INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan ………………………………………

1
pengisian Instrumen ……….

……………………………………… Tanda tangan

2 Nomor telepon seluler
……..

………………………………………
3 Tanggal Pengisian
……….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

……………………………………………………………………
1 Nama Puskesmas
…………

2 Nomor Registrasi xx- -

3 Tanggal Pendirian - -

……………………………………………………………………
4 Alamat
…………

5 Kecamatan

6 Kabupaten/Kota

7 Provinsi

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon

8
Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

 III DATA UMUM

TU
III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar - -

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar - -

Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:

1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
Kategori Puskesmas 2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
3 4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
4 Status Akreditasi 3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

2 1. Ya 2. Tidak
yang dikeluarkan oleh Dinas PU

3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4 1. Ya 2. Tidak
terhadap tanah longsor

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau

5 1. Ya 2. Tidak
badan air yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
6 1. Ya 2. Tidak
patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang

13 1. Ya 2. Tidak
disabilitas yang rapi dan bersih

14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan

15 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran

16 Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1. Ya 2. Tidak
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

BANGUNAN PUSKESMAS
III.C
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2 1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8
 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal
3 1. Ya 2. Tidak
15%
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi kegiatan
4 1. Ya 2. Tidak
dan zona infeksius atau zona non infeksius serta
zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman
5 1. Ya 2. Tidak
dan aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan
6 1. Ya 2. Tidak
bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter,
7 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
8 1. Ya 2. Tidak
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak
9 1. Ya 2. Tidak
pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun
10 1. Ya 2. Tidak
2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan
11 1. Ya 2. Tidak
yang mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
12 1. Ya 2. Tidak
bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
14 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan
15 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori,
16 tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17 keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih

Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia,

18 1. Ya 2. Tidak
tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19 permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20 licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120

21 1. Ya 2. Tidak
cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
22 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun
23 pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan 1. Ya 2. Tidak
ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas

dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda
25 1. Ya 2. Tidak
dan penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat

26 1. Ya 2. Tidak
hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat
27 1. Ya 2. Tidak
banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah
pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
28 1. Ya 2. Tidak
menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
29 1. Ya 2. Tidak
bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi
30 1. Ya 2. Tidak
dan bersih di bangunan Puskesmas
 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31 edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap

39 1. Ya 2. Tidak
ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada

41
 e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada

41 g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada 2. Tidak Ada

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ada 2. Tidak Ada

f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
42
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-
laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat 1. Ada 2. Tidak Ada
digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

 j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)

PRASARANA PUSKESMAS
KESMAS
III.D
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,

1. Ya 2. Tidak
minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi
1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan
1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,

penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran
1. Ya 2. Tidak
udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah
pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat

nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa

1. Ya 2. Tidak
nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
 Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata

Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi

dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;

1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan 1. Ya 2. Tidak
rata- rata 100 Lux

3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
1. Ya 2. Tidak
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari

1. Perusahaan Air Minum

Sumber Air Bersih
2. Sumber Air Tanah
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
3. Lainnya………………………
 Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk 1. Ya 2. Tidak
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,

1. Ya 2. Tidak
benda tajam, dan sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)

limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk

1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca

persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN

1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar cair
Sumber daya listrik utama Puskesmas elpiji atau gas
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
 Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

1. Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
1. Ya 2. Tidak
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
1. Ya 2. Tidak
minimal 75% dari daya listrik normal

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam

1. Ya 2. Tidak
kondisi yang aman, baik dan rapi.

5 SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor
1. Ya 2. Tidak
yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
1. Ya 2. Tidak
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan
1. Ya 2. Tidak
nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
1. Ya 2. Tidak
range nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat

1. Ya 2. Tidak
warna putih dan dalam kondisi baik dan bersih
 Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung atau 1. Ya 2. Tidak
dirantai dan dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus

menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang 1. Ya 2. Tidak
erat dan dirantai

7 SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1. Ada 2. Tidak
terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan

1. Ya 2. Tidak
(APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu

buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 1. Ya 2. Tidak
m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian

antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan

1. Ya 2. Tidak
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA

Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan

1. Ya 2. Tidak
puskesmas tidak lebih dari 65 dBA

YANKES
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10
PUSKESMAS
 a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600,
1. Sesuai
Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;
2. Tidak Sesuai
dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga,
ujung berbelok sesuai ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu:

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7°
1. Sesuai
dan panjang mendatar Ram maksimal (9 m), Lebar
2. Tidak Sesuai
pijakan minimal 120 cm, Lebar bordes minimal 180
cm (bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan

