Instrumen TPCB

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan

Melakukan pengisian Instrumen
……………………………………………….
2 Nomor telepon seluler

……………………………………………….
3 Tanggal Pengisian ……………………………………………….
II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas
2 Nomor Registrasi
3 Tanggal Pendirian
4 Alamat ………………………………………………………………………………
5 Kecamatan
6 Kabupaten/Kota
7 Provinsi
8 Nomor Telepon Puskesmas dan

Nomor Telepon Whatsapp
11 Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Sertifikat Standar

- -
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
- -
3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
Tanda tangan
……
-
-
rja:
ncil
III.B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2
2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2

dikeluarkan oleh Dinas PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2
4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah 1. Ya 2

longsor
5 Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang 1. Ya 2
dapat mengikis pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2
13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang 1. Ya 2

rapi dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2
15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2

kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan
16 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1. Ya 2
(SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60%

1. Ya 2.
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8
1. Ya 2.
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%
1. Ya 2.
4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas
diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona 1. Ya 2.
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan

aman di semua bagian 1. Ya 2.
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih
1. Ya 2.
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan
bersih 1. Ya 2.
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 o
1. Ya 2.
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan

tidak berbau 1. Ya 2.
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang
mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2.
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2.
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1. Ya 2.
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih 1. Ya 2.
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak
16 menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.
bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17 minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18 berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,

19 tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.
bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20 buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.
bersih
21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
22 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu

minimal 90 cm serta mudah untuk di
23 1. Ya 2.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air

1. Ya 2.
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25 penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang 1. Ya 2.
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
26 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam

kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir
saat hujan turun. 1. Ya 2.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
28 pelayanan/koridor serta rapi dan bersih 1. Ya 2.
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

1. Ya 2.
30 Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih
di bangunan Puskesmas 1. Ya 2.
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
31 kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas 1. Ya 2.
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas

1. Ya 2.
33 Puskesmas bebas dari asap rokok
1. Ya 2.
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
kecoa 1. Ya 2.
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
tikus 1. Ya 2.
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing
1. Ya 2.
37 Angka Bebas Jentik 100%
1. Ya 2.
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor
1. Ya 2.
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan
39 Puskesmas yang telah diisi lengkap 1. Ya 2.
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi
1. Ya 2.
b. Ruang Kantor untuk Karyawan
40 1. Ya 2.
c. Ruang Kepala Puskesmas
1. Ya 2.
d. Ruang Rapat/Diskusi
1. Ya 2.
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

1. Ya 2.
b. Ruang Pemeriksaan Umum
1. Ya 2.
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
1. Ya 2.
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi,
1. Ya 2.
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*

1. Ya 2.
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*
1. Ya 2.
e. Ruang Pemeriksaan Khusus
1. Ya 2.
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Ya 2.
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
1. Ya 2.
h. Ruang Farmasi
1. Ya 2.
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep

1. Ya 2.
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan
1. Ya 2.
3) Ruang penyerahan obat
1. Ya 2.
4) Ruang konseling
1. Ya 2.
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP
1. Ya 2.
6) Ruang arsip
1. Ya 2.
i. Ruang Persalinan
1. Ya 2.
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan
1. Ya 2.
k. Ruang Laboratorium
1. Ya 2.
l. Ruang Rawat Inap*
1. Ya 2.
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu
1. Ya 2.
b. Ruang ASI
1. Ya 2.
c. Ruang Sterilisasi
1. Ya 2.
d. Ruang Cuci Linen
1. Ya 2.
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry)
1. Ya 2.
f. Ruang Jaga Petugas*
1. Ya 2.
g. Gudang Umum
1. Ya 2.
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan
perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia) 1. Ya 2.
i. Rumah dinas tenaga kesehatan

1. Ya 2.
j. Parkir kendaraan roda 2
1. Ya 2.
k. Parkir Kendaraan Roda 4
1. Ya 2.
l. Garasi Ambulans/Pusling
1. Ya 2.
m. khusus penyimpanan Tabung O2
1. Ya 2.
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas) 1. Ya 2.
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15% dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak
dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan petugas
Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau
Kelembapan berkisar 40-70% RH
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik
2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap,
Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 100 Lux
3 SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara rutin
dilakukan penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas
Kekuatan daya listrik PLN

Sumber daya listrik cadangan/darurat
Kekuatan daya listrik cadangan
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas
b. Tersedia telpon seluler khusus Puskesmas

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang erat dan
dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar

8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi
15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan <60 , Lebar Pijakan ≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
0
Panjang Handrail >30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7 dan
0
panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di
lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan
11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4/ 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: …………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail: Unit
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat
yang lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap
sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar RS Rujukan yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1 Set Pemeriksaan Umum
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
5 Set Pelayanan KB
6 Set Imunisasi
7 Set Obstetri & Ginekologi
8 Set AKDR Pasca Plasenta
9 Set Bayi Baru Lahir
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
11 Set Perawatan Pasca Persalinan
12 Set Pemeriksaan Khusus
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan
15 Set ASI
16 Set Laboratorium
17 Set Farmasi
18 Set Rawat Inap*

19 Set Sterilisasi
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/ Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan
Dokter Layanan Primer
21 Set Puskesmas Keliling
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
23 Kit Imunisasi
24 Kit UKS
25 Kit UKGS
26 Kit Bidan
27 Kit Posyandu
28 Kit Sanitarian
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
31 Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar.
34 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan
bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK
1 Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
angan tersebut 1. Ya 2 Tidak

1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
h 1. Ya 2 Tidak
rsih 1. Ya 2 Tidak
arah aliran udara bergerak 1. Ya 2 Tidak
pasien dan petugas

1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
, Farmasi, Rawat Inap,
1. Ya 2 Tidak
i tingkat
1. Ya 2 Tidak
nyai tingkat
1. Ya 2 Tidak
baik dan bersih serta

