distribusi waktu yaitu
1 kali pada trimester ke-1, 1
kali pada trimester ke-2, dan
2 kali pada trimester ke-3
a. Tersedia regulasi internal program
Bayi baru lahir memperoleh
pelayanan bayi baru lahir (SK,
pelayanan neonatal esensial.
SOP,Pedoman,Panduan)
DO: Jumlah bayi baru baru
lahir yang mendapatkan
pelayanan neonatal esensial
sesuai standar meliputi pada
saat lahir (0 – 6 jam) dan
setelah lahir (6 jam – 28 hari)
terdiri dari:
2
● Saat lahir (0- 6 jam )
1)    Perawata n neonatal 0-
30 detik
2)    Perawata n neonatal 30
detik – 90 menit
3) Perawata n neonatal 90
menit - 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28
hari)
1)    Kunjungan Neonatal 1 (6
– 48 jam)
2)    Kunjungan Neonatal 2 ( 3
hari - 7 hari )
3)    Kunjungan Neonatal 3 ( 8
hari - 28 hari )
a. Tersedia regulasi internal program
Bayi baru lahir memperoleh
pelayanan bayi baru lahir
pelayanan sesuai standar.
( SK,SOP,Pedoman,Panduan )
DO: Bayi baru lahir yang
memperoleh pelayanan
3 sesuai standar meliputi:
1)  Menjaga bayi tetap
hangat
2)  Mengisap lendir dari
mulut dan hidung (jika perlu)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
monitoringevaluasi-tindak lanjut) Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
nilainya 10
% ibu hamil
c. Persentase ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan - Tercapai 60% s.d.
mendapatkan pelayanan sesuai
standar. (Jumlah ibu hamil yang antenatal sesuai setandar < 80 % nilainya 5
dikali 50 %
mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar dibagi dengan jumlah
ibu hamil yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%) l - Tercapai 60 %
nilainya 0
Penjumlahan
Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
monitoringevaluasitindaklanjut)
c. Persentase bayi baru lahir yang -  Tercapai 60 %
mendapatkan pelayanan neonatal % bayi baru lahir s/d < 80 % nilai 5
esensial sesuai standar. (Jumlah bayi mendapatkan pelayanan
baru lahir yang mendapatkan neonatallesensial sesuai
pelayanan neonatal esensial sesuai standar dikali 50 %
-  Tercapai < 60 %
standar dibagi dengan jumlah bayi nilainya 0
baru lahir yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
Penjumlahan
Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% tidak = 0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan nilai 10
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
- Tercapai 60 % s/d
< 80 %
- Tercapai < 60 %
nilai 0
3)     Keringkan
4)     Memantau tanda bahaya

5)     Klem, potong dan ikat

tali pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir

6)     Melakukan inisial

menyusu Dini

7)     Memberika n suntikan

vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha kiri
anterolateral setelah inisiasi
menyusu dini

8)     Memberika n salep mata

antibiotika pada kedua mata

9)     Melakukan pemeriksaan

fisis
10)  Memberi imunisasi
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskul ar, di paha
B. Imunisasi

a. Tersedia regulasi internal

Bayi mendapatkan imunisasi Penjumlahan
program imunisasi dasar lengkap Ya=25% Tidak = 0
dasar lengkap. kriteria a,b dan c
(SK, SOP, Pedoman,Panduan)

DO:
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
• Jumlah bayi yang pengusulanpenjadwalanpelaksana
mendapatk an imunisasi anmonitoringevaluasi-tindak
dasar lengkap adalah jumlah lanjut)
bayi yang telah berusia 911
bulan di wilayah kerja Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
nilainya 10
Puskesmas dalam waktu 1
tahun telah mendapatk an
imunisasi dasar lengkap
meliputi:

c. Persentase bayi yang mendapatkan '- Tercapai 60%

1)  Hb0 1 kali imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi s.d. < 80 % nilainya
yang telah mendapatkan imunisasi
1 dasar lengkap dibagi Jumlah bayi % bayi mendap at-kan 5
berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun imunisa si dasar lengkap
2)  BCG 1 kali dikali 50 % -  Tercapai < 60 %
dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali nilainya 0
100%)
3)  Polio tetes 4 kali
4)  DPT-HB-HIB 3 kali
5)  Campak 1 kali
6)  Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan
jenis antigen pada kohort
bayi dan atau buku