PUSKESMAS KELILING DAN

11
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/
1. Ada 2. Tidak Ada
Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: …..... Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu
1. Ada 2. Tidak Ada
Bermotor/Lainnya: …..... Unit

c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan

berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang 1. Ya 2. Tidak
lengkap sebagai puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih

dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

1. Ya 2. Tidak
jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
 1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15 Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16 Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap
Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
24 Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
30 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31 kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) untuk 1. Ya 2. Tidak
tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
33 1. Ya 2. Tidak
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34 digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan
35 1. Ya 2. Tidak
produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
PENGISIAN ASPAK
III.F
 YANKES
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi
1 Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan 1. Ya 2. Tidak
(ASPAK)
1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

SDK
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
1 Kepala Puskesmas
4. Lain-
lain…………………………………
……

Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan

2. 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi

3. 1. Ya 2. Tidak
SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS
PENSIUN
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIA N PNS PPPK PTT TAHUN TOTAL
NS LAIN- LAIN
DAERAH DEPAN
 9=
1 2 3 4 5 6 7 8
3+4+5+6+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan

f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku

g. Tenaga sanitasi lingkungan

h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian

k. Ahli teknologi laboratorium medik

l. Tenaga sistem informasi kesehatan

m. Tenaga administrasi keuangan

n. Tenaga ketatausahaan

o. Pekarya

p. Lain-lain, sebutkan :

1) Tenaga kesehatan tradisional

 2) …..........................

TOTAL

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

YANKES
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)
1 hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas 2. Tidak

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 2. Cukup:
2
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya,berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 2. Cukup:
3
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 2. Cukup:
4
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
 1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 2. Cukup:
5
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3
6 1. Ya 2. Tidak
di atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara

berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis
7 kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja
& mutu layanan Puskesmas Saudara?

1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk mencapai

target kinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja & mutu
Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan
8 layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan
upaya inovasi Saudara?
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan dan
percepatan

1. > 0,800
Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
9 2. 0,500-0,800
tahun ….
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

≥ 80%
Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar bangunan Puskesmas yang
1 60 % s.d. < 80 %
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60%
≥ 80%
Persentase pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang 60 %s.d. < 80 %
2 Pemenuhan standar prasarana
tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60%

≥ 80%
Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar peralatan Puskesmas yang 60 %s.d. < 80 %
3
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60%

Seluruh obat (100%) sesuai RKO tersedia di Puskesmas

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan RKO 80% - <100% obat di RKO tersedia di Puskesmas

< 80 % obat di RKO tersedia di Puskesmas

Tersedianya 3 dokumen
Terdapat upaya yang dilakukan untuk mencegah/mengatasi
kekosongan atau kekurangan obat di puskesmas, meliputi tersedianya
3 dokumen: Tersedia dua dokumen
5 Pengendalian Ketersediaan Obat
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat Hanya tersedia satu dokumen atau tidak ada dokumen
tersedia

SDM Kesehatan Puskesmas sesuai ABK

Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas terpenuhi sesuai
analisis beban kerja (Permenkes 33 tahun SDM Kesehatan Puskesmas sesuai standar minimal tetapi
Pemenuhan sumber daya manusia
6 2015 tentang Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan) tidak sesuai ABK
(SDM)
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang Puskesmas SDM
Kesehat an Puskes mas tidak sesuai ABK
dan standar minimal

Aplikasi Sisrute tersedia dan dimanfaatkan secara rutin

(>50 kasus pertahun)

Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan ditandai dengan:

Penerapan Sistem Rujukan
7 pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan pasien ke FKRTL
Terintegrasi (Sisrute)
atau ke FKTP lainnya