1. Ya 2 Tidak
jalan 15-20 liter/orang/hari

1. Ya 2 Tidak
inap 40-60 liter/orang/hari

1. Ya 2 Tidak
ersalin 100 liter/orang/hari
1. Ya 2 Tidak
1. Perusahaan Air Minum

2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
gan bak kontrol untuk

1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
n infeksius 1. Ya 2 Tidak
mas dengan kapasitas yang
1. Ya 2 Tidak
ang gigi dan mulut ruang

ondisi baik, rapi dan bersih. 1. Ya 2 Tidak
stafel 1. Ya 2 Tidak
skesmas, dan pintu keluar
1. Ya 2 Tidak
maka harus secara rutin

1. Ya 2 Tidak
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik
dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
…………… VA
1. Generator listrik
2. Uninterruptibe
Power Supply
(UPS)
…………… VA
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
rmal
1. Ya 2 Tidak
n rapi.
1. Ya 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
ang sedang di panggil
1. Ya 2 Tidak
ntu 1. Ya 2 Tidak
ndisi baik dan bersih 1. Ya 2 Tidak

troli tabung atau dirantai dan
1. Ya 2 Tidak
atup yang dipasang erat dan

1. Ya 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
aik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak

nnya tidak boleh melebihi
1. Ya 2 Tidak
aan lantai, dalam kondisi baik,
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
5 dBA
1. Ya 2 Tidak
gi Hand-rail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2 Tidak

Sesuai
iringan Pijakan (≤7 dan

0
ordes minimal 180 cm (Bila di Tidak

1. Sesuai 2 Sesuai
mlah: ……. Unit 1. Ada 2 Tidak

…… Unit 1. Ada 2 Tidak
1. Ada 2 Tidak
mpunyai perlengkapan/alat
1. Ya 2 Tidak
yai alat kesehatan yang lengkap

1. Ya 2 Tidak
han pasien 1. Ya 2 Tidak
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak 3 Tidak ada

Lengkap
Lengkap

Lengkap

Lengkap
Lengkap

Lengkap
Lengkap
Lengkap

Lengkap
Lengkap

Lengkap

Lengkap
Lengkap
Lengkap

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap
raksa (Hg) untuk tensimeter,

1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
atnya dalam kondisi rapi dan
1. Ya 2 Tidak
1. Ya 2 Tidak
ralatan Kesehatan (ASPAK)

1. Ya 2 Tidak
1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain………………………………………
2
Apakah kepala Puskesmas telah
mengikuti pelatihan Manajemen 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
3 Melaksanakan pengisian
dan update berkala Aplikasi 1. Ya 2. Tidak
SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA DAN NON PNS
STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK
NS PTT DAERAH LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6 7
a. Dokter
b. Dokter Layanan Primer

(DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu
perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi

kesehatan
m. Tenaga administrasi
keuangan
n. Tenaga ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
PENSIUN
TAHUN DEPAN TOTAL
8 9=
3+4+5+6+7+8
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil
kinerja dan mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas
2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 2) untuk hasil
pelayanan kesehatan Puskesmas

manajemen Puskesmas

pelayanan kesehatan Puskesmas

manajemen Puskesmas
6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi

antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?
7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu
saat Saudara melakukan uji petik/ monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?
8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan

upaya inovasi Saudara?
9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun ….

1. Ya (bukti ditunjukkan)
2. Tidak
1. Baik (Hasil Pelayanan > 91%)

2. Cukup (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik (Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang (Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik (Hasil Pelayanan > 91%)

2. Cukup (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik (Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang (Hasil Manajemen < 5,5)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk

mencapai target kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu
yg ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan 60 % s.d. < 80 % 5
< 60% 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10
prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
< 60% 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80% 10
peralatan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
< 60% 0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai Seluruh obat (100%) sesuai
dengan RKO RKO tersedia di Puskesmas 10
80% -< 100% obat di RKO
tersedia di Puskesmas 5
< 80 % obat di RKO

tersedia di Puskesmas 0
5 Pengendalian Terdapat upaya yang dilakukan untuk Tersedianya 3 (tiga) 10
Ketersediaan Obat mencegah/mengatasi kekosongan atau dokumen
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Tersedia 2 (dua) dokumen 5
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Hanya tersedia 1 (satu)
dokumen atau tidak ada
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat dokumen tersedia 0
6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas SDM Kesehatan Puskesmas
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis beban kerja sesuai ABK 10
(Permenkes 33 tahun 2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM Kesehatan) Standar SDM
minimal sesuai dengan Permenkes 43 Kesehatan Puskesmas
tahun 2019 tentang Puskesmas sesuai standar minimal 5
tetapi tidak sesuai ABK
SDM Kesehatan Puskesmas

tidak sesuai ABK dan 0
standar minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan Aplikasi Sisrute tersedia
Rujukan Terintegrasi ditandai dengan: pemanfaatan Aplikasi dan dimanfaatkan secara 10
(Sisrute) Sisrute dalam proses rujukan pasien ke rutin (>50 kasus pertahun)
FKRTL atau ke FKTP lainnya
Aplikasi Sisrute telah
tersedia tetapi frekuensi
pemanfaata nnya rendah (< 5
50 kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute belum

tersedia 0
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan Pencatatan dan pelaporan
Informasi Puskesmas dengan baik di Puskesmas ditandai dengan: dilakukan sesuai ketentuan 10
adanya pencatatan dan pelaporan Puskesmas dan tepat waktu
dalam bentuk elektronik atau non elektronik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan
Informasi Puskesmas dengan baik di Puskesmas ditandai dengan:
adanya pencatatan dan pelaporan Puskesmas
dalam bentuk elektronik atau non elektronik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pencatatan dan pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan sesuai ketentuan 5
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas) tetapi tidak tepat waktu
Pencatatan dan pelaporan

tidak dilakukan sesuai 0
dengan ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
NILAI NILAI HASIL
SELF ASSESMENT VALIDASI
0
0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK tahun berjalan (N)
berdasarkan analisis Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan akan
masalah kesehatan untuk disebut sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaan
memenuhi kebutuhan &
harapan masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Kegiatan Dilakukan penyesuaian kegiatan secara
(RUK) tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan keseluruhan dari RUK tahun N menjadi RPK
ketersediaan sumber daya yang dialokasikan untuk tahun N berdasarkan ketersediaan sumber
Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain), yang dialokasikan untuk Puskesmas (APBN
jika terdapat ketidaksesuaian antara usulan anggaran APBD, Dana Kapitasi, dana lain)
dengan anggaran yang diterima oleh Puskesmas
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang
disesuaikan menjadi RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersed
sumber daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada kaitan antara RUK ta
N dengan RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember) RPK disusun secara rinci (Januari s.d
berdasarkan usulan pengelola program dengan Desember), berdasarkan usulan program
memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: dengan memperhatikan kondisi dan situasi
bulan puasa, musim, dll) lokal (contoh: bulan puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun secara rinci (Januari s.d