KIA di setiap tempat

pelayanan imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,Pustu,Puskesmas,
dll )
C. Gizi

a. Tersedia regulasi internal

Balita gizi buruk yang
program penanganan balita gizi Penjumlahan
mendapatkan penanganan Ya=25% Tidak = 0
buruk kriteria a,b dan c
sesuai standar di Puskesmas
( SK,SOP,Pedoman<Panduan)

DO: Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %

1 b. Pelaksanaan program sesuai nilainya 10
manajemen Puskesmas (dasar
Tata laksana anak balita pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
monitoring- - Tercapai 60 %
dengan BB/TB< -3 SD dan s.d< 80 % nilainya 5
atau dengan gejala klinis
yang dirawat inap maupun
rawat -Tercapai 60 %
nilainya 0
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

evaluasi-tindak lanjut)

jalan di fasilitas pelayanan

kesehatan atau masyarakat
sesuai dengan standar Tata
Laksana Gizi Buruk (TAGB)

jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan atau masyarakat
sesuai dengan standar Tata
Laksana Gizi Buruk (TAGB)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
c. Persentase balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan sesuai
standar. (Jumlah kasus balita gizi
buruk yang mendapatkan % balita gizi buruk yang
penanganan sesuai standar di mendapatkan
wilayah kerja Puskesmas dibagi penanganan sesuai
jumlah kasus balita gizi buruk yang standar di kali 50 %
ditemukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)
a. Tersedia regulasi internal
Penjumlahan
program TBC (SK, SOP, Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
Pedoman,Panduan )
 b. Pelaksanaan program sesuai
DO: • Orang terduga TBC manajemen Puskesmas (dasar
adalah orang yang kontak Ya=25% Tidak = 0 -  Tercapai ≥ 80 %
pengusulanpenjadwalanpelaksana nilainya 10
1 erat dengan penderita anmonitoring-

'- Tercapai 60 %
s.d < 80 % nilainya
5

-  Tercapai < 60 %
nilainya 0

TBC dan atau yang

menunjukka n gejala batuk ≥
2 minggu diserta dengan
evaluasi-tindak lanjut)
gejala lainnya. • Pelayanan
orang terduga TBC sesuai
standar meliputi:

c. Persentase orang terduga TBC % orang terduga TBC

1)    Pemeriksaan klinis mendapatkan pelayanan kesehatan mendap atkan pelayan
meliputi pemeriks aan gejala sesuai standar. (Jumlah orang terduga an sesuai standar dikali
dan tanda TBC yang dilakukan pemeriksaan 50%
penunjang dibagi jumlah orang
terduga TBC dalam kurun waktu satu
2)    Pemeriks aan penunjan g tahun di wilayah kerja Puskesmas,
adalah pemeriks aan dahak dikali 100%)
dan/atau bakteriol ogis
dan/atau radiologi s

3)    Edukasi perilaku berisiko

dan pencegahan penulara n a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Tidak = 0 Penjumlahan
Orang dengan risiko HIV (SK, SOP, Pedoman,Panduan) kriteria a,b dan c
terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar. -  Tercapai ≥ 80 %
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar Nilainya 10
Ya=25% Tidak = 0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
DO: • Orang dengan risiko monitoringevaluasi-tindak lanjut) - Tercapai 60 %
terinfeksi HIV adalah s.d< 80 Nilainya 5