Penerapan Sistem Rujukan
7 pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan pasien ke FKRTL
Terintegrasi (Sisrute)
Pelaksanaan Sistem Informasi
8 Puskesmas dalam bentuk elektronik atau non elektronik sesuai
Puskesmas
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN
1 Perencanaan Puskesmas berdasarkan
analisis masalah kesehatan untuk a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
memenuhi kebutuhan & harapan
masyarakat:
Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan ditandai dengan:
Aplikasi Sisrute telah tersedia tetapi frekuen si pemanf
aatannya rendah (< 50 kasus per tahun)
atau ke FKTP lainnya
Aplikasi Sisrute belum tersedia
Pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai ketentuan dan
tepat waktu
Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik di
Puskesmas ditandai dengan: adanya pencatatan dan pelaporan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai ketentuan
tetapi tidak tepat waktu
dengan ketentuan yang berlaku. (Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)
Pencatatan dan pelaporan tidak dilakukan sesuai dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
PPI
KRITERIA SKORING
Ada dokumen RPK tahun berjalan (N)
tahun berjalan.
Tahun berjalan akan disebut sebagai tahun N.
Tidak ada dokumen perencanaan
b. Dokumen RPK tahun N
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara keseluruhan dari
RUK tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain)
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang disesuaikan
lain), jika terdapat ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan menjadi RPK tahun N
anggaran yang diterima oleh Puskesmas
Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N menjadi RPK
tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas/ tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember) berdasarkan
usulan pengelola program dengan memperhatikan kondisi dan situasi
lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA
Puskesmas menyusun dokumen RUK tahun mendatang
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang. Tahun mendatang (N+1)
akan dilambangkan dengan N+1.
Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK tahun
mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, pencapaian program, SMD,dll), dengan memperhatikan
hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei Mawas Diri, yang meliputi:
RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember),
berdasarkan usulan program dengan memperhatikan
kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan
lain-lain)
RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember), tidak
berdasarkan usulan pengelola program
Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan)
RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota untuk mendapatka n persetujuan rincian
anggaran RKA secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N, yang
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan Puskesmas
ke Dinkes Kab/Kota
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari
data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll),
dengan memperhati kan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari
data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll),
tetapi tidak memperhati kan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat di
Puskesmas

●Ada umpan balik hasil analisis masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat tentang adanya masalah
di lingkungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh masyarakat secara
mandiri, dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di masyarakat yang dapat digerakkan
● Ada tabulasi hasil wawancara yang
dilaksanakan oleh kader kesehatan masyarakat pelaksana SMD
kepada masyarakat lainnya, dengan menggunakan kuesioner yang
disusun masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik masyarakat
tentang pelayanan Puskesmas dan hal yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan permintaan masyarakat dalam hidup sehat
● Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, sebagai bahan yg Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, tetapi
akan diusulkan dlm Musrenbang Desa/ Kelurahan;
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan
Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis
masalah; masyarakat sadar pada masalah kesehatannya
yang dibuktikan dengan adanya informasi penggerakkan
sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis
masalah, tetapi belum ada informasi penggerakk an
sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen
fisik (pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan kriteria
Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak sesuai dengan
kriteria menggunakan kuesioner yang disusun masyarakat
dan atau tidak mendapat umpan balik masyarakat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara
Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, dan hasil
MMD yang membutuhkan pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/Kelurahan
hasil MMD yang membutuhkan pembiayaan tidak
diusulkan dalam Musrenbang Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD atau forum
MMD tidak dilaksanakan
Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan
Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaa n
Puskesmas, tetapi tidak seluruhnya/ penyeleras n tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan dilaporkan ke kepala
Puskesmas dan diteruskan ke penanggung jawab program untuk
diolah dan dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk keterpaduan lintas program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1),
dengan kegiatan yang terpadu lintas program, dan dijadikan bahan Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, tidak menjadi
lokakarya mini lintas sektor pertama
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, ada pembahasan
dengan lintas sektor untuk mendapatkan dukungan penyelesaian
masalah yang berada diluar kendali kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat dan notulen
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama dibahas dlm
Musrenbang Kecamatan.
Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan, tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis.
Hasil analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin
untuk keterpaduan lintas program dalam usulan kegiatan
Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak dibahas
dalam lokakarya mini bulanan
Tidak ada laporan/kompilasi laporan
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi
bahan masukan dalam melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang terpadu
Lintas Program , dan dijadikan bahan lokakarya mini lintas
sektor
bahan masukan dalam melengkapi RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas program, dan atau
tidak dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan kedua
Ada pembahasan dengan lintas sektor dan mendapatkan
dukungan penyelesaian masalah
Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetapi tidak
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan lintas sektor
Ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang
dibahas dalam Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang
dibahas dalam Musrenbang Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan dalam Musrenbangmat
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum Musrenbangkab
selengkapnya dengan Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas kab/kota
sebelum musrenbang kab, selengkapnya dengan
kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah musrenbang kab dan atau diserahkan
tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes kab/kota

Ada revisi draft RUK Tahun (N+1) setelah mendapat saran

Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang
Kab/Kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan saran Dinkes Kab/kota
dan hasil pembahasan Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada saran dari Dinkes
RUK. Kab/kota