Desember), tidak berdasarkan usulan peng
program
Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan)

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
persetujuan rincian anggaran RKA mendapatkan persetujuan rincian anggaran
RKA secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N,

diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahk
Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang. Puskesmas menyusun dokumen RUK tahun
Tahun mendatang akan dilambangkan dengan N+1. mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK
tahun mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat Ada hasil analisis masalah kesehatan
dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat masyarakat dari data Puskesmas (profil,
dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian program, Program Indonesia Sehat dengan Pendekat
SMD,dll), dengan memperhatikan hasil Penilaian Keluarga, pencapaian program, SMD, dll),
Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya. dengan memperhatikan hasil Penilaian Kin
Puskesmas tahun sebelumnya
dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian program,
SMD,dll), dengan memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya.
Ada hasil analisis masalah kesehatan

masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan Pendekat
Keluarga, pencapaian program, SMD, dll), te
tidak memperhatikan hasil Penilaian Kinerj
Puskesmas tahun sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan

masyarakat di Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi dan membimbing masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
a. Ada umpan balik hasil analisis masalah kesehatan Ada umpan balik ke masyarakat berupa has
kepada masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat analisis masalah; masyarakat sadar pada
tentang adanya masalah di lingkungannya yang perlu masalah kesehatannya yang dibuktikan den
diatasi, termasuk oleh masyarakat secara mandiri, adanya informasi penggerakkan sumber da
dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya masyarakat untuk mengatasi masalah
dan potensi sumber daya di masyarakat yang dapat kesehatan yang dibuktikan dengan dokume
digerakkan fisik (pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke masyarakat berupa has

analisis masalah, tetapi belum ada informas
penggerakkan sumber daya di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan tetapi
tidak dapat dibuktikan dengan dokumen fis
(pemberitahuan, laporan, foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke masyarakat
b. Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan Ada tabulasi hasil wawancara sesuai denga
oleh kader kesehatan masyarakat pelaksana SMD kriteria
kepada masyarakat lainnya, dengan menggunakan
kuisioner yang disusun masyarakat, untuk Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak
mendapatkan umpan balik masyarakat tentang sesuai dengan kriteria menggunakan kuesi
pelayanan puskesmas dan hal yang perlu diperbaiki yang disusun masyarakat dan atau tidak
termasuk harapan dan permintaan masyarakat dalam mendapat umpan balik masyarakat
hidup sehat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara
c. Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum M
sebagai bahan yang akan diusulkan dalam dan hasil MMD yang membutuhkan
Musrenbang Desa/Kelurahan pembiayaan diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum M

tetapi hasil MMD yang membutuhkan
pembiayaan tidak diusulkan dalam Musren
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD

atau forum MMD tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
perencanaan puskesmas dibuktikan dengan draft perencanaan puskesmas dibuktikan dengan
RUK draft RUK
Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan

perencanaan puskesmas tetapi tidak
seluruhnya/ penyelarasan tidak menyeluru
Tidak ada penyelarasan antara hasil MMD
dengan perencanaan puskesmas
d.4 Ada berita acara/laporan hasil Musrenbang Desa/ Ada berita acara/laporan hasil Musrenbang
Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas Desa/Kelurahan yang dilaporakan ke Kepal
Puskesmas
Ada berita acara/laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan, tetapi belum dilaporakan
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil

Musrenbang Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggungjawab daerah binaan Ada laporan penanggungjawab daerah bina
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan ke ke Kepala Puskesmas dan diteruskan ke
Penanggungjawab program untuk diolah dan penanggungjawab program untuk diolah da
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam analisis. Hasil analisis dibahas dalam lokaka
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan mini bulanan rutin untuk keterpaduan linta
lintas program dalam usulan kegiatan puskesmas program dalam usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggungjawab daerah bina

ke Kepala Puskesmas tetapi tidak diteruska
penanggungjawab program untuk diolah da
analisis dan atau tidak dibahas dalam lokak
mini bulanan.
Tidak ada laporan/kompilasi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua
menjadi bahan masukan dalam melengkapi yang menjadi bahan masukan dalam
rancangan RUK Puskesmas (N+1), dengan kegiatan melengkapi rancangan RUK Puskesmas tah
yang terpadu lintas program dan dijadikan bahan (N+1) dengan kegiatan yang terpadu Lintas
lokakarya mini lintas sektor pertama Program dan dijadikan bahan lokakarya mi
lintas sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua

yang tidak menjadi bahan masukan dalam
melengkapi rancangan RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas progra
dan atau tidak tidak dijadikan bahan lokak
mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan

kedua
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, ada Ada pembahasan dengan lintas sektor dan
pembahasan dengan lintas sektor untuk mendapatkan dukungan penyelesaian
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah yang masalah
berada diluar kendali kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat dan notulen. Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetap
tidak mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan lintas

sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama Ada hasil lokakarya mini lintas sektor perta
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan. yang dibahas dalam Musrenbang Kecamata
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan.
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor

pertama yang dibahas dalam Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan dalam Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas
Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes Kab/Kota kab/kota sebelum musrenbangkab,
sebelum Musrenbangkab selengkapnya dengan selengkapnya dengan kerangka acuan kegia
Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota,

tetapi diserahkan setelah musrenbangkab d
atau diserahkan tanpa adanya Kerangka Ac
Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes kab/k
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan saran Ada revisi draft RUK Tahun (N+1) setelah
Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang mendapat saran Dinkes Kab/kota dan hasil
Kab/kota, sebagai perbaikan draft RUK. pembahasan Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada sar