1)  Ibu hamil -  Tercapai < 60 %

2)  Pasien TBC
3)  Pasien Infeksi Menular
seksual ( IMS)
4)  Penjaja seks
5)  Lelaki yang berhubun gan
seks dengan lelaki
2
6)  Transgen der/waria
7)  Penggun a napza suntik
c. Persentase orang dengan risiko % orang dengan resiko Nilainya 0
terinfeksi HIV mendapatkan terinfeksi HIV
pelayanan kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi kesehatan sesuai standar
HIV yang mendapatkan pelayanan di kali 50%
sesuai standar dibagi jumlah orang
dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

8)  Warga binaan

Pemasyarakat

• Pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV
sesuai Standar meliputi :

1)    Edukasi perilaku beresiko

dan pencegahan penularan
 2)    Skrinin g dengan
pemeriksaan cepat HIV
Ibu Hamil yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis B.
b. Pelaksanaan program sesuai
DO: Pemeriksaan Hepatitis B
manajemen Puskesmas (dasar
dilakukan kepada Ibu Hamil
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan
sesuai standar meliputi:
monitoringevaluasitindaklanjut)
3 1)  Edukasi pencegahan dan c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil yang dilakuka - Tercapai 60 %
pengendalia n penularan
Hepatitis B
2)  Deteksi dini dilakukan
dengan pemeriksaan Tes
Cepat HbSAg
3)  Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama
kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan
Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai
standar.
DO: Pelayanan kesehatan
pada ODGJ
berat sesuai standar bagi
4 psikotik akut dan Skizofrenia
meliputi:
1)  Pemeriksaa n kesehatan
jiwa meliputi pemeriksaa n
status mental dan
wawancara
2)  Edukasi kepatuhan
minum obat
3)  Rujukan jika diperlukan
a. Tersedia regulasi internal program
Penjumlahan
pemeriksaan Hepatitis B pada ibu Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
-  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% Tidak = 0
Nilainya 10
pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu n pemerik saan Hepatiti s s.d< 80 Nilainya 5
Hamil yang mendapatkan B dikali
pemeriksaan Hepatitis B sesuai
standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam
1 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%) -  Tercapai < 60 %
Nilainya 0
a. Tersedia regulasi internal
Penjumlahan
program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25% Tidak=0
kriteria a,b dan c
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulanpenjadwalanpelaksana Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
anmonitoringevaluasi-tindak Nilainya 10
lanjut)
- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
-  Tercapai < 60 %
Nilainya 0
% ODGJ berat yang
c. Persentase ODGJ berat yang mendap atkan pelayan
mendapatkan pelayanan kesehatan an kesehat an jiwa sesuai
jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ standar dikali 50 %
berat di wilayah kerja kab/kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi jumlah ODGJ
berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)
 Orang usia ≥ 15 tahun, yang
a. Tersedia regulasi internal
mendapatkan pelayanan Penjumlahan
program PANDU PTM (SK, Ya=25% Tidak=0
terpadu (PANDU) di kriteria a,b dan c
SOP,Pedoman, Panduan
Puskesmas.

DO: • Skrining faktor resiko b. Pelaksanaan program sesuai

PTM adalah skrining yang di manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
5 Ya=25% Tidak=0
lakukan minimal 1 kali pengusulanpenjadwalanpelaksana Nilainya 10
setahun meliputi : anmonitoringevaluasitindaklanjut)

- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
-  Tercapai < 60 %
Nilainya 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
o  pengukur an TB, % ODGJ berat yang
BB,Lingkar Perut mendapatkan pelayanan
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, kesehatan jiwa sesuai
yang mendapatkan pelayanan standar di kali 50 %
terpadu ( PANDU) DI Puskesmas.
o pengukur an TD, (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang
pemeriksaan gula,anamnesa mendapatkan pelayanan terpadu
perilaku beresiko merokok (PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah
orang usia ≥ 15 tahun di wilayah Kerja
puskesmas ,di kali 100 %
o  penggun aan CHARTA
PREDIK SI PTM