Tidak merevisi sama sekali/Tidak mendapatkan saran dari

2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara
garis besar mencakup kegiatan UKM,
UKP, dan ditunjang dengan sumber
daya yang optimal
dinkes kab/kota
a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya Puskesmas yang
Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi dalam setiap
terdiri dari:
pelaksanaan upaya Puskesmas
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan, tenaga (sumber
daya manusia), anggaran, sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien untuk mencapai

target kinerja & mutu Puskesmas
Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen untuk kelancaran
kinerja Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk keterpaduan/sinergitas

kinerja UKP dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk pemenuhan input, Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih dari 1 (satu)
proses, dan output Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan masyarakat di

seluruh wilayah kerja yang ditandai dengan: Bila tujuh (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju kemandirian hidup

sehat, kemampuan dalam mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah kesehatan di

 b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan masyarakat di
seluruh wilayah kerja yang ditandai dengan:

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan pelayanan yang

berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program

Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas pelaksanaan upaya Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju kemandirian hidup
sehat, kemampuan dalam mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat

Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah kesehatan di pelaksanaan upaya Puskesmas
masyarakat

c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur kegiatan sebagai Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam setiap
berikut: pelaksanaan upaya Puskesmas,

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Safety, sekaligus Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
pencegahan risiko pelaksanaan upaya Puskesmas
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat mandiri

Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized) pelaksanaan upaya Puskesmas

3 Perencanaan Puskesmas
terdokumentasikan dalam RUK dan Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan
RPK juga mencakup pengelolaan
sumber daya Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan
atau peta jabatan

Tidak dibuat formasi

Ada perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan sesuai

dengan ABK

b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan ABK

dibuktikan dalam bentuk dokumen Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana penambahan tenaga kesehatan

c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya, terdiri dari:

Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai rencana yang

disusun
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil
dokumen perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang telah
disusun (baik usulan penambahan atau redistribusi tenaga)
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil
dokumen perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang telah
disusun (baik usulan penambahan atau redistribusi tenaga)
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas (alat kesehatan
dan non alat kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi jumlah masih kurang, jenis &
jumlah masih kurang,dsb)
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil
dokumen perencanaan peralatan Puskesmas yang disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Puskesmas sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat
penilaian kondisi sarana prasarana)
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil ada dokumen tindak lanjut
dokumen perencanaan sarana prasarana Puskesmas sesuai rencana
yang disusun tidak ada dokumen tindak lanjut
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua kebutuhan Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan sistem
informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat guna
Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada tindak lanjut
Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, sesuai
persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut
tidak ada dokumen tindak lanjut
Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas, sesuai persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna
tidak ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS (P2)
NO ELEMEN PENILAIAN
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
1 dipandu dengan kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang jelas
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
2 mempunyai jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
Pelaksanaan kegiatan mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
3 Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
sektor dan masyarakat sasaran di
Puskesmas
KRITERIA SKORING
Tersedia dokumen- dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang
diselenggarakan Puskesmas:
 Kebijakan,
 Manual Mutu
 RUK atau rencana strategis 5 Tahunan
 PTP (RUK dan RPK) tahunan
Memenuhi semua kriteria nilai 10
 Pedoman/Pand uan
Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai 5
 KAK
Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen- dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada:
 Lintas program dengan bukti adanya dokumen kesepakatan
keterpaduan lintas program Memenuhi semua kriteria nilai 10
 Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai 5
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar Tidak ada nilai 0
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas:
 Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan keterpaduan
lintas program
Memenuhi semua kriteria nilai 10
 Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar
Tidak ada nilai 0
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.
 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait. Memenuhi semua kriteria nilai 10
4 dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
penanggung jawab terkait. rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh Tidak ada nilai 0
penanggung jawab terkait, yang dilihat dari laporan lokakarya mini

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan

umpan balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu
1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media
Terdapat upaya Puskesmas untuk Sosial, FB, dll
memperoleh masukan dari 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan Memenuhi semua kriteria nilai 10
5 pelanggan/sasaran mengenai kualitas sesuai ketentuan yang berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
dan kepuasan terhadap pelaksanaan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Tidak ada nilai 0
kegiatan Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.

1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/percepatan yang

dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/ meningkatkan
kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat
kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan
memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode, perbaikan
dokumen- dokumen acuan, perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain
Terdapat upaya perbaikan yang
mengacu pada instrumen akreditasi.
dilaksanakan oleh Puskesmas
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilakukan relevan dengan
terhadap masalah pelayanan yg Memenuhi semua kriteria nilai 10
urutan prioritas permasalahan yang ada.
6 dianggap penting atau prioritas untuk Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan
diperbaiki berdasarkan masukan Tidak ada nilai 0
balik yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota
pengguna layanan/ pelanggan/dinas
4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil pembahasan
kesehatan kabupaten/kota
Tim manajemen Puskesmas & penanggung jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan mutu
pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA SKORING
 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan Manajemen Puskesmas
1 Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas 2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori baik bila tingkat
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan >91%
dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
- Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91% dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 nilai
10
- Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil manajemen ≥ 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan ≥ 91% dan hasil manajemen < 8,5 nilai 5
- Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil manajemen < 8,5 nilai 0

Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi dan

Penilaian kinerja Puskesmas Bila terdapat umpan balik secara tertulis dan tepat waktu, nilai 10
memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja Puskesmas
2 diverifikasi dan diberikan umpan balik Bila terdapat umpan balik secara tertulis tetapi tidak tepat waktu, nilai 5
dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan atau pada awal tahun
(feedback) Bila tidak terdapat umpan balik secara tertulis, nilai 0
berikutnya

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

Memenuhi semua kriteria, nilai 10

Terlaksananya pengukuran indikator Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai dengan
1 Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
mutu ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Tidak memenuhi kriteria, nilai 0

1. Ditetapkan rencana audit (audit plan)

Kegiatan audit internal dilaksanakan Memenuhi semua kriteria, nilai 10
2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana
2 untuk memantau mutu dan kinerja Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal
puskesmas Tidak memenuhi kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal

Pertemuan tim mutu (pertemuan 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen Memenuhi semua kriteria, nilai 10
3 tinjauan manajemen), sebagai wadah 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
untuk evaluasi minimal setiap semester 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen Tidak memenuhi kriteria, nilai 0

Melaksanakan PPS
(Perencanaan Perbaikan Strategi)
4 sebagai bentuk upaya perbaikan dan
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey akreditasi Memenuhi semua kriteria, nilai 10
2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah disusun Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS Tidak memenuhi kriteria, nilai 0

Memenuhi semua kriteria, nilai 10

Ada pelaporan Insiden Keselamatan 1. Pelaporan harus tepat waktu
5 Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
Tidak memenuhi kriteria, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP.

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
Membangun budaya cuci tangan dan
1 Minta petugas simulasikan: Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
tersedia sarana prasarana cuci tangan
 Memenuhi standar Tidak ada SOP, nilai 0
 Tidak memenuhi standar

Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP.

Menggunakan APD (sarung tangan,
masker, sepatu boot, apron, kaca
2 Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll) ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu
Lihat pelaksanaan terutama:
 di unit Laboratorium,
Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
Tidak ada SOP, nilai 0
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP.
3 Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat
Tidak ada SOP, nilai 0

Ada laporan IKL dan rekomendasi ditindaklanjuti, nilai 10

Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Puskesmas
4 Pengendalian kesehatan lingkungan Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti, nilai 5
(dilakukan minimal 1 kali setahun)
Tidak ada laporan, nilai 0

Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di Puskesmas

1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang sesuai Memenuhi semua kriteria, nilai 10
Pengelolaan Limbah Medis (termasuk
5 3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam safety box Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5), nilai 5
dalam IKL)
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin dan atau kerja sama
dengan pihak ketiga pengolah limbah B3 berizin

Perlindungan kesehatan petugas

a. Tata laksana pajanan
b. Tata laksana pajanan bahan Lihat: Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
6 infeksius di tempat kerja 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
c. Langkah dasar tata laksana klinis 2. Dilaksanakan atau tidak Tidak ada SOP, nilai 0
Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan kerja

Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk memisahkan pasien infeksius Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
7 Pemisahan pasien dengan pasien non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi untuk Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
rawat inap Tidak ada SOP, nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
 Edukasi etika atuk, lihat: Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
8 Etika batuk  Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
 Dilaksanakan atau tidak Tidak ada SOP, nilai 0

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
Tidak ada SOP, nilai 0

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
Tidak ada SOP, nilai 0

Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

Kewaspadaan transmisi melalui udara
3 Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
(air-borne precautions)
Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10
1 Kelengkapan laporan SKDR dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga surveilans Kelengkapan antara 60% s.d.< 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR Kelengkapan < 60%, nilai 0

Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai Ketepatan ≥ 80%, nilai 10
2 Ketepatan laporan SKDR dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga surveilans Ketepatan 60% s.d. < 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR Ketepatan < 60%, nilai 0

Analisa trend mingguan penyakit Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB di - Ada, nilai 10
3
potensial KLB Puskesmas - Tidak ada, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

A. KIA
 a. Tersedia regulasi internal program pelayanan antenatal (SK,
Ya=25%
Ibu hamil mendapatkan pelayanan SOP,
Tidak=0
antenatal sesuai standar. Pedoman, Panduan)
DO:

Pelayanan antenatal sesuai standar
1 yaitu ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan paling sedikit 4 kali selama
kehamilannya dengan distribusi waktu
yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali
pada trimester ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3
Bayi baru lahir memperoleh pelayanan
neonatal esensial.
DO:
Jumlah bayi baru baru lahir yang
mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar meliputi pada
saat lahir (0 – 6 jam) dan
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri
dari:
● Saat lahir (0- 6 jam)
1) Perawata n neonatal 0-30 detik
2 2) Perawata n neonatal 30 detik–90
menit
3) Perawata n neonatal 90 menit – 6
jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7
hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28
hari)
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
Tidak=0
lanjut)
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar. (Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal % ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
sesuai standar dibagi dengan jumlah ibu hamil yang ada di wilayah standar dikali 50%
kerja Puskesmas, dikali 100%)
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru lahir (SK, Ya=25%
SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
Tidak=0
tindaklanjut)
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar. (Jumlah bayi
% bayi baru lahir mendapatkan pelayanan neonatal
baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai
esensial sesuai standar dikali 50%
standar dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%)

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan

sesuai standar.
DO:
Bayi baru lahir yang memperoleh a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru lahir (SK, Ya=25%
pelayanan sesuai standar meliputi: SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut dan
hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pusat
tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2
3 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1
mg intramuskular, di paha kiri
anterolateral setelah Inisiasi Menyusu
Dini
8) Memberika n salep mata antibiotika
pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5
mL intramuskular, di paha
 DO:
Bayi baru lahir yang memperoleh
pelayanan sesuai standar meliputi:
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut dan
hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pusat
tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2
menit* setelah lahir b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
3 Ya=25%
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
Tidak=0
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 lanjut)
mg intramuskular, di paha kiri
anterolateral setelah Inisiasi Menyusu
Dini
8) Memberika n salep mata antibiotika
pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 standar. (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai % bayi baru lahir mendapatkan pelayanan neonatal
mL intramuskular, di paha standar dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah esensial sesuai standar dikali 50 %
kerja Puskesmas, dikali 100%)

B. Imunisasi
Bayi mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
DO:
 Jumlah bayi yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar lengkap (SK, Ya=25%
imunisasi dasar lengkap adalah jumlah SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
bayi yang telah berusia 9-11 bulan di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 tahun telah mendapatkan imunisasi
dasar lengkap meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
4) DPT-HB- HIB 3 kali Ya=25%
1 pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
5) Campak 1 kali Tidak=0
lanjut)
6) Rubella 1 kali

 Perhitungan pencatatan pemberian

imunisasi berdasarkan jenis antigen
pada kohort bayi dan
atau buku KIA di setiap tempat
pelayanan imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)
c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
(Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dibagi
% bayi mendap at-kan imunisa si dasar lengkap dikali 50%
Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

C. Gizi

a. Tersedia regulasi internal program penanganan balita gizi buruk Ya=25%

(SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
Balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar di
Puskesmas
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
Tata laksana anak balita dengan pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
Tidak=0
1 BB/TB< -3 SD lanjut)
dan atau dengan gejala klinis yang
dirawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan atau
masyarakat sesuai dengan standar
Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB)
 Balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar di
Puskesmas
DO:
Tata laksana anak balita dengan
1 BB/TB< -3 SD
dan atau dengan gejala klinis yang
dirawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan atau c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai
masyarakat sesuai dengan standar standar. (Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan
% balita gizi buruk yang mendap atkan penang anan
Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB) penanganan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dibagi
sesuai standar dikali 50%
jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Orang terduga TBC

mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
DO:
 Orang terduga TBC adalah orang
yang kontak erat dengan penderita
TBC dan atau
yang menunjukkan gejala batuk ≥ 2
minggu diserta dengan gejala lainnya.
 Pelayanan orang terduga TBC
1 sesuai standar meliputi:
1) Pemeriksaan klinis meliputi
pemeriksaan gejala dan tanda
2) Pemeriksaan penunjang adalah
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penularan
a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, SOP, Ya=25%
Pedoman, Panduan) Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
Tidak=0
lanjut)
c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. (Jumlah orang terduga TBC yang
% orang terduga TBC
dilakukan pemeriksaan penunjang dibagi jumlah orang terduga TBC
mendap atkan pelayan an sesuai standar dikali 50%
dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