dari Dinkes Kab/Kota
Tidak merevisi sama sekali/tidak mendapa
saran dari Dinkes Kab/Kota
2. Dalam dokumen RPK dan a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuh
RUK secara garis besar Puskesmas yang terdiri dari: dalam setiap pelaksanaan upaya Puskesma
mencakup kegiatan UKM,
UKP, dan ditunjang a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan, Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpen
dengan sumber daya yang tenaga (sumber daya manusia), anggaran, sesuai
optimal: standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebi
untuk mencapai target kinerja & mutu Puskesmas dari 1 (satu)
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen untuk
kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKP dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenu
masyarakat di seluruh wilayah kerja yang ditandai dalam setiap pelaksanaan upaya Puskesma
dengan:
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dala
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam batas kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur kegiatan Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam
sebagai berikut: setiap pelaksanaan upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dala

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
c.3 pencegahan risiko
dan penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized)
3. Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta
terdokumentasikan jabatan
dalam RUK dan RPK juga
mencakup pengelolaan Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan AB
sumber daya atau peta jabatan
Tidak dibuat formasi
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai Ada Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehata
dengan ABK dibuktikan dalam bentuk dokumen sesuai dengan ABK
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada rencana penambahan tenaga
kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan rencana yang disusun
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga) Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesu
rencana yang disusun
Tidak ada tindak lanjut
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas Ada perencanaan kebutuhan peralatan
(alat kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai Puskesmas, sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, Ada perencanaan kebutuhan peralatan
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih
kurang,dsb) Tidak ada perencanaan kebutuhan peralata
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada dokumen tindak lanjut
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun tidak ada dokumen tindak lanjut
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Ada perencanaan kebutuhan sarana prasar
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun Puskesmas, sesuai
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian kondisi persyaratan
sarana prasarana)
Ada perencanaan kebutuhan sarana prasar
Puskesmas, tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas ada dokumen tindak lanjut
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang tidak ada dokumen tindak lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi

kebutuhan Puskesmas anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas
terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan
sistem informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat atau pengembangan perangkat sistem
guna informasi kesehatan dan/atau teknologi tep
guna
tidak ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan perangkat
sistem informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL
SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
dokumen RPK tahun berjalan (N) 10
k ada dokumen perencanaan
0
ukan penyesuaian kegiatan secara

uruhan dari RUK tahun N menjadi RPK
n N berdasarkan ketersediaan sumber daya
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, 10
D, Dana Kapitasi, dana lain)
k semua kegiatan di RUK tahun N yang

uaikan menjadi RPK tahun N 5
k dilakukan penyesuaian RUK tahun N

adi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan
ber daya yang dialokasikan untuk
esmas/ tidak ada kaitan antara RUK tahun 0
ngan RPK tahun N
disusun secara rinci (Januari s.d

mber), berdasarkan usulan program
an memperhatikan kondisi dan situasi
(contoh: bulan puasa, musim, 10
ain-lain)
disusun secara rinci (Januari s.d

mber), tidak berdasarkan usulan pengelola 5
ram
k disusun RPK secara rinci (bulanan) 0

dan draft RKA tahun (N) diserahkan
esmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
dapatkan persetujuan rincian anggaran 10
secara tepat waktu
a RPK, atau hanya draft RKA tahun N, yang

ahkan ke Dinkes Kab/Kota 5
dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan

esmas ke Dinkes 0
Kota
esmas menyusun dokumen RUK tahun
datang (N+1) 10
esmas tidak menyusun dokumen RUK
n mendatang (N+1) 0
hasil analisis masalah kesehatan

arakat dari data Puskesmas (profil,
ram Indonesia Sehat dengan Pendekatan
arga, pencapaian program, SMD, dll), 10
an memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
esmas tahun sebelumnya
hasil analisis masalah kesehatan
arakat dari data Puskesmas (profil,
ram Indonesia Sehat dengan Pendekatan
arga, pencapaian program, SMD, dll), tetapi 5
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
esmas tahun sebelumnya.
k ada hasil analisis masalah kesehatan

arakat di Puskesmas 0
imbing masyarakat melakukan Survei
umpan balik ke masyarakat berupa hasil

sis masalah; masyarakat sadar pada
lah kesehatannya yang dibuktikan dengan
ya informasi penggerakkan sumber daya di
arakat untuk mengatasi masalah
hatan yang dibuktikan dengan dokumen 10
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
umpan balik ke masyarakat berupa hasil

sis masalah, tetapi belum ada informasi
gerakkan sumber daya di masyarakat
k mengatasi masalah kesehatan tetapi 5
dapat dibuktikan dengan dokumen fisik
beritahuan, laporan, foto, dll)
k ada umpan balik ke masyarakat 0

abulasi hasil wawancara sesuai dengan
ria 10
abulasi hasil wawancara, tetapi tidak

ai dengan kriteria menggunakan kuesioner
disusun masyarakat dan atau tidak 5
dapat umpan balik masyarakat
k ada tabulasi hasil wawancara 0

hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD
hasil MMD yang membutuhkan
biayaan diusulkan dalam Musrenbang 10
/Kelurahan
hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD,

i hasil MMD yang membutuhkan
biayaan tidak diusulkan dalam Musrenbang 5
/Kelurahan
SMD tidak dibahas dalam forum MMD 0

forum MMD tidak dilaksanakan
penyelarasan antara hasil MMD dengan
ncanaan puskesmas dibuktikan dengan
RUK 10
penyelarasan antara hasil MMD dengan

ncanaan puskesmas tetapi tidak
uhnya/ penyelarasan tidak menyeluruh 5
k ada penyelarasan antara hasil MMD
an perencanaan puskesmas 0
berita acara/laporan hasil Musrenbang
/Kelurahan yang dilaporakan ke Kepala 10
esmas
berita acara/laporan hasil Musrenbang
/Kelurahan, tetapi belum dilaporakan ke
la Puskesmas 5
k ada Berita Acara/Laporan hasil