• Membina Posbindu di
wilayah kerjanya • Tindak
lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:

o  Penanga nan sesuai

standard
o  Konselin g Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberi kan penyuluh an
Kesehata

o Melakuk an rujukan ke
Fasyank es jika diperlukan

6 a. Tersedia regulasi internal program

Wanita usia 30 - 50 tahun
yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang
melakukan deteksi dini
kanker leher rahim dengan
IV.a dan kanker payudara
dengan SADANIS
deteksi dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker payudara
dengan SADANIS (SK, SOP,
Pedoman,Panduan) Penjumlahan
Ya=25% Tidak = 0
kriteria a,b dan c
 deteksi dini kanker leher b. Pelaksanaan program sesuai
rahim dengan IVA dan kanker manajemen Puskesmas (dasar
payudara dengan SADANIS. pengusulanpenjadwalanpelaksanaan -  Tercapai ≥ 80 %
monitoringevaluasi-tindak lanjut) Ya=25% Tidak=0
Nilainya 10

% wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah
DO: • Jumlah wanita usia 30 – menikah atau berhubu
ngan seksual yang - Tercapai 60 %
50 tahun yang sudah s.d< 80 Nilainya 5
menikah atau berhubunga n c. Persentase wanita usia 30 – 50 melakuk an deteksi dini
seksual yang melakukan tahun yang sudah menikah atau kanker leher rahim
deteksi dini kanker leher berhubungan seksual yang melakukan dengan IVA dan kanker
rahim dengan IVA dan kanker deteksi dini kanker leher rahim payudar a dengan
payudara dengan SADANIS dengan IVA dan kanker payudara SADANI di kali 50 % -  Tercapai < 60 %
dengan SADANIS (Jumlah wanita usia Nilainya 0
30 – 50 tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual yang
melakukan deteksi dini kanker leher
•      Tersedianya SDM rahim dengan IVA dan kanker
kesehatan yang terlatih • payudara dengan SADANIS dibagi
Tindaklanjut IVA positif jumlah wanita usia 30 – 50 tahun di
dengan krioterapi di FKTP wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%.
atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi

•      Rujukan ke FKRTL untuk

kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

Penderita DM usia 15 tahun a. Tersedia regulasi internal

Penjumlaha n
ke atas yang mendapatkan program DM (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% Tidak=0
kriteria a, b dan c
pelayanan sesuai standar. Panduan)

b. Pelaksanaan program sesuai

DO: Pelayanan kesehatan manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80
Ya=25% Tidak=0
DM sesuai standar meliputi: pengusulanpenjadwalanpelaksanaan % Nilainya 10
monitoring-

1) Pengukuran gula darah

- Tercapai 60 %
minimal 1 kali sebulan di evaluasitindaklanjut)
7 s.d< 80 Nilainya 5
fasilitas pelayanan kesehatan

% penderit a DM usia 15 -  Tercapai < 60 %

tahun ke atas yang Nilainya 0
2)    Edukasi perubahan gaya c. Persentase penderita DM usia 15 mendapatkan pelayan an
hidup dana tau mutrisi tahun ke atas yang mendapatkan sesuai standar dikali 50 %
pelayanan sesuai standar (Jumlah
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi jumlah dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas
 tahun ke atas yang mendapatkan sesuai standar dikali 50 %
pelayanan sesuai standar (Jumlah
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
3)    Terapi farmakologi sesuai standar dibagi jumlah dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas
4)    Melakukan rujukan jika dikali 100%)
diperlukan

Persentase penderita
a. Tersedia regulasi internal
Hipertensi ≥ 15 tahun yang Penjumlaha n
program Hipertensi (SK, SOP, Ya=25% Tidak=0
mendapatkan pelayanan kriteria a, b dan c
Pedoman, Panduan)
kesehatan sesuai standar.

b. Pelaksanaan program sesuai

DO: Pelayanan kesehatan manajemen Puskesmas (dasar
hipertensi sesuai standar pengusulanpenjadwalanpelaksana Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
meliputi: anmonitoringevaluasi-tindak Nilainya 10
lanjut)
8