Orang dengan risiko terinfeksi HIV

mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Pedoman, Ya=25%
DO: Panduan) Tidak=0
 Orang dengan risiko terinfeksi HIV
adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
3) Pasien Infeksi Menular Seksual Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
(IMS) Tidak=0
lanjut)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubun gan seks
dengan lelaki
2
6) Transgen der/waria
7) Penggun a napza suntik
8) Warga binaan Pemasya rakatan
 Pelayanan kesehatan yang c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
diberikan kepada orang dengan risiko pelayanan kesehatan sesuai standar (Jumlah orang dengan risiko % orang dengan risiko terinfeksi HIV
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi mendapatkan pelayan an kesehat an sesuai standar dikali
1) Edukasi perilaku berisiko dan jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah 50%
pencegahan penularan kerja Puskesmas, dikali 100%)
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes
Cepat HIV
 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan
Hepatitis B.
DO:
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan
kepada Ibu Hamil sesuai standar
meliputi:
3 1) Edukasi pencegaha n dan
pengendalia n penularan Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal
1 kali selama kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan
a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Hepatitis B pada Ya=25%
ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindak
Tidak=0
lanjut)
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B.
(Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan Hepatitis B sesuai % ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B dikali
standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja 50%
Puskesmas, dikali 100%)

Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25%
mendapatkan pelayanan kesehatan Pedoman, Panduan) Tidak=0
jiwa sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan pada ODGJ b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
berat sesuai standar bagi psikotik akut pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
4 Tidak=0
dan Skizofrenia meliputi: lanjut)
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa
meliputi pemeriksaa n status mental c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
dan wawancara kesehatan jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja % ODGJ
2) Edukasi kepatuhan minum obat kab/kota yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
3) Rujukan jika diperlukan dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 standar dikali 50%
tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100)
Orang usia ≥ 15 tahun, yang
mendapatkan pelayanan terpadu
(PANDU) di
a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM Ya=25%
Puskesmas.
(SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
DO:
 Skrining faktor resiko PTM adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi:
o pengukur an TB, BB, Lingkar Perut
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula
darah, anamnesa perilaku beresiko b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
(merokok) Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
o penggunaan CHARTA PREDIKSI Tidak=0
tindaklanjut)
5 PTM
 Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes
jika diperlukan
 darah, anamnesa perilaku beresiko
(merokok)
o penggunaan CHARTA PREDIKSI
5 PTM
 Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan
(UBM) pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang usia ≥
o memberikan penyuluhan Kesehatan % ODGJ berat yang mendapatkan pelayan an kesehat an
15 tahun yang mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jiwa sesuai standar dikali 50%
Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
jika diperlukan Puskesmas, dikali 100%).

Wanita usia 30– 50 tahun yang sudah

menikah atau berhubungan seksual
yang melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS.
DO:
 Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun
yang sudah menikah atau berhubunga
n seksual yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim dengan IVA
dan kanker payudara dengan
6 SADANIS
 Tersedianya SDM kesehatan yang
terlatih
 Tindaklanjut IVA positif dengan
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
FKTP yang mempunyai krioterapi
 Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di FKTP
a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS (SK, Ya=25%
SOP, Tidak=0
Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
Tidak=0
lanjut)
c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS. % wanita usia 30– 50 tahun yang sudah menikah atau
(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim leher rahim dengan IVA dan kanker payudar a dengan
dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS SADANIS dikali 50%
dibagi jumlah wanita usia 30– 50 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%.

a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Pedoman, Ya=25%

Penderita DM usia 15 tahun ke atas
Panduan) Tidak=0
yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar.
DO:
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Pelayanan kesehatan DM sesuai Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
standar meliputi: Tidak=0
tindaklanjut)
7 1) Pengukuran gula darah minimal
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang
2) Edukasi perubahan gaya hidup
mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah penderita DM usia ≥
dan atau mutrisi % penderit a DM usia 15 tahun ke atas yang mendap
15 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
3) Terapi farmakologi atkan pelayanan sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
kerja Puskesmas dikali 100%)

a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Ya=25%

Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 Panduan) Tidak=0
tahun yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai
standar meliputi:
8
1) Pengukuran tekanan darah minimal
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup
dan/atau kepatuhan minum obat
3) Terapi farmakologi
 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15
tahun yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar Ya=25%
standar meliputi: pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
8 Tidak=0
1) Pengukuran tekanan darah minimal lanjut)
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang mendapatkan
2) Edukasi perubahan gaya hidup pelayanan kesehatan sesuai standar (Jumlah penderita hipertensi
dan/atau kepatuhan minum obat % penderit a Hipertensi ≥ 15 tahun yang mendapatkan
usia ≥ 15 tahun yang mendapakan pelayanan kesehatan sesuai
3) Terapi farmakologi pelayanan kesehatan sesuai standar dikali 50%
standar dibagi jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Keluarga yang telah dikunjungi dan
intervensi awal.
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi awal adalah keluarga yang
1 pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
telah mendapatkan kunjungan Tim
Pembina Keluarga yang memantau
kondisi kesehatan keluarga
berdasarkan 12 indikator keluarga
sehat dan dilakukan intervensi awal
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan keluarga dan Ya=25%
intervensi awal (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
Tidak=0
lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
% keluarg a yang telah dikunjungi dan intervensi awal
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal dibagi
dikali 50%
jumlah seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi lanjut (SK, Ya=25%

Keluarga yang telah dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi awal direncanakan
2 Tidak=0
Puskesmas untuk dilakukan intervensi
lanjut sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang ada di keluarga
tersebut berdasarkan 12 indikator
keluarga sehat.
SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan
intervensi lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan intervensi lanjut % keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi
dibagi jumlah seluruh keluarga yang direncanakan untuk dilakukan lanjut dikali 50%
intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait peningkatan IKS (SK, Ya=25%
DO: SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
 Peningkata n IKS di Puskesmas
merupakan kondisi dimana nilai IKS
wilayah Puskesmas pada saat b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
dilakukan monitoring dan evaluasi lebih pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
3 tindaklanjut)
tinggi dibandingka n dengan nilai
IKS sebelumnya (dalam rentang waktu
minimal 6 bulan)
 Penilaian peningkatan IKS Adanya peningkatan IKS • IKS meningkat = 50%
dilakukan jika cakupan kunjungan dibandingkan dengan tahun sebelumnya atau periode evaluasi • IKS tetap = 25%
keluarga >50% sebelumnya • IKS turun = 0

SKOR MAKSIMAL 160

 NILAI SELF
NILAI HASIL
ASSESM
VALIDASI
ENT

10

0
10
5
YANKES
0

10
5
0

10

10

0
SDK
10

10

YANKES
 5
YANKES
0

10

5
PPI
0

0 0

NILAI SELF
NILAI HASIL
NG ASSES
VALIDASI
MENT

10

10

0
10

10

10

10

0
10

10

10

10

10
5

10

10

10

10

0
10

10

10

10
5

10

10

10

10
5

10

10

10

10

10

10

0
 0 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NG
ASSESMENT VALIDA SI

Kesmas
P2P
 YANKES
MUTU

0 0

NILAI SELF
NILAI HASIL
NG ASSESMEN
VALIDAS I
T

YANKES
n cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 nilai

sil manajemen ≥ 8,5 atau aspek

jemen < 8,5 nilai 5
sil manajemen < 8,5 nilai 0
YANKES

tepat waktu, nilai 10

pi tidak tepat waktu, nilai 5
s, nilai 0

0 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NG
ASSESMENT VALIDASI

YANKES
MUTU

0 0
 NILAI SELF NILAI HASIL
NG
ASSESMENT VALIDASI

YANKES
MUTU

anjuti, nilai 10

KESMAS

YANKES
MUTU
 YANKES
MUTU

0 0

YANKES
MUTU

0 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NG
ASSESMENT VALIDASI

P2P

0 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NG
ASSESMENT VALIDASI
Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60, nilainya
0

Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60, nilainya
0

KESMAS

Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60, nilainya
1
Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60, nilainya
1

Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
P2P
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d.
<80% nilainya 5
KESMAS
- Tercapai < 60%
nilainya 0
Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d.
<80% nilainya 5
KESMAS
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80 nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80 %,
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0
Penjumlahan kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%,
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60, nilainya
0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

P2P

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0
Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0
Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80, nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%,
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%,
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80%, nilainya 5
- Tercapai < 60%,
YANKES
nilainya 0

Penjumlaha n kriteria a,
b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. <
80% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 3

0 0
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjad
(dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencan
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Mu
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVAS

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
nnya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun

get lebih tinggi dari rencana semula

an dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan

hen, Where, How, How Much, Evaluation)

N

INOVASI MANAJEMEN
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya

2 Perencanaan Puskesmas

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan Lingkungan

7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
NILAI AKHIR Hasil SA Hasil Validasi
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100% 0.00% 0.00%

Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100% 0.00% 0.00%

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT
1

5 DST

Tim TPCB

2
Nama tim TPCB /
nomor telepon seluler
3

1 6

9
 10

11

12

…………………………
…………………………
2 Tanggal Pembinaan
 TANGGAL PELAKSANAAN

Tandatangan

/ 1

/ 2

/ 3

/ 4

/ 5

/ 6

/ 7

/ 8

/ 9
 / 10

/ 11

/ 12

…………
…………
Tandatangan

9
10

11

12
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUS

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.
4.
5.

NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN
PEMBINAAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan
pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan
Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak
langsung
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

TAHUN :

6. 11.
7. 12.
8.
9.
10.

RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
5 6 7

Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

(Nama Jelas)
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
8