enbang Desa/Kelurahan 0
aporan penanggungjawab daerah binaan
epala Puskesmas dan diteruskan ke
nggungjawab program untuk diolah dan di
sis. Hasil analisis dibahas dalam lokakarya
bulanan rutin untuk keterpaduan lintas 10
ram dalam usulan kegiatan Puskesmas
aporan penanggungjawab daerah binaan

epala Puskesmas tetapi tidak diteruskan ke
nggungjawab program untuk diolah dan di
sis dan atau tidak dibahas dalam lokakarya 5
bulanan.
k ada laporan/kompilasi laporan 0

aporan lokakarya mini bulanan kedua,
menjadi bahan masukan dalam
ngkapi rancangan RUK Puskesmas tahun
) dengan kegiatan yang terpadu Lintas
ram dan dijadikan bahan lokakarya mini 10
s sektor
aporan lokakarya mini bulanan kedua,

tidak menjadi bahan masukan dalam
ngkapi rancangan RUK, tidak
ggambarkan keterpaduan lintas program,
atau tidak tidak dijadikan bahan lokakarya 5
lintas sektor
k ada laporan lokakarya mini bulanan

a 0
pembahasan dengan lintas sektor dan

dapatkan dukungan penyelesaian
lah 10
pembahasan dengan lintas sektor, tetapi

mendapatkan dukungan
elesaian masalah 5
k ada pembahasan dengan lintas

or 0
hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
dibahas dalam Musrenbang Kecamatan
10
k ada hasil lokakarya mini lintas sektor
ma yang dibahas dalam Musrenbang
matan 0
RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas

kota sebelum musrenbangkab,
gkapnya dengan kerangka acuan kegiatan 10
RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota,

i diserahkan setelah musrenbangkab dan
diserahkan tanpa adanya Kerangka Acuan 5
atan
RUK tidak diserahkan ke dinkes kab/kota

0
revisi draft RUK Tahun (N+1) setelah
dapat saran Dinkes Kab/kota dan hasil 10
bahasan Musrenbang Kab/Kota
k seluruhnya direvisi sekalipun ada saran

Dinkes Kab/Kota 5
k merevisi sama sekali/tidak mendapatkan
n dari Dinkes Kab/Kota 0
semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi

m setiap pelaksanaan upaya Puskesmas 10
salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi

5
dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih

1 (satu) 0
delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi

m setiap pelaksanaan upaya Puskesmas 10
1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam

p pelaksanaan upaya Puskesmas 5
ebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam

ima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam
p pelaksanaan upaya Puskesmas, 10
1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam

ebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam

at formasi berdasarkan ABK dan peta

an 10
at formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK

peta jabatan 5
k dibuat formasi 0
Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan
ai dengan ABK 10
Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai
an ABK 5
k ada rencana penambahan tenaga

hatan 0
indak lanjut yang dilakukan sesuai

ana yang disusun 10
indak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai
ana yang disusun 5
k ada tindak lanjut 0
perencanaan kebutuhan peralatan
esmas, sesuai persyaratan 10
perencanaan kebutuhan peralatan
esmas, tidak sesuai persyaratan 5
k ada perencanaan kebutuhan peralatan

esmas 0
dokumen tindak lanjut 10

ada dokumen tindak lanjut 0
perencanaan kebutuhan sarana prasarana
esmas, sesuai
yaratan 10
perencanaan kebutuhan sarana prasarana

esmas, tidak sesuai 5
yaratan
k ada perencanaan kebutuhan sarana

arana Puskesmas 0
dokumen tindak lanjut 10

ada dokumen tindak lanjut
0
% kebutuhan Puskesmas terpenuhi

arannya 10
s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas

nuhi anggarannya 5
% kebutuhan Puskesmas terpenuhi
arannya 0
dokumen usulan pengadaan, perbaikan
pengembangan perangkat sistem
masi kesehatan dan/atau teknologi tepat 10
ada dokumen usulan pengadaan,

aikan atau pengembangan perangkat
m informasi kesehatan dan/atau 0
ologi tepat guna
290
0
0
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
1. Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan Memenuhi semua kriteria 10

Puskesmas dipandu yang diselenggarakan Puskesmas:
dengan kebijakan, a. Kebijakan, Bila salah satu kriteria
tidak terpenuhi 5
pedoman, dan prosedur b. Manual Mutu
yang jelas c. RUK atau rencana strategis 5 Tahunan Tidak memenuhi semua 0
d. PTP (RUK dan RPK) tahunan kriteria
e. Pedoman/Panduan
f. KAK
g. SOP
h. Pengendalian Dokumen
i. Rekaman hasil-hasil kegiatan (ambil
sampel 2 kegiatan untuk masing-masing)
j. Terkait UKM dan UKP, lihat di atas
apakah lengkap dan isinya relevan.
2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Memenuhi semua kriteria 10

Puskesmas mempunyai Puskesmas
jadwal yang jelas dan 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: Bila salah satu kriteria 5
disosialisasikan ke a. Lintas program dengan bukti adanya tidak terpenuhi
sasaran dokumen kesepakatan keterpaduan lintas Tidak memenuhi kriteria
program 0
b. Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
dokumen dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas c.
Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen
peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya secara
mandiri
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Memenuhi semua kriteria 10

mendapatkan dukungan Puskesmas:
dari lintas program, 1. Lintas program dengan bukti adanya Memenuhi sebagian
lintas sektor dan kesepakatan keterpaduan lintas program kriteria 5
masyarakat sasaran di 2. Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
Puskesmas dukungan pemecahan masalah yang Tidak memenuhi kriteria 0
penyebab dan latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
3. Masyarakat dengan bukti adanya peran
serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring Memenuhi semua kriteria 10