- Tercapai 60 %
1) Pengukuran tekanan darah c. Persentase penderita Hipertensi ≥ s.d< 80 Nilainya 5
minimal 1 kali sebulan di 15 tahun yang mendapatkan
fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar % penderita Hiperten si
(Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 ≥ 15 tahun yang
tahun yang mendapakan pelayanan mendapatkan pelayan an
kesehatan sesuai standar dibagi kesehat an sesuai standar
jumlah penderita hipertensi dalam 1 dikali -  Tercapai < 60 %
tahun di wilayah kerja Puskesmas, Nilainya 0
dikali 100%
2)  Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau kepatuhan
minum obat

3)  Terapi farmakologi

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

 Keluarga yang telah
dikunjungi dan intervensi
awal.
DO:
Keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi
awal adalah keluarga yang
telah mendapatkan
1
kunjungan Tim Pembina
Keluarga yang memantau
kondisi kesehatan keluarga
berdasarkan 12 indikator
keluarga sehat dan dilakukan
intervensi awal
Keluarga yang telah
dikunjungi dan dilakukan
intervensi lanjut
DO:
Keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi
awal direncanakan
Puskesmas untuk dilakukan
intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan
2 kesehatan yang ada di
keluarga tersebut
berdasarkan 12 indikator
keluarga sehat. Peningkatan
IKS di Puskesmas.
DO:
• Peningkata n IKS di
Puskesmas merupakan
kondisi dimana nilai IKS
wilayah Puskesmas pada saat
3 pengusulanpenjadwalanpelaksana
dilakukan monitoring dan
evaluasi lebih tinggi
dibandingka n dengan nilai
IKS sebelumnya (dalam Adanya peningkatan IKS dibandingkan
dengan tahun sebelumnya atau
rentang minimal 6 bulan )
periode evaluasi sebelumnya
• Penilaian peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga >50%
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Penjumlaha n
Ya=25% Tidak=0
terkait kunjungan keluarga dan kriteria a, b dan c
intervensi awal (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
-  Tercapai ≥ 80 %
Nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% Tidak=0 - Tercapai 60 %
manajemen Puskesmas (dasar s.d< 80 Nilainya 5
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan-
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
-  Tercapai < 60 %
Nilainya 0
c. Persentase keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal
% keluarg a yang telah
(Jumlah keluarga yang telah
dikunjun gi dan interven
dikunjungi dan diintervensi awal
si awal dikali 50 %
dibagi jumlah seluruh keluarga di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
Penjumlahan
terkait intervensi lanjut (SK, SOP, Ya=25% Tidak=0
kriteria a, b dan c
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% Tidak=0 -  Tercapai ≥ 80 %
pengusulanpenjadwalanpelaksanaan Nilainya 10
monitoringevaluasi-tindak lanjut)
- Tercapai 60 %
s.d< 80 Nilainya 5
c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a yang telah
dikunjungi dan dilakukan intervensi dikunjun gi dan dilkukan
lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan inter vinsi lanjut dikali 50
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh %
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga) -  Tercapai < 60 %
Nilainya 0
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
Penjumlahan
terkait peningkatan IKS (SK, SOP, Ya=25% Tidak=0
kriteria a,b dan c
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar -  Tercapai ≥ 80 %
Ya=25% Tidak=0
Nilainya 10
anmonitoringevaluasitindaklanjut)
- Tercapai 60 %
•  IKS menin gkat = 50% s.d< 80 Nilainya 5
-  Tercapai < 60 %
•  IKS tetap = 25% Nilainya 0
•  IKS turun = 0
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:

1.     Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak
terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).

2.     Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari
rencana semula Yang dirancang, berupa:

1.     Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang
langkah-langkah kegiatan

2.     Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

3.     Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How,
How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER
NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%

2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pencegahan dan Pengendalian

6 Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
 Pelaksanaan SKDR terhadap
7 Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik 2. Cukup 3. Kurang

Interpretasi
1.     Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.     Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3.     Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2