Puskesmas dimonitor oleh kegiatan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas dan dan penanggung jawab terkait. Memenuhi sebagian
penanggung jawab terkait. 2. Tersedia analisis hasil monitoring kriteria 5
pelaksanaan kegiatan dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang dilakukan oleh Tidak memenuhi kriteria 0
penanggung jawab terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas Memenuhi semua kriteria 10
Puskesmas untuk untuk mendapatkan umpan balik dari
memperoleh masukan masyarakat tentang layanan
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS
mengenai kualitas dan Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas
Puskesmas untuk untuk mendapatkan umpan balik dari
memperoleh masukan masyarakat tentang layanan Memenuhi sebagian
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS kriteria 5
mengenai kualitas dan Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll
kepuasan terhadap Tidak memenuhi kriteria 0
pelaksanaan kegiatan
2. Secara aktif melalui antara lain: survei
kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan,
pelanggan/sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ Memenuhi semua kriteria 10
yang dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh
Puskesmas terhadap Puskesmas untuk memperbaiki/
masalah pelayanan yang meningkatkan kinerja/ kualitas dan Memenuhi sebagian 5
dianggap penting atau mengurangi risiko/ potensi risiko akibat kriteria
prioritas untuk diperbaiki kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan
berdasarkan masukan misalnya dengan memperbaiki sarana Tidak memenuhi kriteria 0
pengguna layanan/ prasarana, perbaikan metode, perbaikan
pelanggan/ dinas dokumen acuan, perbaikan alur pelayanan,
kesehatan dan lain-lain mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang

dilakukan relevan dengan urutan prioritas
permasalahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan

tindak lanjut dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota.
4. Upaya perbaikan yang dilakukan

merupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas & penanggung jawab
program sebagai rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan

maupun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
0
0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas Bila aspek pelayanan kesehatan ≥
kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian pelaksanaan 91% dan cakupan hasil 10
Pelayanan Kesehatan dan Manajemen manajemen ≥ 8,5
Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk Bila aspek pelayanan kesehatan <
kategori baik bila tingkat pencapaian hasil 91%, hasil manajemen ≥ 8,5
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% atau aspek pelayanan kesehatan 5
dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 ≥ 91% dan hasil manajemen < 8,5
Bila aspek pelayanan kesehatan <

91%, hasil manajemen < 8,5 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota Bila terdapat umpan balik secara
Puskesmas diverifikasi melakukan verifikasi dan memberikan tertulis dan tepat waktu 10
dan diberikan umpan umpan balik terhadap penilaian kinerja
balik (feedback) Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap Bila terdapat umpan balik secara
akhir tahun berjalan atau pada awal tahun tertulis tetapi tidak tepat waktu 5
berikutnya Bila tidak terdapat umpan balik
secara tertulis 0
SKOR MAKSIMAL 20
ASSESSMENT VALIDASI
0
0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator mutu secara Memenuhi semua kriteria

pengukuran indikator periodik sesuai dengan ketentuan yang
mutu ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Memenuhi sebagian kriteria
Tidak memenuhi kriteria
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) Memenuhi semua kriteria
dilaksanakan untuk
memantau mutu dan 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai Memenuhi sebagian kriteria
kinerja puskesmas rencana
3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal Tidak memenuhi kriteria
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal
3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan Memenuhi semua kriteria
(pertemuan tinjauan manajemen
manajemen), sebagai
wadah untuk evaluasi 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan Memenuhi sebagian kriteria
minimal setiap semester manajemen
3. Dilakukan tindak lanjut pertemua tinjauan Tidak memenuhi kriteria
manajemen
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi Memenuhi semua kriteria

(Perencanaan Program survey akreditasi
Strategi) sebagai bentuk
upaya perbaikan dan 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah Memenuhi sebagian kriteria
peningkatan mutu secara disusun
berkesinambungan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS Tidak memenuhi kriteria
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu Memenuhi semua kriteria
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
Laporan tepat waktu tetapi kasus
yang dilaporkan 80 -<100%
Tidak ada pelaporan
SKOR MAKSIMAL
ING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESSMENT VALIDASI
10
5
0
10
5
0
10
10
10
0
50
0
0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
tangan dan tersedia sarana SOP. (Minta petugas simulasikan) dan dilihat
prasarana cuci tangan apakah sudah memenuhi standar atau tidak
memenuhi standar
2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai

tangan, masker, sepatu boot, dengan SOP (Lihat pelaksanaan) terutama:
apron, kaca mata/google, dll)  di unit Laboratorium,
ketika melakukan tindakan/  Ruang Persalinan,
kegiatan tertentu  Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai

kesehatan dengan SOP (Lihat proses sterilisasi alat)
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali
setahun)
5 Pengelolaan Limbah Medis Bagaimana pengelolaan limbah medis di

(termasuk dalam IKL) Puskesmas :
1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin
dan atau kerja sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin
6 Perlindungan kesehatan Lihat:
petugas: 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainny
a. Tata laksana pajanan
b. Tata laksana pajanan bahan 2. Dilaksanakan atau tidak
infeksius di tempat kerja
c. Langkah dasar tata laksana
klinis Profilaksis Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat:

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
memisahkan pasien infeksius dengan pasien
non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
7 Pemisahan pasien Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
memisahkan pasien infeksius dengan pasien
non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat:

 Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk
 Dilaksanakan atau tidak
9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan

sesuai dengan SOP
SKOR MAKSIMAL
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
melalui kontak SOP

melalui droplet SOP

melalui udara (air-borne SOP
precautions)
SKOR MAKSIMAL
SEHATAN LINGKUNGAN
SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESSMENT VALIDASI
Dilaksanakan sesuai SOP 10

Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
Tidak ada SOP 0
Tidak ada SOP 0

Tidak ada SOP 0
Ada laporan IKL dan rekomendasi
ditindaklanjuti 10
Ada laporan IKL, tidak

ditindaklanjuti 5
Tidak ada laporan 0
Memenuhi semua kriteria
10
Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5) 5
Tidak memenuhi semua kriteria 0

Tidak ada SOP 0

Tidak ada SOP
0
Tidak ada SOP
0

Tidak ada SOP 0
Tidak ada SOP 0
L 90
0
0
0
0
Tidak ada SOP 0
Tidak ada SOP 0
Tidak ada SOP 0
L 30
0
0
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan SKDR Kelengkapan ≥ 80% 10

SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai Kelengkapan antara 60% - < 80%
dengan minggu berjalan. Koordinasi 5
dengan tenaga surveilans kabupaten/ Kelengkapan < 60% 0
kota untuk melihat ke sistem SKDR
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif Kelengkapan ≥ 80% 10
dari minggu ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan tenaga Kelengkapan antara 60% - < 80% 5
surveilans kabupaten/ kota untuk Kelengkapan < 60% 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit Ada 10

penyakit potensial KLB potensial KLB di Puskesmas Tidak Ada 0
SKOR MAKSIMAL 30
ASSESMENT VALIDASI
0
0
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Dengan DO: Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil

yang mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali selama
kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu 1 kali pada trimester
ke- 1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali pada trimester ke-3
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal esensial
Dengan DO: Jumlah bayi yang baru lahir yang mendapatkan

pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi pada saat
lahir (0-6 jam) dan setelah lahir (6 jam -28 hari) terdiri dari:
Saat lahir (0-6 jam) : (a) Perawatan neonatal 0-30 detik, (b)
Perawatan neonatal 30 detik - 90 menit, (c) Perawatan neonatal 90
menit - 6 jam
Setelah lahir (6 jam - 28 hari) : (a) Kunjungan Neonatal 1 (6 - 48

jam), (b) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari - 7 hari), (c) Kunjungan
Neonatal 3 (8 hari - 28 hari)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai standar.

DO:
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai standar
meliputi:
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun,
kira- kira 2 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha
kiri anterolateral setelah Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
8) Memberikan salep mata antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha
B. IMUNISASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
Dengan DO:
1
Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap adalah

jumlah bayi yang telah berusia 9-11 wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi dan atau buku KIA di setiap tempat
pelayanan imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)
C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai standar di
Puskesmas
DO: Tata laksana anak balita dengan BB/TB <-3 SD dan atau
dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai dengan
standar Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
DO: Orang terduga TBC adalah orang yang kontak erat dengan
penderita TBC dan atau yang menunjukkan gejala batuk ≥ 2
minggu diserta dengan gejala lainnya.
Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar meliputi:

1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan gejala dan tanda
2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai standar.
DO: Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes
Cepat HIV
DO: Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes

Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B.

DO:
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Hamil sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama kehamilan di
fasilitas pelayanan kesehatan
4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan

jiwa sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan status
mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum obat
3) Rujukan jika diperlukan
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan pelayanan terpadu

(PANDU) di Puskesmas.
DO:
a) Skrining faktor resiko PTM adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali setahun meliputi:
o Pengukuran TB, BB, Lingkar Perut
o Pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah, anamnesa perilaku
beresiko (merokok)
o Penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM
 Membina Posbindu di wilayah kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
o Memberikan penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau berhubungan

seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan
IVA dan kanker payudara dengan SADANIS.
DO:
 Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher
rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS
 Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
 Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi
 Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat ditangani di
6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau berhubungan
seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan
IVA dan kanker payudara dengan SADANIS.
DO:
 Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher
rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS
 Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
 Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi
 Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat ditangani di
FKTP
7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan

sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau mutrisi
3) Terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum
obat
3) Terapi farmakologi
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal.
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal adalah
keluarga yang telah mendapatkan kunjungan Tim Pembina
Keluarga yang memantau kondisi kesehatan keluarga
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan dilakukan intervensi
awal
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi lanjut DO:

Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan kesehatan yang ada di keluarga tersebut
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan kesehatan yang ada di keluarga tersebut
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
3 Peningkatan IKS di Puskesmas.

DO:
 Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi dimana nilai
IKS wilayah Puskesmas pada saat dilakukan monitoring dan
evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai IKS sebelumnya
(dalam rentang waktu minimal 6 bulan)
 Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan kunjungan
keluarga >50%
SKOR MAKSIMAL
KRITERIA SKORING
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan antenatal Ya = 25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
(SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak = 0 tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya = 25%
(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - penjumlahan kriteria (a+b+c)
monitoring - evaluasi - tindak lanjut) Tidak = 0 tercapai 60% s.d < 80%
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan % ibu hamil mendapatkan

sesuai standar. (Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
pelayanan antenatal sesuai standar dibagi dengan jumlah sesuai standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali tercapai < 60%
100%)
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi Ya = 25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak = 0 tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya = 25%
(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - penjumlahan kriteria (a+b+c)
monitoring - evaluasi - tindak lanjut) Tidak = 0 tercapai 60% s.d < 80%
% bayi baru lahir

mendapatkan pelayanan
neonatal esensial sesuai
standar dikali 50%
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan penjumlahan kriteria (a+b+c)
pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah bayi tercapai < 60%
baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru Ya=25%

lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%

(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - Tidak=0
monitoring - evaluasi - tindak lanjut)
penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai 60% s.d < 80%
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir

pelayanan sesuai standar. (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi dengan neonatal esensial sesuai
jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
Puskesmas, dikali 100%) tercapai < 60%
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan imunisasi Ya=25%

dasar lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
tercapai ≥ 80%
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan imunisasi
dasar lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
tercapai ≥ 80%

(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - Tidak=0
monitoring - evaluasi - tindak lanjut) penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai 60% s.d < 80%
c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi dasar % bayi mendapatkan

lengkap. (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi imunisasi dasar lengkap
dasar lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
dalam 1 tahun dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali tercapai < 60%
100%)
a. Tersedia regulasi internal program penanganan balita Ya=25%

gizi buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 tercapai ≥ 80%
(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan -
c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan Ya=25%

penanganan sesuai standar. (Jumlah kasus balita gizi penjumlahan kriteria (a+b+c)
buruk yang mendapatkan penanganan sesuai standar di Tidak=0 tercapai 60% s.d < 80%
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan dalam 1 tahun di wilayah kerja % balita gizi buruk yang
Puskesmas, dikali 100%) mendapatkan penanganan
sesuai standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai < 60%
a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, SOP, Ya=25%

Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - tercapai ≥ 80%
c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
kesehatan sesuai standar (Jumlah orang terduga TBC yang tercapai 60% s.d < 80%
dilakukan pemeriksaan penunjang dibagi jumlah orang Tidak=0
terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun di wilayah % orang terduga TBC
kerja Puskesmas dikali 100%) mendapatkan pelayanan
sesuai standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai < 60%
a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
Pedoman, Panduan) Tidak=0 tercapai ≥ 80%
(dasar pengusulan - penjadwalan - pelaksanaan - Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
monitoring - evaluasi - tindak lanjut) tercapai 60% s.d < 80%
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV % orang dengan risiko
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar terinfeksi HIV
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi kesehatan sesuai standar
jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 tahun dikali 50%
di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%) penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai < 60%
a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Ya=25%

Hepatitis B pada Ibu Hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai ≥ 80%

c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan % ibu hamil yang

Hepatitis B. (Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hepatitis B dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
Hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali tercapai < 60%
100%)
a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK, Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 tercapai ≥ 80%
(dasar pengusulan- penjadwalan - pelaksanaan - Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan % ODGJ berat yang

kesehatan jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ berat di mendapatkan pelayanan
wilayah kerja kab/kota yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
tahun dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah tercapai < 60%
kerja Puskesmas dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM (SK, Ya=25%

SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
tercapai ≥ 80%
monitoring - evaluasi - tindaklanjut) tercapai 60% s.d < 80%
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan % orang usia ≥ 15 tahun

pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang yang mendapatkan
usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan terpadu pelayanan terpadu
(PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 (PANDU) sesuai standar
tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%). dikali 50%
tercapai < 60%
a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker Ya=25%

leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan Tidak=0 penjumlahan kriteria (a+b+c)
SADANIS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) tercapai ≥ 80%
c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah % wanita usia 30 – 50

menikah atau berhubungan seksual yang melakukan tahun yang sudah
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker menikah atau
payudara dengan SADANIS. (Jumlah wanita usia 30 – 50 berhubungan seksual yang
tahun yang sudah menikah atau berhubungan seksual melakukan deteksi dini
yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan kanker leher rahim penjumlahan kriteria (a+b+c)
IVA dan kanker payudara dengan SADANIS dibagi jumlah dengan IVA dan kanker tercapai < 60%
wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja Puskesmas payudara dengan
dikali 100%. SADANIS dikali 50%
a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang % penderita DM usia 15

mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah tahun ke atas yang
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah sesuai standar dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah tercapai < 60%
kerja Puskesmas dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal program HT (SK, SOP, Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang % penderita Hipertensi ≥
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 15 tahun yang
(Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi kesehatan sesuai standar penjumlahan kriteria (a+b+c)
jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun di wilayah dikali 50% tercapai < 60%
kerja Puskesmas, dikali 100%
PIS-PK)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
keluarga dan intervensi awal (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 tercapai ≥ 80%
Panduan)
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga yang telah

diintervensi awal (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dikunjungi dan intervensi
dan diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di awal dikali 50% penjumlahan kriteria (a+b+c)
wilayah kerja Puskesmas, tercapai < 60%
dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 tercapai ≥ 80%
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga yang telah
dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang dikunjungi dan dilakukan
dilakukan intervensi lanjut) dibagi jumlah seluruh intervensi lanjut dikali penjumlahan kriteria (a+b+c)
keluarga yang direncanakan untuk dilakukan intervensi 50% tercapai < 60%
lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100% Keluarga)
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi Ya=25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 tercapai ≥ 80%
Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan tahun • IKS meningkat = 50%

sebelumnya atau periode evaluasi sebelumnya • IKS tetap = 25% penjumlahan kriteria (a+b+c)
• IKS turun = 0 tercapai < 60%
SKOR MAKSIMAL
ORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
10
10
10
10
10
5
0
10
10
10
10
5
10
10
10
10
5
0
10
160
0
0
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaian
di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai targ
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam
kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
aran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah
at, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
IBAWAH ISIKAN
INOVASI MANAJEMEN
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER SKOR PEROLEHAN NILAI MAKSIMAL
1 Pemenuhan Sumber Daya 0 80
2 Perencanaan Puskesmas 0 290
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan 0 60
Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja 0 20
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 50
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan 0 120
Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular 0 30
7 Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 0 160
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan paramete yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
NILAI AKHIR KETERANGAN
0 Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%

ernilai ≥ 80%
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1
5 DST
Tim TPCB
1 Nama tim TPCB/nomor 1 ………………….……………/…………...........
telepon seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................
2 Tanggal Pembinaan ……………………………………………….

TANGGAL PELAKSANAAN
Tandatangan
1.
2.
3.
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINA
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskes
penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut
FORMULIR 2
N PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
TAHUN:
RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI TARGET WAKTU
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA
7 8 9 10
Tempat, tanggal/bulan/tahun Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)
ndisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya, capaian dibandingkan dengan target program, elemen
n temuan lainnya
u ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
rbaiki
(Baik, Cukup, atau Kurang)
bupaten/kota
et program, elemen

Instrumen TPCB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen TPCB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan

2 Nomor telepon seluler

3 Tanggal Pengisian ……………………………………………….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

8 Nomor Telepon Puskesmas dan

11 Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

1 Nomor Sertifikat Standar

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2

2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2

4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah 1. Ya 2

7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2

13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang 1. Ya 2

15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2

1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60%

5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu

24 Material pintu untuk KM/WC kedap air

26 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam

29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas

Ketersediaan ruang kantor

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

1) Ruang kesehatan ibu dan KB*

1) Ruang penerimaan resep

i. Rumah dinas tenaga kesehatan

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan)

Kekuatan daya listrik PLN

Kekuatan daya listrik cadangan

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari

Ketersediaan listrik mencukupi kebutuhan pelayanan Puskesmas

b. Tersedia telpon seluler khusus Puskesmas

d. Tersedia jaringan internet berfungsi

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu

f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas

g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar

i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu

6 SISTEM GAS MEDIS

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih 75 dBA

10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS

a. Bila Tangga, maka:

b. Bila Ram, Apakah itu:

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4/ 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: …………………… Unit

III.E PERALATAN PUSKESMAS

2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak